TEP

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<p>TEP</p><p>TROMBOEMBOLISMO PULMONAR</p><p>Mohema Duarte de Oliveira</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das emergências mais subdiagnosticadas e é a terceira causa de morte por evento cardiovascular! Fica atrás apenas do AVC e da Síndrome Coronariana Aguda.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>PATOGÊNESE</p><p>Mas os trombos surgem já nos Pulmões?</p><p>Não! Cerca de 90% dos casos de TEP surgem de TVP prévia. No entanto, é importante saber que a maior parte dos trombos que se desprendem, ganham a corrente sanguínea, vão para os pulmões e originam TEP estão nas veias ílio-femorais (metade dos trombos íleo-femorais evoluem para embolia pulmonar).</p><p>Mas, e os trombos na panturrilha? Esses, sozinhos, tem risco baixo, porém a maioria dos trombos ílio-femorais advém de trombose na veia poplítea.</p><p>ORIGEM DOS TROMBOS</p><p>▪ Veias proximais dos MMII (65-90%)</p><p>Ilíacas, femorais e poplíteas</p><p>▪ Veias distais dos MMII:</p><p>Tibiais Anterior e Posterior, Fibular...</p><p>Não costumam embolizar para pulmão</p><p>1/3 se estendem para Veias Proximais</p><p>▪ Outras fontes:</p><p>VCI, MMSS, Veia Renal</p><p>Em caso de suspeita de TEP, deve-se realizar o teste de triagem clínica para determinar a probabilidade desse diagnóstico, podendo ser aplicado o escore de Wells ou Genebra.</p><p>O escore de Wells (original e simplificado) avalia 7 parâmetros, podendo classificar em probabilidade baixa, intermediária ou alta no escore original ou TEP provável ou improvável no escore simplificado.</p><p>Já o escore de Genebra avalia 8 parâmetros.</p><p>Ao identificar algum sinal que abra a suspeita de embolia pulmonar devemos pesquisar os sinais e sintomas de TVP e vice-versa. Além disso, o quadro clínico do tromboembolismo pulmonar pode variar de leve a potencialmente fatal, dependendo da extensão da obstrução das artérias pulmonares.</p><p>Dor espontânea ou a palpação do membro inferior	Sinal de Homans</p><p>Edema assimétrico e depressível de membro inferior	Dilatação Venosa superficial (rubor local)</p><p>Empastamento	Calor local</p><p>Sinais e sintomas de TVP</p><p>Os principais sinais e sintomas de TVP são:</p><p>Sinais e sintomas de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)</p><p>Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecíficos, logo, o que nos ajuda na conduta diagnóstica são os escores de probabilidade pré teste!</p><p>Dispnéia	Taquicardia</p><p>Dor pleurítica	Taquipneia</p><p>Dor torácica subesternal	Sibilos</p><p>Tosse	Febre</p><p>Hemoptise	Edema unilateral de MMII</p><p>Entretanto, há um achado que SEMPRE deve levantar suspeita de TEP: DISPNEIA SÚBITA!</p><p>• 8% DAS MORTES SÚBITAS SÃO RELACIONADAS AO TEP</p><p>• 2-17% DAS SÍNCOPES SÃO RELACIONADAS AO TEP</p><p>DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA</p><p>PNEUMONIA</p><p>SÍNDROME CORONARIANA AGUDA</p><p>PERICARDITE</p><p>DPOC EXACERBADO</p><p>PNEUMOTÓRAX</p><p>VASCULITE</p><p>DOR MUSCULO-ESQUELÉTICA</p><p>Após a classificação de probabilidade clínica, devemos seguir o seguinte protocolo:</p><p>Para pacientes classificados como probabilidade baixa, intermediária ou TEP improvável devemos solicitar a dosagem de D-dímero.</p><p>Negativo: encerrar investigação de TEP.</p><p>Positivo: prosseguir investigação com realização de angio-TC de tórax.</p><p>Pacientes classificados como probabilidade alta ou TEP provável devem realizar angioTC imediatamente.</p><p>IMPORTANTE: O paciente apresenta um quadro de infecção pelo vírus SARS-CoV-2, que potencialmente induz o estado de imunotrombose que se encontra exacerbado devido ao processo inflamatório pró-trombótico na microvasculatura alveolar.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Para o tratamento dos pacientes com diagnóstico de TEP, deve-se aplicar o índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI).</p><p>Alto risco: pacientes com instabilidade hemodinâmica.</p><p>Prioriza-se a realização da terapia trombolítica sistêmica.</p><p>Estabilizar o paciente e iniciar a anticoagulação sistêmica.</p><p>Em casos de uso concomitante de trombólise e anticoagulação, é preferível o uso de heparina não fracionada.</p><p>Já nos casos de anticoagulação plena sem trombólise, é mais utilizado a heparina de baixo peso molecular, tendo em vista sua segurança, eficácia e comodidade.</p><p>A embolectomia pulmonar cirúrgica pode ser considerada nos pacientes em que a trombólise falhou ou é contraindicada.</p><p>Risco intermediário:</p><p>Realizar anticoagulação parenteral, preferivelmente com HBPM ou Fondaparinux, ou anticoagulação oral. A terapia trombolítica não é recomendada.</p><p>Baixo risco:</p><p>Considerar alta do paciente e anticoagulação oral, com anticoagulantes orais diretos (DOAC), como dabigatran, rivaroxabana e apixaban, edoxaban ou ainda antagonistas da vitamina K (VKA).</p><p>EXAMES</p><p>O D-dímero é um produto da degradação da fibrina, portanto, está aumentado nos insultos em que o sistema de coagulação está trabalhando a todo vapor. Então, ele não é um exame específico de TEP e é insuficiente para fechar o diagnóstico.</p><p>A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos em que os escores pré-teste resultaram em baixa probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor preditivo negativo (99,5%). Porém, temos que ter em mente:</p><p>Não exclui TEP quando a probabilidade é alta;</p><p>Está aumentado em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio)</p><p>D-dímero</p><p>A Angio-TC de Tórax não é o padrão ouro e apesar de não está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de Tórax é exame de escolha em pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos escores prognósticos.</p><p>Utilizados como avaliação prognóstica e estratificação de risco. Alguns autores sustentam que níveis elevados em pacientes estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, indicam pior prognóstico. Portanto, esses pacientes podem se beneficiar de trombólise.</p><p>Angio-TC de Tórax</p><p>BNP, NT-proBNP e Troponina</p><p>O ECG tem pouca contribuição no TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico diferencial de SCA.</p><p>O único sinal específico de TEP é bastante incomum (menos de 10% dos casos): a presença do “S1Q3T3”: onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3:</p><p>Eletrocardiograma</p><p>No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos casos.</p><p>Ele é muito útil para avaliar os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar.</p><p>Radiografia de Tórax</p><p>Doppler Venoso de Membros Inferiores</p><p>A visualização de TVP no Doppler Venoso de Membros Inferiores em pacientes com clínica sugestiva de TEP nos permitem iniciar a terapêutica adequada.</p><p>Rastrear origem de TEP confirmado</p><p>Hemograma, PCR, função renal, coagulograma</p><p>Gasometria arterial: - PaO2 baixa - Alcalose respiratória ou Hipocapnia</p><p>Indicação de trombólise</p><p>O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou seja, se o paciente estiver sinais de instabilidade hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O PACIENTE E REALIZAR UMA TERAPIA DE IMEDIATO.</p><p>Nesses casos, o ideal é TROMBÓLISE com rTpa ou Tenecplase. Não sendo possível, realizar anticoagulação com Heparina de baixo peso molecular!</p><p>▪ ALTEPLASE 100mg: - INFUNDIR EM 2 HORAS - DOSES DE BOLUS SÃO ACEITAS EM CASO DE PCR</p><p>▪ STREPTOQUINASE: - INFUNDIR 250.000UI EM 30 MINUTOS E 100.000UI/H POR 24 HORAS - RISCOS: ANAFILAXIA E/OU HIPOTENSÃO</p><p>Contra indicações</p><p>Prevenção TEP</p><p>ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA</p><p>HBPM - ENOXAPARINA 40MG/DIA</p><p>HNF 5000UI 2-3X/DIA</p><p>COMPRESSOR PNEUMÁTICO</p><p>MEIAS DE COMPRESSÃO GRADUAL</p><p>DEAMBULAÇÃO PRECOCE PASSIVA DOS MEMBROS</p><p>FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR</p><p>Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016.</p><p>Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:McGraw-Hill, 2015.</p><p>Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.</p><p>image7.png</p><p>image6.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image1.jpg</p><p>image2.png</p><p>image9.jpg</p><p>image5.png</p><p>image8.png</p><p>image10.png</p><p>image14.png</p><p>image12.png</p><p>image11.png</p><p>image15.png</p><p>image13.png</p>