5- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

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Tromboembolismo Pulmonar
● Introdução:
○ Tríade de Virchow - Formação de TROMBO: estase, lesão endotelial e
hipercoagulabilidade.
○ Terceira causa de morte cardiovascular (ICO e AVC)
○ TEP - 18% das autópsias (70% causam ou contribuem com o óbito)
○ Uma das principais causas de morte súbita
● Tromboembolia venosa (TVP):
○ Causas provocada:
■ fator transitório (cirurgia, anticoncepcional)
■ fator permanente (TEV prévio, trombofilia hereditária)
○ Causas não provocadas: câncer oculto e trombofilia desconhecida.
● Fatores de risco para trombos:
○ aumenta 10 vezes o risco: fratura de membro inferior, artroplastia de joelho
ou quadril, trauma maior, IAM (3M), TEV prévio
○ aumenta de 2 - 9 vezes o risco: câncer/quimioterapia, contraceptivo,
trombofilia, gestação/puerpério, COVID-19, imobilização > 3 dias.
○ aumenta 2 vez o risco: DM / HAS, obesidade, idade avançada e posição
sentada prolongada.
● Patogênese:
○ Trombo → Embolia → Pulmonar
○ Sítio mais comum: veias iliofemorais.
● IMPORTANTE:
○ Fisiopatologia:
■ gravidade do TEP: resposta do ventrículo direito (VD) ao TEP e ao
aumento agudo da resistência vascular pulmonar (RVP)
■ Com aumento da RVP, o ventrículo direito não recebe irrigação
necessária, levando a morte devido a sua falência.
● Quadro clínico:
○ dispneia início súbito = dispneia é o sintoma mais frequente de TEP, presente
em 84% dos casos.
○ dor torácica: 74%
○ tosse: 53% dos casos
○ hemoptise: 30% dos casos
● Exame físico:
○ Taquipneia (FR > 20 IRPM) é o sinal clínico mais frequente de embolia
pulmonar - 92% dos casos
○ A estertoração pulmonar está presente em 58% dos casos.
○ Hiperfonese de 2ª bulha pode ser auscultada em 53% dos casos.
○ Sinais de TVP MMII - 20%
○ Febre - 10%
● Exames complementares:
○ Arteriografia pulmonar - PADRÃO OURO: Difícil acesso
○ Angio-TC de tórax: é o exame de eleição para o diagnóstico de TEP, sendo
mais acessível.
Quando o trombo pega o lado E, normalmente ocorre derrame pleural
bilateral.
● Outros exames complementares:
○ Raio x de tórax: sinais clássicos, como a corcova de hampton e o sinal de
westermark, são observados em menos de 15% dos casos.
Geralmente normais, estarão alterados em casos mais graves.
Sinal de Palla: sinais de hipertensão pulmonar.
Sinal de Westmark: sinal que aparece quando o trombo obstrui a circulação
para aquela localidade, que consequentemente irá ser preenchido por mais
AR.
○ ECG: alterado em 70% dos casos
○ USG venosa MMII
○ Gasometria arterial: normal na maioria dos casos, alteração mais comum é
hipocapnia.
○ Cintilografia Pulmonar:
○ Ecocardiograma:
■ dilatação de VD e AD
■ hipocinesia de VD
■ PSAP aumentada
■ retificação ou desvio do septo para E
Observamos que as câmaras direitas estão mais aumentadas quando
comparadas as esquerdas.
○ D-Dímero: D-Dímero alto NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE TEP.
■ O que é?
● produto de degradação da fibrina
● alto valor preditivo negativo = excluir TEP
■ D-Dímero aumentado:
● idade > 50 anos, o valor normal é igual a idade x10 e dai
teremos o valor de referência
● sangramento
● câncer
● inflamação
● trauma
● cirurgia
● gestação
● Pegadinha:
○ Qual alteração mais comum encontrada no ECG do paciente com TEP?
■ Principal alteração é taquicardia sinusal.
■ Outras: S1Q3T3
D1: onda negativa em D1
D2: onda T invertida
D3: onda Q e T invertida em D3
Essa alteração S1Q3T3 aparece em sobrecargas direitas, ou seja,
não é somente vista em TEP.
● UPDATE:
○ Probabilidade TEP:
Ou seja, se na pontuação tem TEP improvável com D-dímero negativo exclui
TEP. Em casos de TEP provável não precisa de D-dímero.
● IMPORTANTE:
○ Suspeita de TEP agudo - estável:
○ Suspeita TEP agudo - instável:
○ USG com doppler MMII: recomenda-se aceitar o diagnóstico de TEP se uma
USG mostrar TVP proximal em um paciente com suspeita clínica de TEP.
● Estratificação de risco após o diagnóstico:
○ Local de tratamento: domiciliar ou hospitalar
○ Agressividade do tratamento: anticoagulação ou trombólise
○ Avaliar gravidade: Ou seja, elementos que fazem a TEP ser mais grave.
PESIS = 0 (mortalidade de 1% em 30 dias)
PESIS > ou = 1 (mortalidade de 10,3% em 30 dias)
● CAI NA PROVA:
AC: anticoagulação com xarelto (rivaroxibana)
● Objetivos do tratamento:
○ Melhorar sintomas
○ evitar recorrências
○ reduzir mortalidade
○ reduzir intercorrências como TEP crônico
● Medidas terapêuticas:
○ Medidas gerais:
■ suporte ventilatório e hemodinâmico
○ Tratamento farmacológico:
■ heparinas
■ cumarínicos / antagonistas vitamina K
■ novos anticoagulantes
■ trombolíticos
○ Tratamento não farmacológico:
■ filtro de veia cava
■ embolectomia
● TEP agudo: Tempo de Anticoagulação:
● Regimes de anticoagulação TEP agudo:
Rivaroxabana = xarelto
● Filtro de veia cava: filtro que coloca na veia cava e não vai deixar o trombo ir para o
pulmão. Geralmente, usamos em TEP com histórico prévio e que tem grande
chance de ocorrer novamente.
○ Indicações:
■ TEP com contraindicação a ACO
■ TEP recorrente apesar de ACO
● TEP Crônico:
○ hipertensão pulmonar observado após um período mínimo de 3 meses de
ACO, desde que excluídas outras causas de hipertensão pulmonar.
○ 1 a 3% dos TEPs evoluem para TEP crônico
○ ECO melhor exame de rastreamento = PSAP > 35 mmHg
○ cintilografia pulmonar é melhor que angio-TC tórax para confirmar TEP
crônico
● CAI NA PROVA:
○ Situações especiais:
■ Gestação:
● D-Dímero aumenta
● angio-TC pode ser feita (dose de radiação é segura)
● cintilografia pulmonar é uma opção com menor radiação
● tratamento: HBPM = enoxaparina
● Probabilidade TEP: