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Tromboembolismo Pulmonar (TEP): o que é, sintomas e mais
Redação Sanar 01/02/2023
Índice 
1. Quais os fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)?
1.1. Fatores de Risco Hereditários
1.2. Fatores de risco adquiridos
2. Quadro clínico do Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
2.1. Sinais e sintomas de TVP
2.2. Sinais e sintomas de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
3. Conduta diagnóstica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
3.1. Escore de Wells
3.2. Escore de Genebra modificado
4. Exames complementares no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
4.1. D-dímero
4.2. Angio-TC de Tórax
4.3. BNP, NT-proBNP e Troponina
4.4. Gasometria Arterial
4.5. Eletrocardiograma
4.6. Radiografia de Tórax
4.7. Ultrassonagrafia à beira do leito
4.8. Outros exames de imagem
5. Conduta terapêutica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
5.1. O paciente está instável?
5.2. Paciente estável: existe contraindicação para anticoagulação?
5.3. E se o paciente tiver contraindicação absoluta à anticoagulação?
5.4. Como prescrever os anticoagulantes/trombolíticos?
5.5. Existe possibilidade de tratamento ambulatorial?
6. Seguimento ambulatorial e alta hospitalar
7. Confira o vídeo
 
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8. Referência bibliográfica
9. Sugestão de leitura complementar
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das emergências mais subdiagnosticadas e é a terceira
causa de morte por evento cardiovascular! Fica atrás apenas do AVC e da Síndrome Coronariana
Aguda.
Assim como a Trombose Venosa Profunda (TVP), o TEP é uma doença venosa profunda ou
tromboembolismo venoso. Portanto, um dos grandes desa�os em casos de embolia pulmonar é
reconhecer os fatores de risco e sinais e sintomas que indicam TEP. Então, aqui vale uma frase dica
importantíssima nessa doença.
Então, vamos lá?! Venha aprender quando pensar, como diagnosticar e como tratar
Tromboembolismo Pulmonar!
Quais os fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)?
Existem situações que estão mais relacionadas ao surgimento de tromboembolismo pulmonar.
Esses fatores de risco podem ser Hereditários ou Adquiridos e em deve ser ligado o alerta em TODO
paciente que tenha tenha algum desses fatores. Além disso, devemos ter em mente que os fatores
servem tanto para TEP como para TVP!
Os fatores de risco estão intimamentes linkados com a �siopatologia da doença: formação de
trombos. As situações que propiciam a formação desses trombos já foram descritas há anos e
compõem a Tríade de Virchow:
Estase
Hipercoagulabilidade
Lesão Endotelial
Ou seja, para pensar nos fatores de risco é só pensar em doenças, acometimentos e condições que
gerem algum de um dos três pontos da Tríade de Virchow!
Mas os trombos surgem já nos Pulmões? Não! Cerca de 90% dos casos de TEP surgem de TVP
prévia. No entanto, é importante saber que a maior parte dos trombos que se desprendem, ganham a
corrente sanguíneo, vão para os pulmões e originam TEP estão nas veias ílio-femorais (metade dos
trombos íleo-femorais evoluem para embolia pulmonar). Mas, e os trombos na panturrilha? Esses,
sozinhos, tem risco baixo, porém a maioria dos trombos ílio-femorais advém de trombos na veia
poplítea.
Fatores de Risco Hereditários
Os principais fatores de risco hereditários são:
Mutação do fator V de Leiden
Mutação do gene de protrombina
De�ciência da proteína C ou S
De�ciência de antitrombina
Des�brinogemia
De�ciência de Plasminogênio
https://www.sanarmed.com/como-manejar-o-avc-isquemico-yellowbook
Fatores de risco adquiridos
Os principais fatores de risco adquiridos, são:
Uso de CVC Tabagismo Idade > 75 anos
Trauma Doença in�amatória intestinal Acidente Vascular Cerebral
Gestação e puerpério Insu�ciência Cardíaca Imobilização
Obesidade Hermoglobinúria paraxística noturna Doenças mieloproliferativas
TVP prévio Síndrome Nefrótica SAAF
Malignidade Infecção atual Uso de ACO ou terapia hormonal
Quadro clínico do Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Ao identi�car algum sinal que abra a suspeita de embolia pulmonar devemos pesquisar os sinais e
sintomas de TVP e vice-versa. Além disso, o quadro clínico do tromboembolismo pulmonar pode
variar de leve a potencialmente fatal, dependendo da extensão da obstrução das artérias pulmonares.
Sinais e sintomas de TVP
Os principais sinais e sintomas de TVP são:
Dor espontânea ou a palpação do membro inferior Sinal de Homans
Edema assimétrico e depressível de membro inferior Dilatação Venosa super�cial (rubor local)
Empastamento Calor local
Sinais e sintomas de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecí�cos, logo, o que nos ajuda na conduta diagnóstica
são os escores de probabilidade pré teste!
Entretanto, há um achado que SEMPRE deve levantar suspeita de TEP: DISPNEIA SÚBITA!
Dispneia Taquicardia
Dor pleurítica Taquipneia
Dor torácica subesternal Sibilos
Tosseg Febre
Hemoptise Edema unilateral de MMII
Conduta diagnóstica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Antes de tudo, devemos reunir duas coisas: sinais e sintomas e fatores de risco. Além disso,
devemos calcular a probabilidade pré teste utilizando dois escores: Geneva modi�cado ou Wells.
Escore de Wells
Escore de Wells. Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri,
SP: Manole, 2016.
Escore de Genebra modificado
Escore de Geneva para TEP
Fonte: yellowbook
Ao calcular a probabilidade vocês irão dividir o paciente em baixo, moderado ou alto risco. Essa
classi�cação guia nossa conduta diagnóstica: veja o �uxograma abaixo!
Exames complementares no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Mas qual a diferença em usar o D-dímero ou realizar uma Angio-TC? Porque no baixo risco preferimos
o D-dímero antes? Con�ra abaixo!
D-dímero
O D-dímero é um produto da degradação da �brina, portanto, está aumentado nos insultos em que o
sistema de coagulação está trabalhando a todo vapor. Então, ele não é um exame especí�co de TEP
e é insu�ciente para fechar o diagnóstico.
A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos em que os escores pré-teste resultaram em
baixa probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor preditivo negativo (99,5%). Porém, temos
que ter em mente:
Não exclui TEP quando a probabilidade é alta;
Está aumentado em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio).
Angio-TC de Tórax
A Angio-TC de Tórax não é o padrão ouro, porém é o exame mais acurado para ser utlizado na
prática!
Apesar de não está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de Tórax é exame de escolha em
pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos escores prognósticos.
https://www.instagram.com/p/B1gXc2QB4uL/
BNP, NT-proBNP e Troponina
Utilizados como avaliação prognóstica e estrati�cação de risco. Alguns autores sustentam que níveis
elevados em pacientes estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, indicam pior prognóstico.
Portanto, esses pacientes podem se bene�ciar de trombólise.
Gasometria Arterial
Gasometria arterial demonstrando hipoxemia no contexto de um Raio-X de Tórax limpo aumentam a
suspeita de TEP. No entanto, esse exame pode vim normal em até 18% dos casos. Dentre as
alterações:
Hipoxemia (74%);
Hipocapnia e alcalose respiratória (41%);
Gradiente A-a aumentado (62%).
Eletrocardiograma
O ECG tem pouca contribuição no TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico diferencial de SCA.
Geralmente, demonstram alterações inespecí�cas como: taquicardia sinusal (principal), desvio do
eixo elétrico, BRD, inversão da onda T em V1 a V4, DIII e aVF.
Além disso, pode está normal em cerca de 13 a 30%. Outro fator é que, se alterado, pode se
normalizar rapidamente, desaparecimento as alterações dentro de minutos a horas.
O único sinal especí�co de TEP é bastante incomum (menos de 10% dos casos): a presençado
“S1Q3T3”: onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3:
Fonte:
https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-o-que-voce-precisa-saber-sobre-os-
exames-complementares-yellowbook
Radiografia de Tórax
No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos casos. Mas
isso não quer dizer que esse exame não deve ser feito. Ele é muito útil para avaliar os possíveis
diagnósticos diferenciais de TEP, como pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar.
Achados inespecí�cos são podem ser vistos em alguns casos: atelectasias laminares, aumento da
área cardíaca (direita), derrame pleural unilateral e de pequeno volume e elevação da hemicúpula
diafragmática.
Existem achados mais especí�cos, porém raros, que sugerem TEP, são eles:
https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-o-que-voce-precisa-saber-sobre-os-exames-complementares-yellowbook
Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pulmonares
referentes à área de infarto pulmonar (�gura 2);
Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama vascular;
Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar.
Ultrassonagrafia à beira do leito
A ultrassonagra�a à beira leito é um exame muito útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP,
principalmente em pacientes instáveis em que o diagnóstico permanece obscuro.
Portanto: a visualização de TVP no Doppler Venoso de Membros Inferiores em pacientes com clínica
sugestiva de TEP nos permitem iniciar a terapêutica adequada.
Da mesma forma, o Ecocardiograma Transtorácico (ECO-TT) nos permite um diagnóstico presuntivo
e iniciar terapia. Os achados principais são: dilatação de ventrículo direito, hipertensão pulmonar,
insu�ciência tricúspide e visualização de trombo em VD ou AD. Um sinal bem sugestivo é o Sinal de
McConnel: hipocinesia segmentar da base livre de VD. No entanto, o ideal seria a visualização de
trombo no trombo pulmonar ou na parte proximal das artérias pulmonares, porém esse achado é
difícil de ser visto em ECO-TT, sendo mais fácil de ser observado no Ecocardiograma Transesofágico.
Outros exames de imagem
Outros exames de imagem incluem os seguintes:
Cintilogra�a com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente
Arteriogra�a pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado por ser invasivo
Conduta terapêutica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Já sabemos quando suspeitar e como diagnosticar TEP, mas e agora? Qual a conduta terapêutica
nessa doença? Para isso, vamos dividir em algumas perguntas:
O paciente está instável?
O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou seja, se o paciente estiver sinais de
instabilidade hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O PACIENTE E REALIZAR UMA
TERAPIA DE IMEDIATO.
Nesses casos, o ideal é TROMBÓLISE com rTpa ou Tenecplase. Não sendo possível, realizar
anticoagulação com Heparina de baixo peso molecular!
Paciente estável: existe contraindicação para anticoagulação?
Se a resposta for SIM, devemos inciar a anticoagulação! Mas quais as contraindicações para a
anticoagulação?
Contraindicações Absolutas
Hemorragia intracraniana prévia
Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (ex.: MAV)
Neoplasia intracraniana primária conhecida
AVC isquêmico nos últimos 3 meses
Suspeita de dissecção de aorta
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)
Hipotensão severa não controlada após tratamento inicial
TCE ou traumatismo facial nos últimos 3 meses
Contraindicações Relativas
AVC isquêmico nos últimos 3-6 meses
Terapia anticoagulante no momento com RNI > 1,7
Gravidez
Idade > 75 anos
Pericardite
Cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses
Sítio vascular não compressível
Úlcera péptica ativa
Doença hepática avançada
E se o paciente tiver contraindicação absoluta à anticoagulação?
Deve-se pedir interconsulta com a cirurgia vasculara para avaliar possibilidade de uso �ltros de veia
cava inferior!
Eles são alternativas para prevenir novos trombos em duas situações:
Contraindicação à anticoagulação
Falha da anticoagulação
Como prescrever os anticoagulantes/trombolíticos?
Fizemos um post completo com todos os medicamentos e como prescrever eles: clica no link abaixo!
[PRESCRIÇÃO DE ANTICOAGULANTES/TROMBOLÍTICOS]
Existe possibilidade de tratamento ambulatorial?
Sim! Atualmente existe o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) que nos permite tratar
ambulatorialmente os pacientes estáveis com bom prognóstico, o que seria um somatório do PESI <=
85.
Entretanto, (e bote entretanto nisso) temos que avaliar nosso julgamento clínico: o paciente tem
acesso aos medicamentos? Ele é um paciente com boa aderência? Tem outras comorbidade? Tudo
deve ser avaliado.
IDADE Some o valor da idade
Sexo masculino 10
História de câncer 30
História de insu�cência cardíaca 10
História de doença pulmonar crônica 10
https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-tep-como-prescrever-os-anticoagulantes-e-tromboliticos-yellowbook
FC >= 110bpm 20
PAS < 100mmHg 30
FR >= 30irpm 20
Tax < 36ºC 20
Alteração neurológica 60
SatO2 < 90% 20
Seguimento ambulatorial e alta hospitalar
Após o uso do anticoagulante injetável como enoxaparina, devemos transicionar para outro
anticoagulante oral: warfarina ou os novos anticoagulantes.
A alta do paciente deve ser feita idealmente após 2 RNI consecutivos na faixa terapêutica. Após a
alta, solicitar RNI a cada 7 dias (por 2-3 semanas) e depois a cada 15 dias (2 vezes) e posteriormente
mensalmente. Porém, tudo isso depende do anticoagulante oral utilizado. E por quanto tempo?
Depende dos fatores de risco, se o paciente é de sexo feminino, se está associado à neoplasia… A
anticoagulação varia de 3 a 6 meses de duração.
Confira o vídeo
Entenda o TROMBOEMBOLISMO PULMONAR! - SanarFlixEntenda o TROMBOEMBOLISMO PULMONAR! - SanarFlix
Referência bibliográfica
Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016.
Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:McGraw-Hill, 2015.
Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto,
lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.
Sugestão de leitura complementar
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