Apuntes de Anatomía Abdomen 2

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puntes 4ta. Edición Libra NUMERO 14 Anatomía bdomen 2, REGION SUPRAMESOCOLICA * y vías biliares: Vena porta; anastomo- sis portocava; segmen- tación hepática Trián- - gulos de Budde y Calot. * Estómago: Relaciones; irrigación, inervación. * Bazo * Duodeno-páncreas: Relaciones; inervación; irrigación. * Irrigación arterial de la región suprameso- cólica. En venta en Librería Martínez Junín 9411 APUNTES LIBRA N°1 GENERALIDADES: Terminología anatómica. Planimetría: cortes sagitales, parasagitales, frontales, transversales. Generalidades del hueso y del músculo. Articulaciones: y movimientos. N°2 CABEZA OSEA: Cráneo. Elementos que entran y salen del cráneo. Cara: huesos que la forman. Regiones comunes de cráneo y cara: órbita ósea; fosas nasales; fosa pterigomaxilar; fosa cigomática. N°3 MIEMBRO SUPERIOR 1: Cintura escapular y hombro: plano óseo; articulaciones; músculos. Plexo bra- quial: formación; relaciones. Irrigación: arterias del miembro superior. Axila y canal deltopectoral. N°4 MIEMBRO SUPERIOR 2: Brazo. Codo. Antebrazo. Artic. de la muñeca. Mano. Inervación. Irrigación. MIEMBRO INFERIOR 1: Cintura pelviana. Región glútea y muslo. Inervación. Irrigación. Linfáticos. MIEMBRO INFERIOR 2: Rodilla. Pierna. Articulación del tobillo. Pie. Raquis. N°7 CARA: Músculos de la masticación y de la mímica. Nervios trigémino y facial. Esplacnología cefálica. N°8 CUELLO 1: Músculos del cuello. Aponeurosis. Vascularización. Inervación. N°9 CUELLO 2: Glándulas salivales. Faringe. Esófago cervical. Laringe. Glándulas tiroides y paratiroides. N°10 TORAX 1: Paredes de tórax. Mama. Pulmón. Segmentación broncopulmonar. Pleura. N°11 TORAX 2: Corazón. Configuración ext. e int.; relaciones. Vascularización. Linfáticos. Inervación. Pericardio. N°12 - TORAX 3: Mediastino. División y topografía. Arteria aorta. Vena cava. Arterias y venas pulmonares. Linfá- ticos. Conducto torácico. Nervios vago y frénico. Cadena simpática dorsal. Timo. N°13 ABDOMEN 1: Paredes de abdomen. Conducto inguinal. Peritoneo. Irrigación. N°14 ABDOMEN 2: Región supramesocólica. Hígado y vías biliares. Vena porta. Segmentación hepática. Estó- mago. Bazo. Duodeno. Páncreas. Irrigación arterial de la región supramesocólica. N°15 ABDOMEN 3: Región inframesocólica. Retroperitoneo. Intestino delgado. Intestino grueso. Arteria aorta. Vena cava inferior. Plexo solar. Riñón. Glándula suprarrenal. Uréter. Irrigación. Inervación. N°16 PELVIS 1: Organización de su contenido. Vascularización. Vejiga y uretra. Recto. N°17 PELVIS 2: Aparatos genitales masculino y femenino. Periné. N°18 NEURO 1: Organización general del S.N.C. Médula espinal. Tronco encefálico. Cuarto ventrículo. Cerebelo. N°19 NEURO 2: Configuración externa e interna del cerebro. Vascularización del S.N.C. Cortes de cerebro. N°20 NEURO 3: Sistematización del encéfalo. Conexiones del tálamo. Sistema extrapiramidal. Circuitos neo y paleoestriado. Circuitos arqui, paleo y neocerebelosos. N°21 NEURO 4: Vías de conducción. Clasificación. Vías sensitivas conscientes, sensoriales, vestibular y trigemi- nal, sensitivas inconscientes, y vías motoras. N°22 NEURO 5: Pares craneales. Sistema Nervioso Autónomo. Organos de los sentidos.Apuntes Libra 2 Abdomen 2 ÍNDICE 1. HÍGADO Y VÍAS BILIARES Pág. 5 1.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pág. 5 1.2. MORFOLOGÍA EXTERNA Pág. 5 1.3. PERITONEO HEPÁTICO Pág. 9 1.4. RELACIONES DEL HÍGADO Pág. 12 1.5. VASCULARIZACIÓN Pág. 14 1.6. SEGMENTACION HEPÁTICA Pág. 21 1.7. LINFÁTICOS DEL HÍGADO Pág. 22 1.8. INERVACIÓN Pág. 22 1.9. VÍAS BILIARES Pág. 23 2. ESTÓMAGO Pág. 27 2.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pág. 27 2.2. CONFIGURACIÓN EXTERNA Pág. 28 2.3. PERITONEO GÁSTRICO Pág. 29 2.4. RELACIONES DEL ESTÓMAGO Pág. 29 2.5. VASCULARIZACIÓN DEL ESTÓMAGO Pág. 32 2.6. INERVACIÓN DEL ESTÓMAGO Pág. 36 3. DUODENO Pág. 36 3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pág. 37 3.2. CONFIGURACIÓN EXTERNA Pág. 37 3.3. VASCULARIZACIÓN Pág. 40 3.4. INERVACIÓN Pág. 42 4. PÁNCREAS Pág. 42 4.1. CONFIGURACIÓN EXTERNA Pág. 43 4.2. PERITONEO PANCREÁTICO Pág. 45 4.3. VASCULARIZACIÓN Pág. 46 4.4. INERVACIÓN Pág. 48 5. BAZO Pág. 48 5.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pág. 48 5.2. CONFIGURACIÓN EXTERNA Pág. 48 5.3. PERITONEO ESPLÉNICO Pág. 49 5.4. RELACIONES DEL BAZO Pág. 49 5.5. VASCULARIZACIÓN Pág. 50 5.6. INERVACIÓN Pág. 51Apuntes Libra 3 N°14: Abdomen 2 En "ABDOMEN 1" vimos que la cavidad abdominal se divide en 2 regiones por medio de un plano que pasa por el mesocolon transverso. Así queda una REGIÓN SUPRAMESOCOLÓNICA y una REGIÓN En este apunte vamos a estudiar a los órganos que se ubican en la región supramesocolónica y en "ABDOMEN III" vamos a estudiar a los de la región inframesocolónica. Los órganos supramesocolónicos son: 1. HÍGADO Y VÍAS BILIARES 2. ESTÓMAGO 3. DUODENO (parcialmente) 4. PÁNCREAS (parcialmente) 5. BAZO El duodeno y el páncreas no se ubican totalmente dentro de una u otra región: una parte de ellos es supra y otra es inframesocolónica. Esto se debe a que el mesocolon transverso se inserta en la cara anterior del duodenopáncreas. Igualmente los vamos a estudiar junto con los órganos supramesocolónicos. VÍSCERAS SUP ESTOMAGO V COSTILLA DER HIGADO COSTILLA BAZO COLON TRANSVERSO DUODENO PANCREAS INFApuntes Libra 4 N°14: Abdomen 2 Muchos de los órganos que se encuentran por arriba del mesocolon transverso son toracoabdominales, 0 sea que están dentro de la cavidad abdominal pero están cubiertos, total 0 parcialmente, por la caja torácica. Este es el caso del hígado, por ejemplo. Para describir cómo están ubicados los órganos vamos a tomar en cuenta la división topográfica del abdomen. En la superficie del abdomen se trazan 2 líneas verticales que pasan por las líneas medioclaviculares y 2 líneas transversales que pasan, la superior, por el reborde costal y, la inferior, por las crestas ilíacas. De esta manera el abdomen queda dividido en 9 compartimientos, que son los que vemos en el esquema. DIVISIÓN CLÁSICA DE LA PARED ABDOMINAL SUP 1. HIPOCONDRIO DERECHO 2. EPIGASTRIO 3. HIPOCONDRIO IZQUIERDO 1 2 3 IZQ 4. FLANCO DERECHO DER 5. REGION UMBILICAL 6. FLANCO IZQUIERDO 4 6 7. FOSA ILIACA DERECHA 8. HIPOGASTRIO 7 8 9 9. FOSA ILIACA IZQUIERDA INFApuntes Libra 5 N°14: Abdomen 2 1. HÍGADO Y VÍAS BILIARES HÍGADO: 1.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: El hígado es un órgano toracoabdominal ya que está dentro de la cavidad abdominal y protegido por la parrilla costal. Ocupa el hipocondrio derecho, el epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo. Está ubicado en la fosa hepática de la región supramesocolónica. Ocupa los compartimientos subfrénicos derecho (o hepático) e izquierdo (o gastroesplénico) y medio celíaco. El hígado está en relación: por delante, con 7 8 últimas costillas derechas por detrás, con 3 últimas vértebras dorsales por arriba, con el diafragma por abajo, con estómago e intestino. Pesa 1500 grs., es de color rojo vinoso y mide aproximadamente: 27 cm. de longitud (diámetro transversal) 7 cm. de espesor (diámetro vertical) 17 cm. de ancho (diámetro anteroposterior). Redordar: 27 * 7 1.2. MORFOLOGÍA EXTERNA: está formado por una porción derecha muy desarrollada que ocupa la concavidad diafragmática derecha y por una extremidad izquierda que se aplana y adelgaza debajo del hemidiafragma izquierdo. Tiene 3 caras y 3 bordes. 1.2.1. CARA es convexa y se amolda al diafragma. Entre esta cara y el diafragma queda el espacio subfrénico 0 fosa suprahepática. En esta cara se inserta el ligamento falciforme (mal llamado suspensorio) que la divide en 2 superficies: una derecha y otra izquierda.Apuntes Libra 6 N°14: Abdomen 2 VISTA ANTERIOR DEL HÍGADO SUP BORDE ANT. DEL LIGAMENTO DIAFRAGMA LIG. CORONARIO TRIANGULAR LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO IZQUIERDO DER LIGAMENTO FALCIFORME VESICULA BILIAR LIGAMENTO REDONDO INF 1.2.2. CARA POSTEROINFERIOR presenta 3 surcos en forma de "H" que delimitan 4 lóbulos. Los surcos son: Surco longitudinal derecho: que contiene a: - la vesícula biliar por delante - la vena cava inferior (V.C.I.) por detrás Es el surco principal y divide al hígado en 2 lóbulos: derecho e izquierdo. Surco longitudinal izquierdo: en el que están: el ligamento redondo (con la vena umbilical obliterada) por delante - el conducto venoso de Arancio (que une la rama izquierda de la vena porta con la V.C.I.) por detrás. Surco transverso: une los 2 surcos longitudinales y contiene al hilio hepático.Apuntes Libra 19 N°14: Abdomen 2 VISTA INFERIOR DEL HÍGADO VESICULA ANT IMPRESION DEL LOBULO CUADRADO BILIAR DUODENO LIGAMENTO REDONDO IMP. COLONICA IMPRESION GASTRICA DER IZQ VENA PORTA IMP. RENAL IMPRESION IMPRESION SUPRARRENAL ESOFAGICA VENA LOBULO DE CAVA INF, SPIEGEL CONDUCTO VENOSO DE ARANCIO POST Los 4 lóbulos que quedan delimitados son: 2 lóbulos principales: 1. LÓBULO DERECHO: es el más extenso y está a la derecha del surco longitudinal derecho. En él se ven las impresiones del ángulo derecho del colon y del riñón derecho. 2. LÓBULO IZQUIERDO: está a la izquierda del surco longitudinal izquierdo. Se adelgaza hacia la izquierda y tiene la impresión del estómago. 2 lóbulos menores, que en realidad pertenecen al lóbulo izquierdo porque están a la izquierda del surco longitudinal izquierdo y que son: 3. LÓBULO CUADRADO: que está entre los 2 surcos longitudinales y por delante del surco transverso (es prehiliar).Apuntes Libra 8 N°14: Abdomen 2 4. LÓBULO CAUDADO 0 DE SPIEGEL: que está entre los 2 surcos longitudinales pero por detrás del surco transverso (es retrohiliar). Es el límite superior del vestíbulo de la transcavidad de los epiplones. Tiene 2 porciones: el tubérculo papilar processus papillaris, a la izquierda el tubérculo caudado processus caudatus, que está a la derecha, y que forma el techo del hiato de Winslow. Este tubérculo separa a la fosita cística del surco de la V.C.I. y así conecta al lóbulo derecho con el lóbulo de Spiegel. 1.2.3. CARA POSTERIOR: Por esta cara salen las venas suprahepáticas, que desembocan en la V.C.I.. La vena cava inferior pasa por detrás del hígado y le forma un canal. A la izquierda de la V.C.I. esta cara está formada por el lóbulo caudado, el conducto de Arancio y el lóbulo izquierdo. A la derecha de la V.C.I. está formada por el lóbulo derecho. El peritoneo visceral no recubre totalmente esta cara. Este peritoneo cubre las caras anterosuperior y posteroinferior y, al llegar a la cara posterior, se reflejan las 2 hojas sin contactarse una con otra. Estas hojas se reflejan, una, sobre el diafragma y, otra, sobre la pared abdominal posterior y forman así las 2 hojas del ligamento coronario y dejan una zona del hígado sin "peritonizar". Esta zona extraperitoneal es más extensa a la derecha y está en relación directamente con la celda renal derecha. VISTA SUPERIOR DEL HÍGADO POST LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO VENA CAVA INFERIOR LIGAMENTO IZQUIERDO DER LIGAMENTO CORONARIO LIGAMENTO FALCIFORME ANTApuntes Libra 9 N°14: Abdomen 2 1.2.4. BORDE ANTERIOR: separa la cara anterosuperior de la posteroinferior. Está interrumpido por la escotadura cística (donde se aloja el fondo de la vesícula biliar) y por la escotadura umbilical (donde se aloja el ligamento redondo). 1.2.5. BORDE separa la cara posteroinferior de la posterior. Del lado derecho del conducto de Arancio es más romo que del lado izquierdo. 1.2.6. BORDE POSTEROSUPERIOR: separa la cara posterior de la anterosuperior. El hígado está cubierto por una cápsula propia y por el peritoneo visceral. La cápsula propia del hígado es la cápsula de Glisson que rodea completamente al hígado. Por su cara externa se adhiere al peritoneo y, por su cara interna, envía tabiques al interior del hígado. A nivel del hilio hepático le forma una vaina a los vasos y a los conductos biliares. Vamos a estudiar ahora el peritoneo hepático. 1.3. PERITONEO HEPÁTICO: El hígado está ampliamente cubierto por el peritoneo visceral que le forma: a) en la cara anterosuperior: el ligamento falciforme; b) en la cara posterior: el ligamento coronario; c) en la cara posteroinferior: el epiplón gastrohepático menor. a) LIGAMENTO FALCIFORME: es el mal llamado "ligamento suspensorio" del hígado ya que no sirve como medio de fijación. Sólo sirve para separar la región interhepatofrénica derecha de la izquierda. Conecta la cara anterosuperior del hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior. El peritoneo parietal que tapiza al diafragma y a la pared abdominal anterior se refleja, se convierte en visceral y tapiza los lóbulos derecho e izquierdo del hígado. Al llegar a su cara anterosuperior forma el ligamento falciforme.Apuntes Libra 10 N°14: Abdomen 2 VISTA ANTERIOR DEL HÍGADO: Ligamento falciforme SUP BORDE ANT. DEL DIAFRAGMA LIGAMENTO LIG. CORONARIO TRIANGULAR LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO IZQUIERDO DER LIGAMENTO FALCIFORME VESICULA BILIAR LIGAMENTO REDONDO INF El ligamento falciforme tiene: un borde inferior: por el que se inserta en el hígado. Nace por detrás, donde se continúa con el ligamento coronario, recorre toda la cara anterosuperior del higado y llega al surco del ligamento redondo. El ligamento redondo (que se forma a partir de la vena umbilical obliterada) entra en el ligamento falciforme y así van juntos hasta el ombligo. un borde superior: se inserta en el diafragma y en la pared abdominal anterior. una cara superior: que se hace derecha cuando extendemos el ligamento para estudiarlo. una cara inferior: que se hace izquierda cuando lo extendemos.Apuntes Libra 11 N°14: Abdomen 2 b) LIGAMENTO CORONARIO: es un conjunto de estructuras fibrosas, musculares (músculo hepatofrénico) y vasculares (venas portas accesorias) que unen al con el diafragma. El peritoneo que tapiza los lóbulos del hígado, al llegar a la cara posterior, se refleja sin contactar una hoja con la otra, y se convierte en parietal para tapizar al diafragma. Estas 2 hojas que se reflejan forman las hojas superior e inferior del ligamento coronario y, a los lados, forman los ligamentos triangulares. El ligamento coronario está formado por: una hoja superior: que origina al ligamento falciforme y que, a los lados, forma las hojas superiores de los ligamentos triangulares. una hoja inferior, que se inserta en el de izquierda a derecha de la siguiente manera: forma la hoja inferior del ligamento triangular izquierdo pasa por arriba y alrededor del lóbulo caudado de Spiegel desciende por el borde izquierdo de la V.C.I. y pasa por delante de ella a nivel del borde posteroinferior del hígado forma la hoja inferior del ligamento triangular derecho LIGAMENTO CORONARIO POST LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO VENA CAVA INFERIOR LIGAMENTO TRIANGULAR IZQUIERDO DER LIGAMENTO CORONARIO LIGAMENTO FALCIFORME ANTApuntes Libra 12 N°14: Abdomen 2 Los ligamentos triangulares dependen del ligamento coronario. Sus bordes anteriores son libres, sus bordes externos se fijan al diafragma y sus bordes internos se insertan en el hígado. El ligamento coronario es el medio de fijación más potente gracias a sus relaciones con la V.C.I. y sus afluentes. c) EPIPLÓN MENOR GASTROHEPÁTICO: se extiende desde la curvatura menor del estómago hasta el hígado. Su inserción en el hígado tiene 2 pórciones: una porción transversal: que se inserta en los 2 labios del surco transverso donde está el hilio del hígado una porción vertical: que se inserta en los labios del surco del conducto venoso de Arancio. A este nivel las 2 hojas se separan tapizando la cara posteroinferior del hígado. Así el epiplón menor oculta la porción retrohiliar del hígado. Dentro del epiplón menor está el pedículo hepático que forma el límite anterior del hiato de Winslow. 1.4. RELACIONES DEL HÍGADO: 1.4.1. CARA ANTEROSUPERIOR: está casi totalmente oculta por la pared torácica. Está en relación con la región subfrénica que la separa del diafragma. A través del diafragma está en relación: a la derecha del ligamento falciforme, con: cavidad pleural derecha y base de pulmón derecho (lóbulos medio e inferior); a la izquierda del ligamento falciforme, con: pericardio y corazón y cavidad pleural izquierda. A este nivel una porción está en relación directa con la pared abdominal anterior. Esta cara del hígado forma el límite del triángulo de Labbé. TRIÁNGULO DE LABBÉ: LÍMITES: superoderecho: hígado superoizquierdo: reborde condrocostal inferior: colon transversoApuntes Libra 13 N°14: Abdomen 2 1.4.2. CARA POSTEROINFERIOR: en el surco longitudinal derecho está la biliar que es parte de esta cara. Por medio de este surco se divide a la cara posteroinferior en: porción derecha, que se relaciona con: el ángulo hepático 0 derecho del colon y la parte inicial del colon transverso y su meso. porción izquierda, que se divide a su vez en 2 partes por medio del epiplón menor: por delante del epiplón menor, está: el lóbulo cuadrado en relación con el pedículo hepático y con la 1er. porción y el genus superior del duodeno en relación con colon transverso y estómago por detrás del epiplón menor, está: el lóbulo de Spiegel formando el techo de la transcavidad en relación con el mesocolon transverso y el estómago RELACIONES DE CARA POSTEROINFERIOR DEL HÍGADO VESICULA IMPRESION DEL BILIAR LOBULO CUADRADO ANT DUODENO LIGAMENTO REDONDO IMP COLONICA IMPRESION GASTRICA DER IMP. RENAL VENA PORTA IMPRESION SUPR ARRENAL IMPRESION ESOFAGICA VENA LOBULO DE CAVA INF. SPIEGEL CONDUCTO VENOSO DE ARANCIO POSTApuntes Libra 14 N°14: Abdomen 2 1.4.3. CARA POSTERIOR: ya dijimos que la V.C.I. pasa por detrás del hígado y le hace un canal. En relación a este canal de la V.C.I. se divide a la cara posterior en: porción derecha: tiene una gran parte extraperitoneal que se relaciona directamente con el diafragma y la celda renal derecha (a nivel del polo superior del riñón derecho y de la glándula suprarrenal derecha) porción media que está formada por: canal de la V.C.I. con la vena en su interior lóbulo de Spiegel formando el vestíbulo de la transcavidad porción izquierda, que está en relación con: esófago abdominal cardias epiplón menor 1.5. VASCULARIZACIÓN: El hígado recibe varios vasos importantes que entran por el hilio formando parte del El pedículo hepático está formado por: arteria hepática propia, por delante y a la izquierda vena porta, por detrás vía biliar principal (conducto hepatocolédoco), por delante y a la derecha Este pedículo entra en el hígado a nivel del hilio que está en la cara posteroinferior, en el surco transverso. El hígado recibe: sangre arterial (nutricia) por medio de la arteria hepática propia sangre venosa desde las vísceras abdominales por la vena porta (sangre funcional) en el feto, además, recibe sangre materna por la vena umbilical, que en el adulto se oblitera y forma el ligamento redondo. Del sale sangre venosa por las venas suprahepáticas que desembocan en la V.C.I.. Hay autores que consideran a estas venas como otro pedículo.Apuntes Libra 15 N°14: Abdomen 2 PEDÍCULO HEPÁTICO. VISTA ANTERIOR. SUP CARA POSTEROINFERIOR DEL HIGADO LOBULO DE SPIEGEL TRONCO DER VENA PORTA CELIACO CAVA ART INF VESICULA HEP ATICA BILIAR PROPIA CTO ART. HEP HEPATICO TICA COLEDOCO COMUN D U 0 ART D GASTRODUODENAL E N PANCREAS 0 HNF Vamos a estudiar ahora los vasos que entran y salen del hígado. 1.5.1. ARTERIA HEPÁTICA: Nace del tronco celíaco y va hacia adelante y a la derecha para llegar a nivel del istmo del páncreas. Levanta el peritoneo parietal posterior y forma la hoz de la arteria hepática (que es uno de los límites del foramen bursa omentalis de la transcavidad). Después de un trayecto de 4 cm. se divide en sus ramas terminales a nivel del píloro: arteria gastroduodenal (la vamos a estudiar más adelante) arteria hepática propia Algunos autores consideran que la gastroduodenal es sólo una colateral y que la única terminal es la hepática propia. Además da ramas colaterales: ramas ramas duodenales superiores ramas ganglionaresApuntes Libra 16 N°14: Abdomen 2 La ARTERIA HEPÁTICA PROPIA asciende por el epiplón menor formando parte del pedículo hepático. Repasemos cómo está formado este pedículo: vena porta, por detrás arteria hepática propia, por delante y a la izquierda vía biliar principal (conducto hepatocolédoco), por delante y a la derecha Como colaterales la arteria hepática propia da: arteria pilórica que entra en el epiplón menor a la altura del borde superior del píloro y lo recorre siguiendo la curvatura menor del estómago. Se divide en 2 ramas terminales: anterior y posterior para anastomosarse con las ramas (anterior y posterior) de la arteria coronaria estomáquica y formar la arcada vascular de la curvatura menor. ramas para la vía biliar principal ramas para la cápsula de Glisson Al llegar al hilio del higado la arteria hepática propia se divide en sus 2 ramas terminales: Arteria hepática derecha, que da como colateral a la arteria cística en el triángulo de Buddé Arteria hepática izquierda Estas ramas penetran en el hilio por delante de las ramas de la vena porta y se dividen siguiendo la ramificación venosa. Existe una arteria hepática media que puede nacer como 3er. rama terminal puede ser rama de cualquiera de las 2 ramas terminales. 1.5.2. VENA PORTA: Se forma por la unión de la vena mesentérica superior y del tronco mesaraicoesplénico (vena mesentérica inferior + vena esplénica). VENA MESENTÉRICA INFERIOR + VENA ESPLÉNICA = TRONCO MESARAICO-ESPLÉNICO TRONCO + VENA MESENTÉRICA SUPERIOR = VENA PORTAApuntes Libra 17 N°14: Abdomen 2 ESQUEMA DE LA FORMACIÓN DE LA VENA PORTA SUP VENA CAVA INFERIOR DIAFRAGMA HIGADO ESTOMAGO IZQ DER BAZO VENA UMBILICAL VENA OBLITERADA PORTA VENA CAVA INFERIOR VENA ESPLEMICA TRONCO MESARAICO- ESPLENICO VENA RENAL DERECHA VENA RENAL IZQUIERDA VENA MESENTERICA VENA MESENTERICA INFERIOR MESEN- SUPERIOR TERICA MENOR (0 MESENTERICA MAYOR, 0 MESARAICA MESARAICA MENOR) MAYOR) COLON DESCENDENTE COLON ASCENDENTE CUADRILATERO DE ROGIE. (ACA UBICA- MOS A LA ARTERIA MESENTERICA SUPE- RIOR NACIENDO DE LA AORTA) INFApuntes Libra 18 N°14: Abdomen 2 La formación de la vena porta es lo que se conoce como "PERRITO PORTA" y delimita un cuadrilátero. CUADRILÁTERO DE ROGIE: LÍMITES: superior: tronco mesaraicoesplénico derecho: vena mesentérica superior izquierdo: vena mesentérica inferior inferior: vena renal izquierda, pasando por delante de la aorta para llegar a la V.C.I. CONTENIDO: arteria mesentérica superior naciendo de la aorta abdominal. Luego de su origen la arteria mesentérica superior pasa por delante de la vena renal izquierda y forma el compás aorticomesentérico. La formación de la vena porta se hace a nivel de L2 en la cara posterior del istmo La vena porta en su recorrido tiene 3 segmentos: Segmento retropancreático: está adherida a la cara posterior del duodeno- páncreas y rodeada de ganglios linfáticos del confluente común Segmento pedicular: la vena entra en el epiplón menor y forma parte del pedículo hepático (junto con la arteria hepática propia y la vía biliar principal, que están por delante). El pedículo hepático es el anterior del hiato de Winslow. Bien abajo, por detrás del duodeno, la vena porta se separa del colédoco delimitando el triángulo Segmento hiliar: en el hilio del hígado está rodeada de ganglios linfáticos hiliares y termina dividiéndose en sus 2 ramas terminales: venas porta derecha e izquierda que penetran en el hígado. Cada vena porta derecha e izquierda y sus ramas de división están acompañadas por una rama arterial y por un conducto biliar. Estos elementos, rodeados por un manguito de tejido conectivo, forman un funcional terminal. Cada uno de estos pedículos funcionales corresponde a un sólo segmento hepático. Es por eso que se habla de una división, no sólo lobular, sino también segmentaria del hígado.Apuntes Libra 19 N°14: Abdomen 2 La vena porta recibe como afluentes a: vena coronaria estomáquica vena pilórica vena pancréático-duodenal derecha superior venas císticas vena umbilical (en el adulto forma el ligamento redondo pero en el feto lleva sangre desde la placenta al hígado) el conducto venoso de Arancio (es una vena fetal obliterada que forma una anastomosis entre la vena porta y la V.C.I.) Existen unas venas que desembocan en las venas porta intrahepáticas directamente, sin pasar por la vena porta, y que se conocen como venas portas accesorias. Ellas son: 1. venas epiploicas 2. venas císticas 3. venas del hilio 0 venas nutricias 4. venas diafragmáticas (que llegan al higado por el lig. coronario) 5. venas del ligamento falciforme 6. venas paraumbilicales: que se originan en la parte anterior del abdomen a nivel del ombligo; se comunican con las venas mamarias internas y epigástricas, por un lado, y con las venas de la piel del abdomen, por el otro. ANASTOMOSIS PORTO-CAVA: hay zonas donde venas que son afluentes de la vena porta se anastomosan con venas afluentes de las venas cavas inferior superior. Es importante conocer estas anastomosis porto-cava ya que, si se obstruye alguna vena, estas anastomosis van a ser la vía por la que se va a derivar la sangre. Por ejemplo, en las patologías hepáticas, la sangre no puede pasar por la vena porta y entonces vuelve al corazón a través de estas anastomosis, que se ensanchan y forman várices. Las anastomosis porto-cava más importantes están a nivel de: 1. Venas esofágicas: las venas esofágicas inferiores (que, a través de la vena coronaria estomáquica, desembocan en la vana porta) se anastomosan con las venas esofágicas medias (que terminan en la vena cava superior). 2. Venas hemorroidales: las venas hemorroidales superiores, medias e inferiores se anastomosan entre sí. Las venas hemorroidales inferiores son afluentes de la vena mesentérica inferior, que a su vez es afluente de la vena porta. Las hemorroidales superiores y medias son afluentes de la vena ilíaca interna o hipogástrica que, por medio de la ilíaca primitiva, termina en la V.C.I.. Además, las venas vaginales, al ser afluentes de las venas hemorroidales, también forman una anastomosis porto-cava.Apuntes Libra 20 N°14: Abdomen 2 3. Sistema de Retzius: es la anastomosis de las venas afluentes de las mesentéricas (que forman parte de la porta) con las venas lumbares del retroperitoneo, afluentes de la V.C.I.. Existen otras anastomosis porto-cava menos importantes: 4. Anastomosis entre el grupo de venas porta accesorias paraumbilicales (que desembocan en las venas porta intrahepáticas) con las venas de la pared anterior del abdomen (venas epigástricas) afluentes de la V.C.I. a través de las ilíacas. 5. Anastomosis entre venas porta accesorias diafragmáticas (afluentes de las venas porta intrahepáticas) con venas mamarias internas y torácicas (afluentes de la V.C.S.). 6. Venas suprahepáticas: forman una gran anastomosis porto-cava ya que recogen la sangre del hígado, proveniente de la vena porta, y desembocan en la V.C.I.. 1.5.3. VENAS SUPRAHEPÁTICAS: forman una de las anastomosis porto-cava. Salen por la cara posterior del hígado. Son 2 grupos de venas: Grupo inferior: que recibe sangre del lóbulo de Spiegel. Grupo superior: que recibe sangre de todo el hígado excepto del lóbulo de Spiegel y que está formado por 3 venas: vena suprahepática izquierda: recibe sangre del lóbulo izquierdo. vena suprahepática media: sus afluentes son venas del lóbulo cuadrado y de una porción del lóbulo derecho (segmentos 5 y 8) vena suprahepática derecha: recibe sangre del lóbulo derecho. VENAS SUPRAHEPÁTICAS V.C.I SUP VENAS SUPRAHEPATICAS DER VENA PORTA INFApuntes Libra 21 N°14: Abdomen 2 1.6. SEGMENTACIÓN HEPÁTICA: Ya dijimos que el pedículo hepático está formado por la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar principal. A nivel del hilio hepático, estos elementos empiezan a dividirse en ramas siguiendo una distribución determinada. Así se forman pedículos vasculobiliares, cada uno de los cuales va a un único segmento de un lóbulo hepático. Esta distribución vasculobiliar hace que el hígado quede dividido en lóbulos que a su vez se dividen en segmentos. El hígado está formado por 2 grandes lóbulos por un plano que pasa por el surco longitudinal derecho principal (que pasa por fosita cística y surco de V.C.I.). Estos lóbulos son: lóbulo derecho lóbulo izquierdo: que incluye a los lóbulos cuadrado y de Spiegel. Al lóbulo de Spiegel a veces se lo considera aparte porque está "cabalgando" sobre las venas porta derecha e izquierda. Es por esto que se lo enumera como el segmento I y a partir de él se enumeran los demás segmentos. Cada lóbulo a su vez se divide en un sector paramediano y un sector lateral. En el lóbulo derecho esta división no es tan notable, pero en el izquierdo está dada por el surco longitudinal izquierdo. Veamos en un cuadro los 8 segmentos en que se divide el hígado. SEGMENTACIÓN HEPÁTICA SECTOR LÓBULO DERECHO LÓBULO IZQUIERDO PARAMEDIANO SEGMENTOS V y VIII SEGMENTOS I y IV EL SEGMENTO VIII SÓLO SE VE EN LA EL SEGMENTO I ES EL LÓBULO CARA ANTEROSUPERIOR DEL HÍGADO DE SPIEGEL QUE SÓLO SE VE EN LA CARA POSTEROINFERIOR LATERAL SEGMENTOS VI VII SEGMENTOS II y IIIApuntes Libra 22 N°14: Abdomen 2 SEGMENTACIÓN HEPÁTICA Y DIVISIÓN DE LA VENA PORTA VISTA ANTERIOR VISTA INFERIOR SUP ANT LOBULO DER. LOBULO LOBULO DER. LOBULO V.C.I. VIII VES. VII Y IV BILIAR DER IV DER VI III VI V VII VENA PORTA V.C.I. INF POST 1.7. LINFÁTICOS DEL HÍGADO: los linfáticos del hígado se dividen en superficiales y profundos: Superficiales: son subperitoneales y forman redes en las distintas caras del hígado. En general desembocan en los ganglios del hilio hepático. Profundos: se dividen en 2 vías: una vía ascendente: que sigue a las venas suprahepáticas, luego a la V.C.I. y así llegan a los ganglios mediastinales. una vía descendente: es la más importante de todas las vías del hígado. Termina en el hilio rodeando a la vena porta y de aquí va a los ganglios y a los celíacos. 1.8. INERVACIÓN DEL HÍGADO: está dada por el neumogástrico anterior y por el plexo solar. El neumogástrico anterior forma un plexo anterior que inerva al lóbulo izquierdo y al de Spiegel. El plexo solar forma un plexo posterior que inerva al lóbulo derecho y al lóbulo cuadrado.Apuntes Libra 23 N°14: Abdomen 2 VÍAS BILIARES 1.9. VÍAS BILIARES: Los hepatocitos forman la bilis que por los conductos biliares intrahepáticos. Los conductos biliares intrahepáticos siguen la distribución de las ramas de la arteria hepática y de la vena porta y desembocan en 2 conductos hepáticos, derecho e izquierdo. Estos conductos hepáticos se unen debajo del hilio del hígado y forman el conducto hepático: primera porción de la vía biliar extrahepática. La VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA está formada por: 1.9.1. Vía biliar principal: CONDUCTO HEPÁTICO + CONDUCTO COLÉDOCO 1.9.2. Vía biliar accesoria: VESÍCULA BILIAR + CONDUCTO CÍSTICO El CONDUCTO HEPATICO + el CONDUCTO CÍSTICO forman el CONDUCTO COLÉDOCO que lleva la bilis hasta la 2da. porción del duodeno, donde la vierte. 1.9.1. VÍA BILIAR PRINCIPAL: mide 8-10 cm. y está formada por: 1.9.1.1. CONDUCTO HEPÁTICO: se forma por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo por debajo del hilio hepático. Junto con el colédoco forma parte del pedículo hepático. 1.9.1.2. CONDUCTO COLÉDOCO: se forma por la unión del conducto hepático + el conducto cístico. Forma parte del pedículo hepático junto con el conducto hepático. El colédoco en su trayecto tiene 4 segmentos: SEGMENTO SUPRADUODENAL: el conducto hepatocolédoco describe una curva cóncava a la derecha en el borde libre del epiplón menor formando parte del pedículo hepático (la vena porta está por detrás y la arteria hepática propia está a la izquierda). SEGMENTO RETRODUODENAL: el colédoco se relaciona: por delante, con el genus superior del duodeno y los vasos pancreaticoduodenales derechos por detrás, está separado de la V.C.I. por el hiato de Winslow.Apuntes Libra 24 N°14: Abdomen 2 PÁNCREAS. ORIGEN Y RELACIONES DEL COLÉDOCO. VESICULA BILIAR HEPATICO IZQ. SUP HEPATICO DER COND. HEPATICO COLA ISTMO CUERPO COND. CISTICO COLEDOCO AORTA DER ANGULO DE TREITZ IV CABEZA ART. MESENTERICA SUPERIOR DEL PANCREAS INF SEGMENTO el colédoco va desde el borde inferior de la 1er. porción duodenal hasta el borde interno de la 2da. porción. A este nivel está en relación: por delante, con la cabeza del páncreas por detrás, con las arterias superiores y con la V.C.I. (que recibe a la vena renal derecha) a la derecha, con el tubérculo que lo separa de la arteria gastroduodenal. El colédoco penetra en el páncreas y se une al conducto de Wirsung en la parte interna y posterior de la 2da. porción del duodeno. SEGMENTO el colédoco y el conducto de Wirsung unidos desembocan en una dilatación, que es la ampolla de Vater, y luego se abren en el duodeno a nivel de la carúncula mayor de Santorini. A este nivel ambos conductos están rodeados por un esfinter de músculo liso: el esfinter de Oddi. Según Boyden este esfinter tiene 3 partes: un esfinter coledociano (que es parcialmente extraduodenal) un esfinter un esfinter común para los 2 conductos (intraduodenal).Apuntes Libra 25 N°14: Abdomen 2 DESEMBOCADURA DEL COLÉDOCO Y DEL WIRSUNG EN EL DUODENO SUP ESFINTER PROPIO DEL COLEDOCO COLEDOCO II PORCION DEL ESFINTER DUODENO WIRSUNG DE DER ESFINTER PROPIO DEL WIRSUNG AMPOLLA DE VATER CON ESFINTER COMUN INF ORIFICIO DE LA AMPOLLA DE VATER Y CARUNCULA MAYOR 1.9.2. VÍA BILIAR ACCESORIA: 1.9.2.1. VESÍCULA BILIAR: mide 8-10 cm. de longitud y 3-4 cm. de ancho. Ocupa la fosita en el surco longitudinal derecho de la cara posteroinferior del hígado. Está formada por 3 partes: el fondo: que es la porción que está más adelante y sobresale del borde anteroinferior del hígado. el cuerpo el cuello: su parte media está dilatada y forma el bacinete; de la parte inferior del bacinete sale el conducto cístico. Como la vesícula está aplicada contra la cara posteroinferior del hígado, y forma parte de ella, no está completamente peritonizada. La vesícula, situada en la región subhepática, está en relación: por arriba, con el hígado por abajo, con el duodeno y con el colon transversoApuntes Libra 26 N°14: Abdomen 2 El fondo de la vesícula sobrepasa el borde anteroinferior del hígado y es la porción más superficial. Se apoya sobre el colon transverso y por delante está en contacto con la pared abdominal anterior ¡¡en el punto en el que el borde externo del recto anterior del abdomen cruza el reborde condral derecho!!. El cuerpo se relaciona: por arriba, directamente con la fosita cística del hígado, interposición del peritoneo!!! por abajo, a través del peritoneo, con la 1er. porción del duodeno con el genus superior 0 con el píloro: por esto que en el cadáver vemos que parte del duodeno está pintado de verde!!! 1.9.2.2. CONDUCTO CÍSTICO: Nace de la parte inferior del bacinete del cuello de la vesícula. Se extiende desde el cuello de la vesícula a la vía biliar principal y mide 3-4 cm.. Va hacia abajo y a la izquierda y alcanza el conducto hepático, se adosa a su cara derecha y sigue un corto trayecto descendente sin unirse. Recién más abajo desemboca en él. El conducto cístico es límite del triángulo de las vías biliares de Buddé. TRIÁNGULO DE BUDDÉ: LÍMITES: superior: cara inferior del inferoexterno: conducto cístico inferointerno: conducto hepático CONTENIDO: arteria cística naciendo de la arteria derecha rama derecha de vena porta Hay además otro triángulo descripto a este nivel: TRIÁNGULO DE CALOT: LÍMITES: superior: arteria externo: conducto interno: conducto hepático CONTENIDO: ganglio de Mascaigne y Brocca La arteria que irriga a la vesícula biliar y al resto de las vías biliares es la arteria cística que generalmente es rama de la arteria hepática derecha. Desde su origen va hacia la derecha y llega al cuello de la vesícula donde termina dando 2 ramas: derecha e izquierda.Apuntes Libra 27 N°14: Abdomen 2 TRIÁNGULOS DE BUDDÉ Y CALOT SUP HIGADO ART HEPATICA ART. HEP. DERECHA TRIANGULO DE BUDDE DER ART. HEP. PROPIA. COND. HEPATICO ART. PILORICA COND. VESICULA CISTICO BILIAR ART. TRIANGULO DE CISTICA COND. COLEDOCO CALOT DE MASCAIONE Y BROCCA INF Las venas que drenan la sangre de las vías biliares se dividen en 2 grupos: venas superficiales, que acompañan a las arterias y terminan en la vena porta venas profundas, que son venas porta accesorias ya que desembocan directamente en venas porta intrahepáticas Los linfáticos provenientes de las vías biliares van a los ganglios del pedículo hepático y de alli van a los ganglios y a los de la región celíaca. 2. ESTÓMAGO 2.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: El estómago es la porción más dilatada del tubo digestivo que conecta el esófago abdominal con el duodeno. Ocupa gran parte del epigastrio y casi todo el hipocondrio izquierdo.Apuntes Libra 28 N°14: Abdomen 2 Está situado en parte en la celda subfrénica izquierda donde está en relación: por arriba, con hígado y diafragma por abajo, con el mesocolon transverso Mide 25 cm. de largo, 12 cm. de ancho (diámetro transversal) y 8 cm. de espesor (diámetro anteroposterior). Recordar: 25 * 12 * 8 2.2. CONFIGURACIÓN EXTERNA: El estómago está formado por: 1. Una PORCIÓN VERTICAL 0 longitudinal, que de arriba hacia abajo presenta: tuberosidad mayor del estómago 0 fondo 0 techo del estómago: es la parte más alta del estómago y también se llama cámara de aire bolsa de aire gástrica porque está llena de aire. Está por debajo del diafragma y se prolonga hacia abajo hasta el plano horizontal que pasa por el borde inferior del cardias. cuerpo del estómago tuberosidad menor 2. Una PORCIÓN HORIZONTAL ANTRO PILÓRICO, que tiene forma de embudo y se estrecha hacia el píloro. CONFIGURACIÓN EXTERNA DEL ESTÓMAGO SUP CARDIAS TUBEROSIDAD MAYOR CURVATURA MENOR PORCION LONGITUDINAL PILORO CURVATURA MAYOR DER ANTRO PILORICO (PORCION TRANSVERSAL) TUBEROSID AD MENOR INF 3. CURVATURA MENOR, donde se inserta el epiplón menor gastrohepático. Está a nivel de D11-L1 y va desde el cardias al píloro. Es más gruesa que la curvatura mayor y presenta 2 vertientes, anterior y posterior, por donde llegan los vasos y nervios más importantes del estómago. Es por esto que se la considera el hilio del estómago.Apuntes Libra 29 N°14: Abdomen 2 4. CURVATURA MAYOR, donde se inserta el epiplón mayor 0 gastrocólico. Va desde el borde superior del cardias al borde inferior del píloro. Forma, junto con el borde izquierdo del esófago abdominal, un ángulo abierto hacia arriba: el ángulo de His. 5. Orificio superior 0 CARDIAS: es un esfinter fisiológico ya que no tiene ningún relieve muscular. Está a nivel del ángulo de His a la altura de D11. 6. Orificio inferior 0 PÍLORO: es un esfinter anatómico ya que corresponde al esfinter pilórico (anillo de músculo liso) que controla el pasaje de los alimentos desde el estómago al duodeno. Está a la altura de L1. 2.3. PERITONEO GÁSTRICO: cubre al estómago por medio de 2 hojas que se continúan una con la otra y que se prolongan formando: 2.3.1. EPIPLÓN MENOR o GASTROHEPÁTICO: va desde la curvatura menor hasta el hilio del Contiene al pedículo hepático (que forma el límite anterior del hiato de Winslow) y a la arcada vascular de la curvatura menor. Presenta 3 bordes: 1 hepático, 1 gástrico y 1 libre donde se ubica el pedículo hepático. 2.3.2. EPIPLÓN MAYOR GASTROCÓLICO: está fijo por arriba a la curvatura mayor del estómago y al borde inferior de la 1er. porción del duodeno. Desde aquí cae por delante de las asas intestinales en la región inframesocolónica, sea que se interpone entre las asas intestinales y la pared anterior del abdomen. Luego se refleja, asciende y termina insertándose en la cara superior del mesocolon transverso. Contiene a la arcada vascular de la curvatura mayor (formada por las arterias gastroepiploicas). 2.3.3. EPIPLÓN GASTROESPLÉNICO: se extiende desde la parte superior de la curvatura mayor y la tuberosidad mayor hasta el hilio del bazo. Se continúa con el ligamento frenogástrico. Contiene a la gastroepiploica izquierda (rama de la esplénica y que forma parte de la arcada vascular de la curvatura mayor) y a los vasos cortos (ramos de la esplénica). 2.4. RELACIONES DEL ESTÓMAGO: 2.4.1. CARA ANTERIOR: el estómago es un órgano toracoabdominal y entonces sus relaciones se dividen en torácicas y abdominales. Ya vimos que el estómago está cubierto por el peritoneo que se prolonga y forma los epiplones.Apuntes Libra 30 N°14: Abdomen 2 RELACIONES TORÁCICAS: está fijo al diafragma y sigue sus movimientos durante la respiración. A través del diafragma se relaciona: por delante, con el fondo de saco costodiafragmático y el borde inferior del pulmón izquierdo y con el lóbulo izquierdo del hígado. por arriba, con el pericardio y el corazón Esta cara anterior del estómago, en su porción torácica, forma parte del espacio de Traube: LÍMITES: superior: línea curva, cóncava hacia abajo, que no sobrepasa el 5to. cartílago inferior: reborde condral externa: línea axilar anterior Es una zona de hipersonoridad a la percusión, porque es la zona donde se encuentra la cámara aérea gástrica (tuberosidad mayor), cubierta por la parrilla costal. RELACIONES ABDOMINALES: está en contacto con la pared abdominal anterior y es límite del triángulo de Labbé. TRIÁNGULO DE LABBÉ: LÍMITES: superoderecho: borde anteroinferior del hígado superoizquierdo: reborde condrocostal inferior: curvatura mayor del estómago (o colon transverso) RELACIONES DEL ESTÓMAGO CARA ANTERIOR CARA POSTERIOR SUP SUP GLAND. SUPRARRENAL 120. PARRILLA COST CARA (ESPACIO DE TRAUBE) DIAFR INF. DEL HIGADO DER B 0 A DER PANCREAS 4TA. PORC. DEL DUODENO MUSCULOS ABDOMINALES RINON (TRIANGULO DE LABBE) COLON TRANSVERSO INF INFApuntes Libra 31 N°14: Abdomen 2 2.4.2. CARA POSTERIOR: está dividida en 2 porciones: SEGMENTO SUPERIOR: NO ESTÁ REVESTIDO DE PERITONEO, y se relaciona directamente con: diafragma polo superior de riñón derecho glándula suprarrenal derecha SEGMENTO INFERIOR: ESTÁ CUBIERTO POR PERITONEO. Está separado de la pared abdominal posterior por la transcavidad de los epiplones. A través de la transcavidad se relaciona con: cuerpo y cola de páncreas mesocolon transverso 2.4.3. CURVATURA MAYOR: de arriba hacia abajo se relaciona con: diafragma bazo y epiplón gastroesplénico (con vasos cortos) colon transverso y epiplón mayor (con la arcada vascular de la curvatura mayor); el colon transverso y el estómago están unidos por el ligamento gastrocólico. 2.4.4. CURVATURA MENOR: de ella parte el epiplón menor con la arcada vascular de la curvatura menor. Por su cara anterior se relaciona con: hígado pared abdominal anterior Por su cara posterior, a través del foramen bursa omentalis, se relaciona con el páncreas. La curvatura menor del estómago y la 1er. porción del duodeno forman una curva que delimita la REGIÓN CELÍACA DE LUSCHKA, cuyo contenido, que se divide en superficial y profundo, es:Apuntes Libra 32 N°14: Abdomen 2 CONTENIDO PROFUNDO: de atrás hacia adelante están: 3 últimas vértebras dorsales y L1 pilares del diafragma V.C.I. a la derecha y aorta a la izq., dando el TRONCO CELIACO (que en seguida se divide en sus 3 ramas); a los lados de la aorta están los ganglios semilunares del plexo solar peritoneo parietal posterior P.P.P. (o sea que todos los elementos que mencionamos antes son retroperitoneales) de la transcavidad CONTENIDO SUPERFICIAL: también de atrás hacia adelante están: lóbulo de Spiegel en la parte superior del vestíbulo epiplón menor con el pedículo hepático 2.5. VASCULARIZACIÓN DEL ESTÓMAGO: 2.5.1. ARTERIAS: las arterias que llegan al estómago son ramas de las 3 ramas terminales del tronco celíaco. El TRONCO CELÍACO nace de la cara anterior de la aorta en la región celiaca de Luschka a la altura de D12-L1. Hace un trayecto de 1-1,5 cm. y, a nivel del borde superior del páncreas, se divide en sus 3 ramas terminales: arteria coronaria estomáquica arteria hepática común arteria esplénica La ARTERIA CORONARIA ESTOMÁQUICA nace del tronco celiaco y hace un cayado de concavidad hacia abajo, levantando el peritoneo parietal posterior (hoz de la coronaria estomáquica, límite del foramen bursa omentalis). Asi llega a la curvatura menor y penetra en el epiplón menor para terminar en sus 2 ramas terminales: ramas anterior y posterior. Estas ramas se anastomosan con las ramas anterior y posterior, respectivamente, de la arteria pilórica y forman la arcada vascular de la curvatura menor, que se ubica dentro del epiplón menor siguiendo la curvatura menor a 1 cm. de distancia. Como colateral da: rama hepática arteria esofagocardiotuberositaria anterior ramos gástricos ramos para el esófagoApuntes Libra 33 N°14: Abdomen 2 IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA REGIÓN SUPRAMESOCOLÓNICA SUP ARTERIA ESPLENICA ART. CORONARIA ESTOMAQUICA ART. PILORICA TRONCO CELIACO ART. ART. HEPATICA ART. HEPATICA HEPATICA COMUN DERECHA PROPIA G A 0 M E T DER BAZO 1 AORTA ART. MESENTERICA ART. HEPATICA ART. GASTROEPIPLOICA IZQUIERDA IZQUIERDA ART. CISTICA ART. PANCREA- ART. GASTROEPIPLOICA DERECHA TRONCO DE LAS ARTERIAS TICO DUODENAL PANCREATICODUODENALES DERECHA SUP. ART. PANCREATICO DUODENAL IZQUIERDAS DERECHA INFERIOR ART. GASTRODUODENAL Obs : La 2da, y la 4ta. del duodeno y INF además el no fueron dibujados para simpli- 1 : 1RA PORCION DEL DUODENO floar el dibujo. La irrigación de éstos órganos veremos en más adelante. A la ARTERIA HEPÁTICA COMÚN ya la estudiamos en hígado pero vamos a repasar cuáles son sus ramas: RAMAS TERMINALES: ARTERIA HEPÁTICA PROPIA ARTERIA GASTRODUODENAL nace de la hepática común y va hacia abajo y pasa entre 1er. porción de duodeno y cabeza de páncreas.Apuntes Libra 34 N°14: Abdomen 2 La arteria gastroduodenal da como colateral a la arteria pancreaticoduodenal derecha superior (y posterior), y luego se divide en 2 ramas terminales: Arteria gastroepiploica derecha: va hacia la curvatura mayor del estómago y se ubica entre las 2 hojas del epiplón mayor para anastomosarse con la arteria gastroepiploica izquierda (rama colateral de la arteria esplénica). Así estas arterias forman la arcada vascular de la curvatura mayor que se ubica dentro del epiplón mayor siguiendo a la curvatura mayor a 1-2 cm. de distancia. Arteria pancreaticoduodenal derecha inferior (y anterior). Las 2 arterias pancreaticoduodenales van a irrigar cabeza de páncreas y duodeno y las vamos a estudiar más adelante. La ARTERIA ESPLÉNICA es la 3er. rama del tronco celíaco y vamos a estudiarla cuando veamos el bazo. Por ahora sólo vamos a ver cuáles son sus ramas: RAMAS COLATERALES: ramas arteria esofagocardiotuberositaria posterior: se origina en el trayecto de la arteria esplénica e irriga a la cara posterior de tuberosidad mayor del estómago, cardias y esófago abdominal. arteria polar superior del bazo RAMAS TERMINALES: cerca del hilio la arteria esplénica se divide en 2 ramas terminales: rama superior rama inferior: como ramas colaterales da: arteria polar inferior del bazo vasos cortos: son 6 a 8 arterias que van por el epiplón gastroesplénico hasta la tuberosidad mayor para irrigarla arteria gastroepiploica izquierda: va por el epiplón gastroesplénico hasta la parte superior del epiplón mayor. De allí desciende por el epiplón mayor a 1-2 cm. de la curvatura mayor para anastomosarse con la arteria gastroepiploica derecha (rama de la gastroduodenal, rama de la hepática común) y formar la arcada vascular de la curvatura mayor. En resumen el estómago está irrigado por: 1. ARCADA VASCULAR DE LA CURVATURA MENOR: anastomosis de las ramas anteriores y posteriores de las arterias pilórica (rama de la hepática propia) y coronaria estomáquica (rama del tronco celíaco).Apuntes Libra 35 N°14: Abdomen 2 2. ARCADA VASCULAR DE LA CURVATURA MAYOR: anastomosis de las arterias gastroepiploicas derecha (rama terminal de la gastroduodenal) e izquierda (rama de la arteria esplénica). 3. SISTEMA DE LA TUBEROSIDAD MAYOR: formado por las ramas tuberositarias de las arterias anterior (rama de la coronaria estomáquica) y posterior (rama de la esplénica) y por los vasos cortos (ramos de la esplénica). IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL ESTÓMAGO SVP ART. AGOTUBEROSIT ARIA ANTERIOR VASOS CORTOS CORONARIA ESTOMAQUICA (RAMA DEL TR. CELIACO) HEPATICA PROPIA TRONCO BAZO CELIACO HEPAT. COMUN ARTERIA DER ESPLENICA IZQ PILORICA DE ARCO ARTERIAL DE LA ART. PANCREATI- LA HEPATICA PROPIA) CURVATURA MENOR CO DUODENAL DERECHA ESTOMAGO GASTROEPIPLOICA IZQUIERDA ART. GASTRO- (RAMA DE LA ESPLENICA) DUODENAL ARCO ARTERIAL DE PANCREATICO DUODE- LA CURVATURA MAYOR NAL DERECHA INF. DERECHA (RAMA TERMINAL DE LA GASTRODUODENAL) INF 2.5.2. VENAS: son las venas satélites de las arterias pero sólo existe una vena por cada arteria. Las venas esofágicas inferiores son afluentes de la coronaria estomáquica (que termina en el sistema porta) y se anastomosan con venas esofágicas medias (que son afluentes de la V.C.S.) y forman así una importante anastomosis porto-cava.Apuntes Libra 36 N°14: Abdomen 2 2.5.3. LINFÁTICOS: se dividen en: Linfáticos de la curvatura menor: siguen la cadena coronaria estomáquica Linfáticos de la curvatura mayor: llevan la linfa a 3 grupos ganglionares: ganglios subpilóricos, que están alrededor de la arteria gastroepiploica derecha ganglios retropilóricos, que siguen a la arteria gastroduodenal ganglios esplénicos, que siguen a la arteria gastroepiploica izquierda Linfáticos de la tuberosidad mayor: van por el epiplón gastroesplénico hasta el hilio del bazo, luego por el epiplón pancreaticoesplénico, hasta la cola del páncreas y así llegan a la cadena esplénica. 2.6. INERVACIÓN DEL ESTÓMAGO: está dada: directamente por ramos de los nervios vagos 0 neumogástricos: vago anterior: da 6 ramos que llegan por delante de los vasos esofagocardiotuberositarios anteriores. Uno de ellos es el nervio principal anterior de la curvatura menor de Latarjet y llega hasta el vago posterior: antes de terminar en el ganglio semilunar derecho del plexo solar, da ramos gástricos directos que llegan a cara posterior del cardias. Uno de ellos es el nervio principal posterior de la curvatura menor de Latarjet, que también llega hasta el píloro. RECORDAR que los nervios vagos anterior y posterior nacen del plexo periesofágico que hacen los neumogástricos derecho e izquierdo en el mediastino. nervio vago anterior recibe fibras sobretodo del vago izquierdo, en cambio el vago posterior recibe fibras que nacen fundamentalmente del vago derecho. por el plexo solar: los ramos llegan en forma de plexos, alrededor de las arterias. 3. DUODENO Es la parte del tubo digestivo que está entre el estómago y el yeyuno. Representa la primer porción del intestino delgado. Se extiende desde el píloro hasta el borde izquierdo de L2. Está dispuesto alrededor de la cabeza del páncreas formándole un marco.Apuntes Libra 37 N°14: Abdomen 2 3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: El duodeno está fijo al peritoneo parietal posterior por medio de la fascia de Treitz, junto con la cabeza del páncreas. Además el mesocolon ascendente 0 derecho se fija a la cara anterior del duodenopáncreas por medio de la fascia de Fredet. El mesocolon transverso se inserta en la cara anterior de la 2da. porción del duodeno y luego se inserta en la cara anterior de la cabeza del páncreas y en el borde inferior del cuerpo. Así el duodenopáncreas está dividido en 2 porciones: porción supramesocólica: que está formada por la 1er. porción del duodeno, la rodilla superior y la parte superior de la 2da. porción; y por la parte superior de la cabeza del páncreas. La parte derecha de esta porción está en relación con la cavidad peritoneal, y la parte izquierda, da a la transcavidad de los epiplones. porción inframesocólica: que está formada por la parte inferior de la 2da. porción del duodeno, y por la 3er. y 4ta. porciones; además está formada por la parte inferior de la cabeza del páncreas. 3.2. CONFIGURACIÓN EXTERNA: el duodeno se extiende desde el píloro hasta el ángulo duodenoyeyunal a nivel de L2. Forma un "marco duodenal" que rodea a la cabeza del páncreas. Está formado por 4 porciones. 3.2.1. PORCIÓN: en su origen presenta una prominencia que es el bulbo duodenal. Está a la derecha de L1 y se extiende desde el píloro hacia la derecha para llegar al cuello de la vesícula biliar. A este nivel se incurva y forma el genus rodilla superior y se continúa con la 2da. porción. Las relaciones de la 1er. porción son: por delante: cuello de vesícula biliar cara inferior del hígado a nivel del lóbulo cuadrado (por eso en la cara posteroinferior del hígado se ve una "impresión duodenal")Apuntes Libra 38 N°14: Abdomen 2 por detrás: pedículo hepático arteria gastroduodenal en el espacio interportocoledociano transcavidad de los epiplones por arriba: epiplón gastrohepático por abajo: borde superior de la cabeza del páncreas inserción del epiplón mayor 3.2.2. 2da. PORCIÓN: desciende a la derecha de la columna lumbar por delante de las apófisis transversas de L1- a L4. Así va desde la rodilla superior del duodeno hasta la rodilla inferior. Las relaciones de esta porción son: por delante: inserción del mesocolon transverso en la porción supramesocólica, se relaciona con el hígado en la porción inframesocólica, está en relación con las asas delgadas y los vasos cólicos superiores derechos. por detrás: atrás de fascia de Treitz y del peritoneo parietal posterior: riñón derecho y su pedículo a la derecha: colon ascendente lóbulo derecho del hígado a la izquierda: cabeza del páncreas desembocadura del conducto de Santorini en la carúncula menor y, más abajo... desembocadura del colédoco y del conducto de Wirsung en la carúncula mayor de Santorini Esta parte izquierda de la 2da. porción del duodeno es la zona de mayor adherencia al páncreas. 3.2.3. 3er. PORCIÓN: es totalmente inframesocólica. Se extiende desde la rodilla inferior a nivel de L4 hasta los vasos mesentéricos superiores; se enclava en el compásApuntes Libra 39 N°14: Abdomen 2 Las relaciones de esta porción del duodeno son: por delante: vasos mesentéricos superiores (la vena está a la derecha la arteria a la izquierda) por detrás: V.C.I. aorta dando la arteria mesentérica inferior por arriba: páncreas menor de Winslow por abajo: asas intestinales PORCIONES DEL DUODENO HEPATICO VESICULA BILIAR SUP HEPATICO DER COND. HEPATICO ISTMO COLA CUERPO COND. CISTICO COLEDOCO AORTA DER ANGULO DE TREITZ IV III CABEZA DEL ART. MESENTERICA SUPERIOR PANCREAS INF 3.2.4. 4ta. PORCIÓN: desde los vasos mesentéricos superiores va hacia arriba, a la izquierda y hacia atrás hasta el ángulo duodeno-yeyunal (en el borde izquierdo de L2). O sea que esta porción asciende la altura de una vértebra aproximadamente (de L3-L4 a L2). Relaciones de esta porción: por delante: asas intestinales por detrás: aorta pedículo renal izquierdoApuntes Libra 40 N°14: Abdomen 2 a la izquierda: vena mesentérica inferior arco vascular de Treitz (lo vamos a estudiar en intestino delgado) a la derecha: páncreas menor de Winslow El duodeno termina a nivel del ángulo duodeno-yeyunal ángulo de Treitz. Este ángulo está sostenido por el músculo de Treitz que lo une al pilar izquierdo del diafragma. El ángulo duodeno-yeyunal está formado por 2 vertientes: una duodenal y otra yeyunal, y está ubicado a la izquierda de la columna a nivel de L2-L3. Hasta aquí el intestino está fijo porque está adosado al P.P.P. pero este ángulo marca el punto en donde comienza la porción libre del intestino delgado. Este ángulo está en relación: por delante, con el mesocolon transverso que lo separa de cara posterior del por detrás, con el pedículo renal izquierdo y el pilar izquierdo del diafragma. 3.3. VASCULARIZACIÓN: 3.3.1. ARTERIAS: el duodeno está irrigado por las arcadas pancreaticoduodenales que también irrigan a la cabeza de páncreas. Además de estas arcadas el duodeno recibe ramas propias. a) Existen 2 arcadas pancreaticoduodenales, una superior y otra inferior. Estas arcadas se forman por la anastomosis de ramas de la arteria gastroduodenal (rama de la hepática común) con ramas de la arteria mesentérica superior (rama de la aorta abdominal). La ARCADA PANCREATICODUODENAL SUPERIOR está formada por la anastomosis de: arteria pancreaticoduodenal derecha superior (rama colateral de la gastroduodenal). Esta arteria nace por encima de la 1er. porción del duodeno, cruza por delante al colédoco y va a la cara posterior del páncreas. Aquí vuelve a cruzar al colédoco pero por detrás. arteria pancreaticoduodenal izquierda superior, que es rama del tronco de las pancreaticoduodenales izquierdas (que es rama de la mesentérica superior). Es importante recordar que esta arcada superior es retroduodenal!!!Apuntes Libra 41 N°14: Abdomen 2 La ARCADA INFERIOR está formada por la anastomosis de: la arteria pancreaticoduodenal derecha inferior, que es rama terminal de la gastroduodenal (rama de la arteria hepática común). Esta arteria nace por delante del páncreas pero después se dirige hacia atrás y se hace retropancreática. Es entonces importante recordar que esta arcada es de origen pero se hace retropancreática. la arteria pancreaticoduodenal izquierda inferior, que nace del tronco de las arterias pancreaticoduodenales izquierdas (rama de la arteria mesentérica superior). IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL DUODENO-PÁNCREAS SUP ESTOMAGO CORONARIA ESTOMAQUICA BAZO TRONCO CELIACO HEPATICA COMUN ARTERIA ESPLENICA GASTRODUODENAL Ramas "en PANCREATICA MAGNA DER DE HALLER P ANCREATICA INFERIOR (DE TESTUT) IZQ MESENTERICA SUPERIOR DUODENAL DERECHA SUPERIOR TRONCO DE LAS ARTERIAS PANCREATICO DUODENALES IZQUIERDAS (DA DOS RAMAS : UNA SUPERIOR Y OTRA PANCREATICO DUODEMAL INFERIOR) DERECHA INFERIOR INFApuntes Libra 42 N°14: Abdomen 2 b) Además de estas arcadas, existen unas arterias propias del duodeno que irrigan: 1er. porción del duodeno: recibe arterias directamente de: la arteria hepática (rama del tronco celíaco) la arteria pilórica (rama de la arteria hepática propia) la arteria gastroduodenal (rama de la hepática común) ángulo duodenoyeyunal: existe una arteria del ángulo duodenoyeyunal que puede nacer de: el tronco de las arterias pancreaticoduodenales izquierdas (rama de la mesentérica superior) de... la arteria inferior de Testut (rama de la mesentérica superior) de... la 1er. arteria yeyunal 3.3.2. LINFÁTICOS: la mayor parte de la linfa proveniente del duodeno va a los ganglios pre y y de va al confluente retroportal común, que está alrededor del origen de la arteria mesentérica superior. 3.4. INERVACIÓN: todas las ramas que recibe el duodeno provienen del plexo solar. 4. PÁNCREAS El páncreas es un órgano profundo, que está adosado al peritoneo parietal posterior. Está ubicado por detrás del estómago y apunta hacia el bazo. Por delante corresponde a las regiones supra e inframesocolónicas pero vamos a estudiarlo como un todo aquí, en este apunte de la región supramesocolónica. Está ubicado a nivel de L1-L2.Apuntes Libra 43 N°14: Abdomen 2 4.1. CONFIGURACIÓN EXTERNA: está formado por 4 porciones: cabeza istmo 0 cuello cuerpo cola Vamos a estudiar cada una por separado. 4.1.1. CABEZA: está enmarcada por el duodeno y se prolonga en las caras anterior y posterior de éste. Veamos sus relaciones: En la CARA ANTERIOR de la cabeza del páncreas se inserta el mesocolon transverso dividiéndola en 2 partes: porción supramesocólica: que está en relación con: el cuadrado del hígado cara posterior de estómago y a nivel del píloro ler. porción de duodeno porción inframesocólica: que está en relación con: asas intestinales vasos mesentéricos superiores (la arteria deja un canal) La CARA POSTERIOR de la cabeza del páncreas se adosa al peritoneo parietal posterior (P.P.P.) por medio de la fascia de Treitz. Está en relación: inmediatamente, con: vena porta encrucijada ganglionar linfática retropancreática vasos colédoco más a distancia, con: vena cava inferior recibiendo a las venas renal derecha y genital derecha. El borde inferior de la cabeza del páncreas se prolonga a la izquierda de la arteria mesentérica superior por medio del processus uncinatus 0 páncreas menor de Winslow.Apuntes Libra 44 N°14: Abdomen 2 PÁNCREAS HEPATICO VESICULA BILIAR SUP HEPATICO DER COND. HEPATICO COLA ISTMO CUERPO COND. CISTICO AORTA COLEDOCO DER ANGULO DE IV CABEZA ART. MESENTERICA SUPERIOR DEL PANCREAS 4.1.2. ISTMO: es aplanado y presenta: cara anterior: que corresponde a la transcavidad de los epiplones cara posterior: está marcada por el paso de la vena mesentérica superior. POR DETRÁS DEL ISTMO DEL PÁNCREAS SE FORMA LA VENA PORTA. borde superior: está en relación con la 1er. porción del duodeno, la arteria hepática y la vena porta. borde inferior: el paso de los vasos mesentéricos deja marcada una escotadura. 4.1.3. CUERPO: está a nivel de L1-L2 y presenta: cara anterior: que está separada del estómago por la transcavidad de los epiplones cara posterior: que está en relación: por detrás del P.P.P., con aorta, riñón y suprarrenal izquierdos y vena renal izquierda por delante del P.P.P., con el confluente venoso esplenomesaraicoApuntes Libra 45 N°14: Abdomen 2 borde superior: está en relación con el tronco celíaco y la arteria esplénica borde inferior: en él se inserta el mesocolon transverso y está en relación con la arteria inferior de Testut (cuando, existe). 4.1.4. COLA: está unida al bazo por el epiplón pancreaticoesplénico que contiene a los vasos esplénicos. El páncreas tiene 2 conductos excretores: el conducto de Wirsung es el principal. Nace en la cola y sigue el eje mayor del cuerpo del páncreas hasta la cabeza. En la cabeza del páncreas describe una "S" itálica y se une al colédoco para terminar en la ampolla de Vater. Esta ampolla se abre en la carúncula mayor de Santorini a nivel de la 2da. porción del duodeno. En la desembocadura existe un esfinter complejo formado por músculo liso, que es el esfinter de Oddi. El conducto de Wirsung drena la cola, el cuerpo y la parte posterior de la cabeza del páncreas. el conducto de Santorini es un conducto excretor menos importante. Nace del conducto de Wirsung a nivel de la cabeza del páncreas y va hacia la derecha para terminar en la 2da. porción del duodeno, a 2 0 3 cm. por arriba de la desembocadura del conducto de Wirsung con el colédoco. En su desembocadura levanta la mucosa y forma la carúncula menor. El conducto de Santorini sólo drena la parte anterior de la cabeza del páncreas. 4.2. PERITONEO PANCREÁTICO: el páncreas es uno de los órganos más fijos de la cavidad abdominal. La cabeza del páncreas se fija al peritoneo parietal posterior por medio de la fascia de Treitz. El cuerpo y la cola se fijan por la fascia de Toldt I, que deja una porción de la cola libre en el epiplón pancreaticoesplénico. El mesocolon transverso se inserta en la cara anterior de la cabeza del páncreas en el borde inferior del cuerpo. Así el páncreas queda dividido en: una porción inframesocolónica que está en la gran cavidad peritoneal y sobre ella se aplica el mesocolon ascendente por medio de la fascia de Fredet. una porción que está dividida en 2 partes: una parte derecha sobre la que se aplica la fascia de Fredet una parte izquierda, que corresponde al cuerpo y a la cola, y que forma la pared posterior de la transcavidad.Apuntes Libra 46 N°14: Abdomen 2 4.3. VASCULARIZACIÓN: 4.3.1. ARTERIAS: los distintos segmentos del páncreas están irrigados por distintos grupos de arterias. 4.3.1.1. CABEZA DE PÁNCREAS Y DUODENO: están irrigados por las arcadas pancreaticoduodenales. La ARCADA PANCREATICODUODENAL INFERIOR está formada por la anastomosis de: la arteria pancreaticoduodenal inferior derecha (rama terminal de la gastroduodenal, rama de la hepática común) la arteria pancreaticoduodenal inferior izquierda (rama del tronco de las pancreaticoduodenales izquierdas, que nace de la mesentérica superior). Esta arcada es infraduodenal y en su origen y después sigue por la cara posterior de la cabeza del páncreas. La ARCADA PANCREATICODUODENAL SUPERIOR es posterior, retropancreática, y está formada por la anastomosis de: la arteria pancreaticoduodenal superior derecha (rama colateral de la gastroduodenal, rama de la hepática común) la arteria pancreaticoduodenal superior izquierda (rama del tronco de las pancreaticoduodenales izquierdas que nace de la arteria mesentérica superior). 4.3.1.2. CUERPO DE PÁNCREAS: En su parte superior la irrigación está dada por ramos que da la arteria esplénica cuando recorre el borde superior del cuerpo del páncreas. Estas ramas que da la arteria esplénica se conocen como ramas "en lluvia" o "en peine". La parte inferior del cuerpo del páncreas está irrigada por la arteria inferior de Testut, que nace de la mesentérica superior, va por el borde inferior del páncreas y se anastomosa con la arteria esplénica. A veces esta arteria no existe y en su lugar hay otra arteria que va por la cara posterior del cuerpo del páncreas y que es la arteria magna de Haller.Apuntes Libra 47 N°14: Abdomen 2 La arteria magna de Haller nace generalmente del tronco celíaco pero también puede nacer de la arteria esplénica o de la mesentérica superior. Sólo existe si no está la arteria inferior de Testut. La arteria magna de Haller va por la cara posterior del cuerpo del páncreas y termina dividiéndose en "T", en 2 ramas terminales derecha e izquierda. 4.3.1.3. COLA DE PÁNCREAS: la irrigación de esta porción del páncreas está dada por la arteria magna de Haller, cuando existe, y por ramas de la arteria esplénica (ramas "en peine" 0 "en lluvia"). IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL DUODENO-PÁNCREAS SUP ESTOMAGO CORONARIA ESTOMAQUICA BAZO TRONCO CELIACO ARTERIA ESPLENICA HEPATICA COMUN GASTRODUODENAL Ramas "en peine PANCREATICA MAGNA DER DE HALLER PANCREATICA INFERIOR (DE TESTUT) IZQ MESENTERICA SUPERIOR PANCREATICO DUODENAL DERECHA SUPERIOR TRONCO DE LAS ARTERIAS PANCREATICO DUODENALES IZQUIERDAS (DA DOS RAMAS : UNA SUPERIOR Y OTRA PANCREATICO DUODENAL INFERIOR) DERECHA INFERIOR INFApuntes Libra 48 N°14: Abdomen 2 4.3.2. LINFÁTICOS: A nivel del páncreas existe una encrucijada a donde llegan los linfáticos de todos los órganos abdominales. Hay 4 grupos más importantes de ganglios: superior: están en el borde superior del cuerpo y van a los ganglios de la región celíaca y a los del cardias. anterior: van a los ganglios de la cadena mesentérica superior izquierdo: van a los ganglios del hilio del bazo cefálicos: están por delante y por detrás de la cabeza del páncreas y siguen a los vasos pancreaticoduodenales. Finalmente casi todos los linfáticos abdominales terminan en la cisterna de Pecquet que vierte la linfa en el conducto torácico. 4.4. INERVACIÓN: está dada por el plexo solar y por el plexo mesentérico superior que llegan al páncreas acompañando a las arterias. 5. BAZO en inglés bazo se dice "spleen" y es por eso que todo lo "esplénico", en castellano, se refiere al bazo. 5.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES: El bazo es un órgano linfoideo. Es otro órgano toracoabdominal que está ubicado a la izquierda y por detrás del estómago en la celda subfrénica izquierda. Está por arriba del ángulo izquierdo esplénico del colon y del polo superior del riñón izquierdo. Mide aproximadamente 12 cm. de longitud, 6 cm. de ancho y 3 cm. de espesor (para recordar: 12 * 6 3). Es de color rojo oscuro; es blando y muy friable. 5.2. CONFIGURACIÓN EXTERNA: está ubicado en el compartimiento subfrénico izquierdo siguiendo la dirección de la 10ma. costilla. Presenta 3 caras, 3 bordes y 2 polos. 5.2.1. CARA EXTERNA: se amolda a la concavidad del diafragma. 5.2.2. CARA ANTEROINTERNA: es cóncava y se amolda a la convexidad del estómago. En la parte posterior de esta cara está el hilio del bazo. 5.2.3. CARA POSTEROINTERNA: es cóncava y se amolda al riñón y a la glándula suprarrenal izquierdos. 5.2.4. BORDE ANTERIOR: separa la cara externa de la anterointerna y presenta 2 0 3 escotaduras. 5.2.5. BORDE POSTEROINFERIOR: separa la cara posterointerna de la externa y se ubica en el canal renodiafragmático. 5.2.6. BORDE INTERNO: separa las caras anterointerna de la posterointerna. Por debajo se bifurca alrededor de la impresión cólica.Apuntes Libra 49 N°14: Abdomen 2 5.2.7. POLO SUPERIOR: es posterior. 5.2.8. POLO INFERIOR: es anterior y redondeado por la impresión cólica. 5.3. PERITONEO ESPLÉNICO: El bazo está ampliamente cubierto por el peritoneo. Este peritoneo se prolonga para formar el epiplón gastroesplénico (que une el bazo con el estómago) y el epiplón pancreaticoesplénico (que une la cola del páncreas al bazo). La arteria esplénica llega al bazo por el epiplón pancreaticoesplénico y la arteria gastroepiploica izquierda y los vasos cortos (ramas de la esplénica) llegan al estómago por el epiplón gastroesplénico. Ambos epiplones se unen por arriba y por abajo para cerrar la transcavidad. Los 2 epiplones, junto con el bazo, delimitan la prolongación esplénica de la transcavidad. VISTA ANTERIOR DEL BAZO SUP EPIPLON MENOR 0 GASTRO- BAZO ESPLENICO (SECCIONADO) RIÑON IZQUIERDO DER LIGAMENTO ESPLENOCOLICO ANGULO ESPLENICO DEL COLON IZQ COLON DESCENDENTE COLON TRANSVERSO EPIPLON MAYOR INF 5.4. RELACIONES DEL BAZO: 5.4.1. CARA EXTERNA: a través del peritoneo está en relación con el diafragma. Y a través del diafragma está en relación con el fondo de saco pleural inferior y con la cara inferior del pulmón izquierdo (lóbulos superior e inferior). Además se proyecta en la pared costal a nivel de 9na., 10ma. y 11ma. costillas izquierdas. 5.4.2. CARA ANTEROINTERNA: está en relación con: el estómago la transcavidad de los epiplones cola de páncreas