Trauma Raquimedular

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Fisiopatologia da lesão medular 
Débora Wanderley 
Medula espinhal 
•31 pares de nervos espinhais 
 
•Bulbo até L2 
 
•Cone 
 
•Filum terminal 
 
•Intumescência cervical 
 
•Intumescência lombar 
Plexo braquial 
 
Plexo lombossacral 
Território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal 
Relação entre medula espinhal, raízes nervosas 
e grupos musculares 
C1, C2 
C3 
C4 
C5 
C6 
C7 
C8, T1 
Músculos faciais e do pescoço 
Diafragma e trapézio 
Rombóides 
Deltóide e bíceps 
Extensores do punho 
Tríceps 
Mãos e dedos 
T2-T8 
T6-T12 
Músculos do tórax 
Abdominais 
L1-S1 Músculos da perna 
S1-S2 
S3-S5 
Músculos do quadril e pés 
Intestino, bexiga e genitais 
Nervo coccígeo 
Medula espinhal 
 Fascículos grácil e cuneiforme 
• Propriocepção e vibração 
 Trato espinotalâmico lateral 
• Dor e temperatura 
 Trato espinotalâmico anterior 
• Tato grosseiro e pressão 
 Trato córtico-espinhal lateral e anterior 
• Função motora 
 Trato espinocerebelar ventral e dorsal 
• Propriocepção e reflexos 
 
 
 
 Cone medular e cauda equina 
• Função motora dos MMII, intestino e bexiga 
• Função sexual 
• Sensibilidade nos segmentos sacrais e coccígeos 
 
 
Traumatismo raquimedular - TRM 
Choque espinhal 
“ É um fenômeno de cessação de toda a 
função do sistema nervoso, abaixo do nível 
da lesão da medula espinhal.” 
Stokes, 2000 
TRM 
•Relação homem-mulher 
• 4:1 
• 15 a 40 anos 
 
 
•Tipos 
• Lesão completa 
• Lesão incompleta 
 
•Etiologia: Queda de altura 
 Acidentes automobilísticos 
 Mergulho em água rasa 
 Arma de fogo 
 
Nervos e vasos 
TRM 
• Áreas mais acometidas 
 
• Cervical inferior (C5-C7) - 2/3 das lesões (mergulho e chicote) 
• Mais graves 
• Sensibilidade e movimentos dos MMSS 
 
• Torácica média (T4-T7) - 10% 
• Sensibilidade e movimentos do tórax e abdome 
 
• Tóraco-lombar (T10-L2) - 7% 
• Sensibilidade e movimentos do abdome e dos MMII 
 
 
Classificação do TRM 
•Tetraplegia 
• 4 membros, tronco e músculos respiratórios 
• Lesão cervical, acima de T1 
•Paraplegia 
• Todo o tronco ou parte dele e ambos os membros inferiores 
• Lesão torácica, lombar ou cauda equina 
 
• Fase aguda (choque medular) 
• 4-6 semanas 
• Paralisia flácida (hipotonia) 
• Diminuição ou abolição dos reflexos e da sensibilidade 
• Retenção urinária e fecal 
• Queda de PA 
• Bradicardia/comprometimento respiratório 
• Dor 
 
• Fase pós-choque medular 
• Pode haver recuperação dos movimentos e da sensibilidade 
• Hipertonia (espasticidade) 
• Atrofia 
• Espasmos 
• Aumento dos reflexos (patológicos) 
• Urgência/incontinência urinária/fecal 
Quadro clínico 
Complicações 
•Contraturas 
•Deformidades 
•Atrofias 
•Escaras de decúbito 
•Osteoporose 
•Espasticidade 
•Dor 
•TVP 
Síndromes medulares 
Lesão medular anterior 
Perda motora completa inferiormente à lesão 
 
Perda da sensibilidade dolorosa, térmica, tato 
e pressão 
Trato espinotalâmico anterior e lateral 
* Vibração e propriocepção inalteradas 
Lesão medular central 
•Pacientes idosos com espondilose cervical 
 
•MMSS afetados mais profundamente que MMII 
 
Atrofia flácida dos MMSS 
 
Padrão espástico em MMII 
Síndromes medulares 
Lesão com hemisecção medular – Síndrome de Brown-Séquard 
•Causada por ferimentos de arma branca 
•Perda motora e proprioceptiva homolateral à lesão 
 
•Perda da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral à lesão 
Síndromes medulares 
Lesão do cone medular 
•Lesão das raízes nervosas sacrais (nível ósseo de T12-L1) 
 
•Paralisia flácida nos MMII 
 
•Disfunções do intestino, bexiga e função sexual 
 
•Sensibilidade alterada nos segmentos sacrais e coccígeos 
Síndromes medulares 
Lesão da cauda equina 
•A lesão de nervos espinhais da cauda equina (L1-L2) 
 
•Quadro clínico depende da raiz atingida 
 
•Paresia de MMII 
 
•Arreflexia 
 
•Distúrbios da sensibilidade 
 
•Incontinência fecal e vesical 
Síndromes medulares 
Lesão da medula posterior 
•Função motora, dor e tato preservadas 
 
 
•Propriocepção alterada 
Síndromes medulares 
Nível mais caudal da medula espinhal com função 
normal, motora e sensorial, em ambos os lados (direito e 
esquerdo). 
 American Spinal Injury Association (ASIA) 
 
Nível da lesão 
Nível da lesão 
É feita para dor e tato leve 
• Dor (alfinete) 
• Tato leve (toque leve ou algodão) 
 
 Classificação 
- 2 = normal 
- 1 = prejudicada, não consegue 
diferenciar entre leve e forte 
ou o local 
- 0 = sem sensibilidade 
- NT = não testável 
Avaliação da força muscular 
 
Chamada pela ASIA de ASIA impairment scale (AIS), 
avalia o grau de deficiência do paciente com TRM 
Relação entre medula espinhal, raízes nervosas 
e grupos musculares 
C1, C2 
C3 
C4 
C5 
C6 
C7 
C8, T1 
Músculos faciais e do pescoço 
Diafragma e trapézio 
Rombóides 
Deltóide e bíceps 
Extensores do punho 
Tríceps 
Mãos e dedos 
T2-T8 
T6-T12 
Músculos do tórax 
Abdominais 
L1-S1 Músculos da perna 
S1-S2 
S3-S5 
Músculos do quadril e pés 
Intestino, bexiga e genitais 
Nervo coccígeo 
Lesão C1-C2 
 •Músculos da face e pescoço 
 
•Ventilação mecânica 
 
•Dependente 
 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C3 
•Diafragma 
• Ventilação mecânica 
• Controle da boca e queixo 
 
•Prognóstico: cadeira de rodas elétrica com controle no 
queixo, testa ou parte posterior da cabeça 
 
•Adaptações para comer (canudos, cabos, etc), para 
computador (boca) 
 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C4 
•Romboides e trapézio 
• Controle de cabeça 
• Dependente 
• Elevação dos ombros e escápulas 
• Não usa MMSS 
• Ventilação espontânea, mas tem problemas 
respiratórios 
 Não tem intercostais 
 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C5 
•Manguito rotador (bíceps, braquial, braquiorradial, deltoide, 
 infraespinhoso, romboides e supinador) 
 
•Flexão e supinação do cotovelo; Flexão e abdução do ombro 
 
•Precisa de órtese para as mãos – leva mão à boca 
 
•Move a cadeira com controle 
 
•Contratura em flexão de cotovelo 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C6 – extensor de punho, peitoral, grande dorsal e 
serrátil anterior 
•Movimentos de cabeça, ombro, flexão de cotovelo, prono-
supinação, flexão e extensão de punho 
•Tenodese 
•Faz tudo na posição sentada – mais funcional (RE de 
ombro, long sitting) 
•Ajuda nas transferências (rola com braços em RE, 
senta com e sem apoio, scooting, push-up com RE de ombro) 
•Toca cadeira de rodas leve (manualmente) 
•Dirige 
 
 
 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C6 – extensor de punho, peitoral, grande dorsal e 
serrátil anterior 
 
•Tenodese 
• Estende punho, mas não move os dedos 
• Flexão de dedos por causa da gravidade 
• NÃO ALONGAR!!! 
•Scooting 
•Push-up 
• Rotação externa de ombro 
 Centro de massa atrás do cotovelo 
 
 
 
 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C7 – tríceps, flexor de punho e extensor 
dos dedos 
•Movimentos anteriores + extensão de cotovelo 
(tríceps braquial) + flexão dos punhos e extensão dos dedos 
 
•Menos funcional que C6 
• Mão fica sempre aberta 
 
•Independente na alimentação 
 
•Transferênciasindependentes 
 
•Cadeira de rodas normal 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão C8 – flexor dos dedos e polegar 
•Todos os músculos dos MMSS, exceto os lumbricais e 
interósseos 
 
•Movimentos finos da mão limitados 
 
•Pega e solta objetos 
 
•Já consegue dirigir um carro adaptado 
 
•É bem independente nas AVD’s 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão T1 – Interósseos 
•Função manual perto do normal 
 
•Independente 
 
•Sem controle de tronco 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão T2-T12 
•Paraplegia alta 
 
•Independente nas AVD’s, dependendo do 
grau de espasticidade dos MMII 
 
•Cadeira de rodas manual 
 
•Função dos MMSS 
 
•Pode andar curtas distâncias, dependendo do 
nível, com auxílio (órteses e muletas) 
 
 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão sacral e lombar – L2-S1 
•Paraplegia 
 
•Movimentos de cabeça, MMSS e tronco superior 
(incluindo abdominais) 
 
•Totalmente independente nas AVD’S 
 
•Toca cadeira de rodas em qualquer plano 
 
•Pode andar, com ou sem auxílio, dependente ou não da 
cadeira de rodas 
Avaliação do nível da lesão 
Lesão L1, L2 (flexores de quadril), L3 (extensores de joelho) 
•Não realiza flexão de quadril (Iliopsoas) 
 
•Compensa fazendo rotação e adução da perna no 
balanço 
 
Lesões específicas 
Lesão L2, L3-L4 (dorsiflexores, flexores de joelho e 
abdutores de quadril) 
•Colapso do joelho em flexão no apoio (quadríceps) 
 
•Compensa fazendo hiperextensão de joelho 
 
•Usar KAFO com muletas ou 
Lesões específicas 
Lesão L4, L5 (extensores do pé e do quadril), 
S1 (flexores plantares) 
•Abdutores de quadril 
 
 •Inclina pelve para baixo na perna do balanço 
 
•Compensa com inclinação lateral de tronco 
 
Lesões específicas 
Lesão L4, L5 , S1 
•Dorsoflexores 
 
 •Pé em flexão plantar no balanço 
•Dorsoflexão insuficiente no toque de calcanhar 
•Compensa com flexão excessiva de quadril e joelho 
•Usa AFO para deambular 
Lesões específicas 
Lesão L5, S1, S2 
•Paraplegia baixa 
 
 •Excessiva dorsoflexão, flexão do joelho e quadril 
 
•Deambula com uso AFO bloqueando a dorsoflexão 
excessiva 
Lesões específicas 
Lesão L5, S1, S2 
•Paraplegia baixa 
 
 •Hiperextensão excessiva do joelho no início e fim 
do apoio 
•Compensa fazendo flexão de quadril e joelho na 
marcha 
• Anda semi-agachado 
•Deambula com tala bloqueando a hiperextensão ou 
AFO 
Lesões específicas 
Lesão L5, S1, S2 
•Paraplegia baixa 
 
 •Hiperextensão de quadril no início do apoio 
•Faz dorsoflexão e extensão do joelho e 
hiperextensão lombar 
Lesões específicas 
Lesão S1 
•Flexão plantar 
 
•Extensão do quadril (glúteos) 
 
•Meta: marcha normal 
Lesões específicas 
Lesão S2-S4 
•Bexiga e intestino 
• Retenção 
• Incontinência 
Lesões específicas 
•Perda do controle simpático (TI-T4) – controle da FC 
• Lesões torácicas e lombares = FC normal 
• Lesão completa acima de T4 = controle parcial da função simpática 
• Lesão completa acima de T1 = perda do controle da função simpática 
Fatores que influenciam a capacidade 
funcional 
•Uso de músculos com pouca massa muscular para 
exercitar-se 
• Pequena exigência do coração 
 
•Paralisia das pernas e do abdome 
• Reduz o retorno venoso 
Fatores que influenciam a capacidade 
funcional 
• O‘SULLIVAN, S.B.; SCHIMITZ,T.J. 
Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 
5ed. Barueri: Manole, 2010.