Dor abdominal aguda

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SP2 UC13		Evelin Salvi TXIV
Dor Abdominal Aguda
 citar as principais causas de dor abdominal aguda correlacionando com a topografia abdominal
Diferenciar as principais síndromes abdominais agudas
Abdome agudo é uma síndrome clínica caracterizada por dor na região abdominal, não traumática, súbita e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas e que necessita de diagnóstico e conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não.
· Dor visceral – difusa (T6-L1), fibras C, distensão, processo inflamatório e isquêmico
· Maciças: pressão
· Ocas: cólica
· Com ácido: queimação 
· Dor parietal- dor localizada, intensa, posterior.
· Espasmos de musculatura
A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, obstrução intestinal, isquemia e diverticulite são mais comuns em idosos.
IMPORTANTE: A DOR ABD DE TRAUMA NÃO CONTA!!
	Rotina do abdome agudo
	· Anamnese 
· Exame físico
· Exames laboratoriais 
· Hemograma	
· Exame qualitativo de urina 
· Amilase
· Teste de gravidez para mulheres em idade fértil 
· Exames de imagem 
· Avaliação radiológica → radiografia abdominal em “rotina de abdome agudo” (decúbitos dorsal, ortostático, lateral esquerdo e tórax). 
· Outros exames: ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e arteriografia. 
Classificações
A classificação mais utilizada do abdome agudo é de acordo com o seu processo desencadeante:
Abdome agudo obstrutivo
· Presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal.
Gravidade variável e caráter evolutivo necessitando rápida intervenção
Associadamente surgem náuseas, vômitos, distensão abdominal, distúrbios eletrolíticos, hipocalemia, hipovolemia, parada da eliminação de flatos e fezes, oligúria, ruídos metálicos, percussão timpânica
Classificação 
· Funcional – peristaltismo, desordens eletrolíticas e metabólicas
· Mecânica – tumor, volvo, torção
· Alta- acima da válvula ileocecal
· Baixa- abaixo da válvula ileocecal
· Simples- não há sofrimento de alça, não é tão urgente
· Complicada- peritonite, isquemia, iminência de rotura, emergência, laparotomia
epidemiologia
• Aderência é a causa mais frequente em cx prévia no intestino delgado
• Segunda síndrome abdominal aguda mais frequente
• Principal obstrução de intestino grosso: câncer de cólon e volvo de sigmoide (torção do sigmoide ao redor da sua fixação)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• QD variável e dependente do local e tempo de obstrução
• Dor: início súbito, em cólica e depois periumbilical
• Associação com náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes
• Sinais: distensão abdominal no centro da obstrução do intestino e em flancos, ou abdome superior nas obstruções baixas (“em moldura”)
• Ruídos metálicos e posteriormente ausentes
• Percussão timpânica em todo o abdome
• Gasometria alcaloide
 
• Obstrução em alça fechada- válvula ileocecal competente (não deixa contaminar conteúdo fecal- somente entra e não sai)
diagnóstico
Clínica compatível + RX
• RX de tórax em PA
• RX de abdome em pé- níveis hidroaéreos escalonados (gás em cima, líquido embaixo)
• RX de abdome deitado- empilhamento em moeda (válvulas 360°/ alças de luta) e edema de parede de alça
· OBS: no cólon não forma o empilhamento de moeda
Tratamento 
· Se complicada: sinais de peritonite, alça fechada (acima de 12 cm) laparotomia exploratória
· Se for brida não complicada, cx prévia TTO clínico com sonda nasogástrica + reavaliação 
Abdome agudo perfurativo
• Ocorre por perfuração de uma víscera oca, NÃO traumático (FACADAS/TIROS NÃO CONTAM, apenas perfurações que acontecem de maneira interna ex: corpo estranho) evoluindo com extravasamento da secreção na cavidade, levando uma inflamação peritoneal química de intensidade variável
• Segue com invasão bacteriana e processo infeccioso, levando a peritonite bacteriana com manifestações locais e sistêmicas
· A dor em geral é de início súbito e difuso e frequentemente vem associado com choque e septicemia.
· Etiologias: decorrente de trauma, processos infecciosos, neoplásicos, inflamatórios, ingestão de corpo estranho, traumatismos, iatrogênicas (ex: doença de Crohn, diverticulites, doença celíaca)
Classificação
• Ligamento de Treitz: dividem as perfurações em altas e baixas
· Altas: peritonite química à proliferação bacteriana à processo infeccioso
· Baixa: peritonite infecciosa de região já colonizada, podendo ter septicemia
epidemiologia
· Principal causa é úlcera péptica
Principais no estômago: úlcera gástrica na parede anterior, mais perfurante, associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES
• No duodeno: úlcera duodenal na parede posterior, associada a eventos hemorrágicos
• Principais no restante do ID: progressão de outros processos inflamatórios (diverticulite e apendicite), doença inflamatória intestinal, volvos de ceco e sigmoide, megacólon tóxico, neoplasias e síndrome de Olgivie
• Principais no IG: infecção, corpo estranho, divertículo de Meckel, doença inflamatória intestinal, AA obstrutivo com necrose intestinal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Dor: súbita, intensa e difusa; pode ser lombar ou irradiar para os ombros
• Sinais e sintomas: peritonite, descompressão brusca positiva, abdome em tábua (ponto crítico), distensão abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos e evolução rápida
• pode ser acompanhada de sinais de sepse, hipotensão ou choque, além de desconforto respiratório
· Sinal de Jobert: perda da macicez hepática à percussão do hipocôndrio direito
Diagnóstico
• RX de tx em PA- pneumoperitôneo (ar na cavidade)
• RX de abd em pé 
• RX de abd deitado
Tratamento 
•Cirúrgico para tratar a perfuração- videolaparoscopia/ laparotomia exploratória ulcerorrafia com patch de epíplon
• Tratamento da úlcera- Inibidor de bomba de prótons (omeprazol) e ATB para H. pylori
Abdome agudo vascular/isquêmico
· Isquemia mesentérica ou intestinal por fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino, que necessita de intervenção médica imediata
· Informações gerais: dor abdominal intensa, desproporcional as alterações do exame físico.
Isquemia intestinal: colônica (colônica não oclusiva, oclusão arterial por êmbolos ou trombos e trombose da veia mesentérica), mesentérica aguda (trombose arterial, embolismo arterial, isquemia mesentérica não oclusiva e trombose venosa) e crônica (desequilíbrio entre demanda metabólica e fluxo sanguíneo esplênico, hipoperfusão intestinal) à trombose mesentérica aguda geralmente leva à óbito
Classificação 
A lesão pode se dar por dois mecanismos: hipoperfusão com hipóxia e reperfusão
• Hipoperfusão: redução do fluxo intestinal em mais de 50%, levando a vasoconstrição e redução do fluxo colateral
• Reperfusão: lesão por espécies reativas de oxigênio
Epidemiologia
• Raro, mais grave, maior causa de morbidade dentre os abdomes agudos, mais difícil diagnóstico
• Principal causa é a embolia da artéria mesentérica superior (o embolo vem do coração)
• Segunda causa é a Isquemia não oclusiva- vasoconstrição por alguma placa de ateroma
• 3°: Trombose da artéria mesentérica superior
• 4°: Trombose da veia mesentérica superior
Os fatores de risco associados é idade avançada, doença vascular, fibrilação arterial, doenças valvares, cardiopatias, hipercoagulação. 
MANIFESTAÇÕES ClÍNICAS
• Dor intensa, intensidade 10/10, tipo surda, mal referida
• Desproporção entre intensidade referida e exame físico,
• Como se fosse uma dor de infarto, mas no intestino
• Hipotensão, taquipneia, sudorese
• Sintomas associados: náuseas, vômitos, diarreia ou constipação
• Exame físico: abdome pode estar normal; peristalse normal ou aumentada como reação à hipóxia; sinais de choque e peritonite generalizada (tardios e graves)
• Toque retal: secreção sanguinolenta escurecida “geleia de framboesa” por isquemia da mucosa
• Leucocitose, acidose metabólica, ↑lactato
diagnóstico
• Arteriografia (pode ser terapêutica desobstruindo) 
• Angiotomografia dos vasos
• Se houver peritonite ou isquemia, laparotomia exploratória
Tratamento 
• Avaliar as alças 
• Ressecção das áreas necróticas
• Reavaliaçãoapós 24/48h
Abdome agudo inflamatório
· Informações gerais: é tipo de abdome agudo mais comum e é uma consequência de processos inflamatórios/infecciosos.
· Etiologias: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
FISIOPATOLOGIA
• Extensão do processo inflamatório/infeccioso ao peritônio
• Modificações do trânsito intestinal
• Fases iniciais: pouca atividade inflamatória, com aumento da efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias
• Fases tardias: alta resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus e então de fibrose (ácido do estomago, bile, sangue e fezes à irritam)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Manifestações de peritonite e alteração de ritmo intestinal à abdome em tábua
• Dor: início insidioso, intensidade progressiva, exacerbada pela movimentação
• Sintomas: dor abdominal, náuseas e vômitos (quadro álgico intenso ou estase intestinal pela irritação do peritônio visceral), febre mais branda que piora com a evolução do quadro e obstipação (secundária a paralisia das alças intestinais); sinais sistêmicos
*Ver continuação em apendicite*
Rx, us, tc e videolaparo
Abdome agudo hemorrágico
• Etiologia variável à sangramento livre na cavidade abdominal (interno)
Principal causa: gravidez ectópica rota
· Informações gerais: pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum entre a 5ª e 6ª décadas de vida; em geral a dor aumenta progressivamente e pode ser acompanhado de manifestações de choque hipovolêmico.
· Etiologia: em jovens está mais associado a ruptura de aneurismas das artérias viscerais; em mulheres à sangramentos por causas ginecológicas e obstétricas e em idosos à ruptura de tumores, veias varicosas e aneurismas de aorta abdominal.
epidemiologia
• Idosos (+ comum): ruptura de tumores e aneurisma de aorta abdominal
• Jovens (+ comum): ruptura de aneurisma de artérias viscerais 
• Mulheres (+ comum): origem ginecológica e obstétrica gravidez ectópica rota, cisto de ovário roto, adenoma hepático roto
Manifestações clínicas
Dor abdominal difusa e referida no ombro, Palidez, taquicardia, sudorese (sinais de choque hipovolêmico)
•Sinal de Lafond- o sangue na cavidade irrita o nervo frênico (diafragma) e causa dor referida no ombro direito
•Sinal de Kehr- o sangue na cavidade irrita o nervo frênico (diafragma) e causa dor referida na região infraescapular direita
diagnóstico
• Sinais de choque
• Beta HCG
• US com líquido livre
tratamento
• Laparotomia exploradora
• Choque- acesso venoso periférico, cristaloide
descrever a Abordagem inicial do paciente com dor abdominal aguda
ANAMNESE
Identificação do paciente 
· Idade
· Bebê – o que considerar: não mama, não cresce, choro, irritabilidade.
· Criança: apendicite, intussuscepção.
· Adolescente/jovem/adulto: apendicite, cisto, gravidez ectópica.
· Sexo: DIP (mulheres em idade reprodutiva); apendicite, litíase, prostatite e torção de testículos em homens 
· Naturalidade: parasitoses
Queixa principal: 
· Dor abdominal aguda
HMA – características da dor 
· Localização: onde começou, se mudou conforme o tempo
· Irradiação: se mudou de lugar
· Caráter: pulsante, queimação, cólica, dor em picos, se a dor muda de caráter
· Intensidade: escala – leve/insuportável
· Duração: cíclica, em picos, constante 
· Evolução: se mudou conforme o tempo, se tomou medicação 
· Fatores desencadeantes ou agravantes: tosse
· Fatores de alívio: elevação das coxas, movimentação contínua, evitar movimentos, alimentação (melhora ou piora), exercício físico 
· Outros sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, disúria, constipação, sangramento vaginal, febre, cefaleia, fraqueza, convulsões, mialgias, tosse, alteração do estado mental, rash cutâneo, entre outros. 
· TTO: se tomou alguma medicação 
· Prednisona e imunossupressores podem inibir a resposta inflamatória à perfuração ou peritonite e resultam em menos dor, sensibilidade ou leucocitose do que se poderia esperar. 
· Os anticoagulantes podem aumentar as chances de sangramento e formação de hematomas. 
HMP
· AGO: DUM, ciclo menstrual, uso de métodos contraceptivos, cirurgias anteriores, corrimentos
· Medicações de uso contínuo: AAS (gastrite aguda), AINES (rins), antibióticos, corticoide (úlcera gástrica)
· Comorbidades: câncer, DSTs
· Antecedentes patológicos (cirurgias prévias): trauma abdominal recente
· Viagens recentes: patógenos 
· Vacinas: hepatite 
· Drogas ilícitas
· Cigarro
· Álcool
· Dispõe à pancreatite
HMF
· Doenças relacionadas com dor abdominal, doenças imunes (doença celíaca)
Exame físico
Identificar a área de dor antes do exame 
Estado geral 
· Avaliar a posição do paciente no leito 
· Notar bem isso → reparar no grau óbvio de dor estimado 
· Flexionar quadril e joelhos
· Manter-se muito parado durante a avaliação ou se mudar de posição continuamente para reduzir desconforto 
· Coloração 
Sinais vitais e sinais de alerta
· FC, FR, PA, Temperatura 
· Taquicardia
· Bradicardia → torção de ovário 
· Temperatura → DIP, ruptura de apêndice 
· Procurar sinais de doenças sistêmicas:  
· Sinais de choque: diaforese, palidez, hipotermia, taquipnéia, taquicardia à ortostase, e franca hipotensão
Inspeção 
· Formato: globoso, barril, reto, retraído, em avental, escavado 
· Alterações na pele e parede: cicatrizes, hérnias, distensão, massas, estrias, abrasões, pulsações visíveis, peristalse visível, veias ingurgitadas, eritema/edema, fístula 
· Estrias: obesidade, gestações anteriores.
· Veias dilatadas: hipertensão portal.
· Cicatriz: Cx prévias.
· Pulsação da aorta.
Ausculta – 4 quadrantes
Ausculta abdominal: objetiva detectar o ruído peristáltico, sua intensidade ou sua ausência
Deve ser realizada antes da palpação e percussão para evitar o estímulo à Peristalse.
Auscultar 2-5min para determinar, pois ruídos podem estar ausentes por situação mais avançada
· Notar a presença ou ausência dos sons e sua qualidade
· Diarreia, obstrução e cólica aumentam RHA 
· Ausência de RHA - íleo paralítico 
· SOPROS VASCULARES: Estenose e fístulas arteriovenosas
Percussão – 4 quadrantes
Deve ser antes da palpação e avalia a dor provocada por esse exame para perceber-se a intensidade da irritação peritoneal.
· Normal: timpânico em tudo e maciço no fígado
· Avalia a distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou a dor indicando intensidade de irritação peritoneal;
· Som maciço: órgão parenquimatoso (fígado, baço, tumor), massas ou líquidos.
· Som timpânico: presença de ar no cólon, alças intestinais ou no próprio peritônio.
· Sinal de Jobert (som timpânico na região hepática, onde deveria ser maciço) é sugestivo de pneumoperitôneo.
· Sinal de Piparote: observa-se/ sente-se ondas de ascite
· Hipertimpanismo: casos de obstrução 
 
ESPAÇO DE TRAUBE deve estar livre! Se está ocupado = problema no baço
HEPATIMETRIA
Palpação superficial e profunda– 9 quadrantes
Procurar defesa e a contratura muscular, rigidez involuntária (peritonite)
Identifica-se o local de maior dor, evidencia-se a presença de massa avaliam-se as suas consistências e dimensões. 
Início superficial e na região que não dói. 
*Pcte fica quieto e imóvel com peritonite. Nefrolitíase pessoa não fica quieta, não tem posição na cadeira.
SINAIS:
· Sinal de Murphy: presente em 60% dos pacientes com colecistite, o paciente interrompe a inspiração (diafragma empurra o fígado), quando a vesícula toca a mão do examinador, que está palpando o hipocôndrio direito. Dor na compressão (durante inspiração).
· Sinal de Blumberg: acometimento mais intenso do peritônio, surge dor à descompressão dolorosa e piora da dor com tosse e espirro à descompressão. No ponto de McBurney – união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero superior à cicatriz umbilical – se a dor aumentar após a retirada abrupta da compressão o sinal é positivo – peritonite
· Sinal de Rovsing: compressão do abdome no quadrante inferior esquerdo provoca dor na região do ponto de McBurney (direito); (apendicite, colecistite…)
· Sinal de Giordano: loja renal na região lombar. Bate com a mão aberta (se a pessoa forpara frente esse sinal é positivo) – pielonefrite (PODE SER complicação de nefrolitíase) 
· Sinal de Jobert: fígado timpânico - pneumoperitôneo
· Sinal de Cullen: equimoses azuis-pretas na região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal, (pancreatite e gravidez ectópica rota)
· Sinal de Grey-Turner: equimose em região de flancos. Indicativo de hemorragia retroperitoneal (pancreatite aguda)
Outros exames 
· Ausculta dos pulmões e coração: alguns processos patológicos que podem causar dor abdominal ocorrem no tórax (pneumonia, doença isquêmica do coração, arritmia cardíaca ou distúrbios da musculatura esofagiana).
· Exame pélvico: especular, bimanual 
· Exame retal: toque retal – dor na região prostática, prostatite, tumor, sangue, fecaloma...
Sinais de alerta
Alguns achados aumentam a suspeita de uma etiologia mais grave:
· Dor intensa
· Sinais de choque (p. ex., taquicardia, hipotensão, diaforese, confusão mental)
· Sinais de peritonite
· Distensão abdominal
Interpretação dos achados característicos
Distensão, em especial na presença de cicatrizes, timpanismo à percussão e peristaltismo hiperativo ou borborigmos com oscilações, sugere fortemente obstrução intestinal.
A dor intensa em um paciente com um abdome silencioso que está deitado o mais imóvel possível sugere peritonite; 
A localização do ponto sensível sugere a etiologia (p. ex., dor no hipocôndrio direito sugere colecistite e no quadrante inferior direito sugere apendicite), mas pode não ser diagnóstica.
A dor na região dorsal com choque sugere rompimento de aneurisma da aorta abdominal, especialmente se houver uma massa sensível e pulsátil.
O choque e o sangramento vaginal em uma mulher grávida sugerem gestação ectópica rompida.
Equimoses dos ângulos costovertebrais (sinal de Grey Turner) ou ao redor do umbigo (sinal de Cullen) sugerem pancreatite hemorrágica, mas não são muito sensíveis a esse distúrbio.
Um paciente que está se contorcendo tentando encontrar uma posição mais confortável tem maior probabilidade de apresentar um mecanismo obstrutivo (p. ex., cólica renal ou biliar).
Cirurgia abdominal prévia torna mais provável a obstrução causada por adesões. 
A aterosclerose generalizada aumenta a possibilidade de infarto do miocárdio, aneurisma da aorta abdominal e isquemia mesentérica. 
Exames
Exames laboratoriais
Geralmente realizam-se testes convencionais (p. ex., hemograma, bioquímica, exame de urina), mas estes são de pouco valor devido à sua baixa especificidade; os pacientes com doença grave podem ter resultados normais. 
· Hemograma completo: fundamental para avaliação de processo infeccioso, em geral apresenta leucocitose;
· AST, ALT, GGT, bilirrubinas: avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como colecistite e colangite;
· Amilase e lipase: quando elevadas podem sugerir pancreatite, isquêmica intestinal ou úlcera duodenal;
· Eletrólitos, ureia e creatinina: avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para o terceiro espaço;
· Beta HCG: fundamental sua solicitação para todas as pacientes em idade fértil, para diagnostico diferencial de gravidez ectópica;
· Outros: VHS, TP, RNI, glicemia e sumário de urina.
Exames de imagem
· Raio-X de abdome e tórax: baixo custo e fácil acesso, diagnostico diferencial. 
· O raio-X pode detectar efetivamente um pneumoperitôneo, sugerindo perfurações gastroduodenais
· Também podem ser observados calcificações no pâncreas e vesícula biliar ou distensão das alças intestinais, sugerindo um abdome agudo obstrutivo. 
· Radiografias decúbito lateral esquerdo para radiografia abdominal em pacientes que não conseguem ficar em pé devem ser realizadas no caso de suspeita de perfuração ou obstrução.
· TC de abdome: avaliar complicações, principalmente em casos de abdome agudo inflamatório, menor probabilidade de ser prejudicada pelo ar abdominal, como ocorre na USG
· USG: suspeita de doença do trato biliar ou gestação ectópica (sonda transvaginal) e suspeita de apendicite em crianças. A ultrassonografia também pode detectar aneurisma da aorta abdominal, mas não identificar as rupturas com fidedignidade. 
· TC helicoidal sem contraste: suspeita de cálculos renais. 
Suspeitas diagnósticas comuns no PS/UPA
● paciente do sexo feminino, adulto jovem, com variados graus de obesidade, apresentando dor abdominal de forte intensidade, em cólica, localizada em hipocôndrio direito. Pode relatar histórias anteriores de dor abdominal na mesma localização de menor intensidade e com melhora com uso de analgésicos (suspeita de cólica biliar/colecistite aguda/pancreatite aguda); 
● paciente de ambos os sexos, de qualquer faixa etária, mas principalmente na infância, com história de dor abdominal epigástrica associada a hiporexia que migrou para a fossa ilíaca direita e aumentou a sua intensidade (suspeita de apendicite aguda); cólica biliar/colecistite aguda/pancreatite aguda); 
● paciente do sexo masculino com história crônica de ingestão de bebidas alcoólicas ou história aguda de grande libação alcoólica e dor abdominal no andar superior, de forte intensidade, com irradiação para o dorso, bilateralmente (suspeita de pancreatite aguda alcoólica); 
● paciente com idade > 60 anos, história de dor abdominal de forte intensidade associada a constipação intestinal e massa palpável em fossa ilíaca esquerda (suspeita de diverticulite aguda). 
Tratamento
Estes pacientes devem ser submetidos às medidas de suporte (jejum, acesso vascular, reposição de fluidos, uso de sintomáticos e passagem de sonda gástrica na presença de vômitos repetitivos e/ou distensão abdominal). A investigação laboratorial deverá ser orientada pelo diagnóstico clínico
Na presença de comorbidades, outros exames poderão ser solicitados, como coagulograma, urina rotina, dosagem de eletrólitos e ureia/ creatinina. 
Sem suspeita diagnóstica específica
Se houver a necessidade de afastar outras hipóteses diagnósticas, a investigação poderá contar com a realização de radiografia simples: de tórax com cúpulas e abdome simples e ortostático. Esses casos demandam observação clínica na UPA por até 24 horas. Os pacientes devem permanecer deitados e submetidos a reavaliações clínicas periódicas no intuito de aferir os sinais vitais e detectar a melhora ou piora do quadro.
Compreender as principais patologias envolvidas na dor aguda em região inferior abdominal
Apendicite Aguda 
	Definição
	Inflamação aguda (recente) do apêndice cecal, que ocorre pela sua obstrução da luz do apêndice 
	Etiologia
	Multifatorial obstrução luminal 
· Fecalito, hiperplasia linfoide, corpo estranho, tumor, parasitas, etc.
	Epidemiologia
	Causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico
Pode acontecer em qualquer idade
É uma doença típica dos adolescentes e adultos jovens
É incomum antes dos cinco e após os 50 anos.
Mais comum em homens
	Fisiopatologia
	FASES: 
1. catarral/edematosa dor mal definida, distensão do apêndice
2. supurativa/purulenta secreção fibrinosa, purulenta, dor localizada na fossa ilíaca direita
3. isquêmica/gangrenosa não chega sangue, necrose da ponta do apêndice 
4. perfurativa bloqueio do epíplon ou perfura em peritônio livre
1. Obstrução do apêndice
a. Aparição de fecalitos (+ comum) 
b. Hiperplasia de células
c. Parasitas
d. Neoplasia 
Hiperproliferação de bactérias e muco → aumento da pressão intraluminal 
Distensão intraluminal → estimulação de nociceptores do apêndice (que são os mesmos nociceptores do intestino médio) → dor referida → dor visceral periumbilical (mal localizada, não tão intensa) 
Diminuição da drenagem venosa e linfática do apêndice → isquemia ⇒ dor referida se irradia para a região do apêndice → acometimento de peritônio parietal (nociceptores somáticos) → dor migra para quadrante inferior direito → dor localizada
Aumenta processo inflamatório
(50% das vezes, complica em 48h se não tratar)
Apendicite aguda complicada: perfura o apêndice, necrose ou abscesso 
	Quadro clínico
	· Hiporexia
· Dor abdominal é o sintoma inicial.  
· O paciente descreve uma dor periumbilical vaga ou em cólica, quese intensifica nas primeiras 24 horas, tornando-se constante e migrando para a fossa ilíaca direita.  
· A dor inicial representa uma dor referida resultante da inervação visceral, e a dor localizada é causada por envolvimento do peritônio parietal após a progressão do processo inflamatório.  
· Geralmente a dor piora ao andar e tossir 
· Perda do apetite, constipação e náuseas (com ou sem vômitos)
· Febre baixa e tardia
	Diagnóstico
	· Anamnese
· Exame Físico
· Dor abdominal mais predominante na fossa ilíaca direita 
· Sinais clínicos (dor no ponto de Mcburney) (25% NÃO TEM OS SINAIS CLÁSSICOS)
· Sinais de peritonite 
· Sinal de Blumberg
· Sinal de Rovsing 
· Manobra do obturador 
· Exames Complementares (ACADEMICAMENTE, num quadro bem CLÁSSICO, não precisa pedir) 
· Laboratorial (podem ajudar a fazer o diagnóstico diferencial)
· Hemograma → leucocitose leve, desvio à esquerda 
· Imagem*** → distensão do apêndice, apêndice inflamado, espessado, presença de fecalito 
· Radiografia → inespecífico
· Ultrassom → parede espessa, obstrução, líquido, 
· Tomografia *** (+ sensível e específico) 	→ dilatação, 
Aplicação do sistema de pontuação alvarado modificado (MASS)
· Sistema baseado em sinais + sintomas + dados laboratoriais
· Pacientes que obtêm uma pontuação de 7 a 10 devem ser submetidos à apendicectomia, e pacientes com uma pontuação de 5 ou 6 são candidatos a uma tomografia computadorizada para o diagnóstico
	Tratamento
	· CIRÚRGICO → apendicectomia é o tratamento de escolha (de preferência laparoscópica) 
Se peritonite localizada: incisão de mcburney
Se peritonite difusa/dúvida diagnóstica: incisão xifopúbica ou videolaparoscopia (para lavar a cavidade)
Complicações cirúrgicas: infecção da parede abdominal, sepse
· ANTIBIOTICO
· TERAPIA → deve ser iniciada ainda no pré-operatório
· Casos de perfuração, abscesso ou peritonite. (7 dias) → APENDICITE AGUDA COMPLICADA 
· Antibioticoprofilaxia: metronidazol 400mg (3-4 doses) + ceftriaxona 1g/dia; 24h antes nos casos sem perfuração Apendicite perfurada: ciprofloxacino 500mg VO 12/12h + metronidazol 250mg VO 8/8h por 5 dias
Gravidez Ectópica
	Definição
	· Gestação cuja implantação e desenvolvimento do blastocisto ocorrem fora do endométrio da cavidade uterina. 
	Epidemiologia
	· Incidência: 1,5 a 2% das gestações
· 10-15% das mulheres que chegam ao serviço de urgência para avaliação durante o primeiro trimestre da gravidez
· Gravidez tubária é a mais comum (95-98% dos casos) - desses, cerca de 80% ocorre implantação na ampola 
· A hemorragia secundária a gravidez ectópica rota é uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez, sendo responsável por 4% de todas as mortes relacionadas a gestação. 
	Fisiopatologia
	· Associada a fatores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular (diminuição no número e movimento dos cílios, além de aglutinação das dobras da mucosa com estreitamento da luz tubária, formação de micro divertículos e destruição das fímbrias)
Fatores de risco:
· Gravidez ectópica prévia
· Cirurgia tubária prévia 
· Infecções tubárias anteriores 
· Doença inflamatória pélvica
· Endometriose
· Intrauterino (DIU)
· Tabagismo
	Quadro clínico
	Gravidez ectópica não rota - íntegra (NÃO GERA ABDOME AGUDO) 
** pode ser oligo ou assintomático 
· Dor abdominal (sintoma mais frequente) 
· Sangramento vaginal (60-90% dos casos) 
· Atraso ou irregularidade menstrual (75 a 95% dos casos) 
Gravidez ectópica rota → Abdome agudo HEMORRÁGICO 
· Quadro clínico exuberante com evolução rápida → todo o peritônio irritado 
· Dor abdominal intensa na fossa ilíaca + sangramento vaginal discreto + atraso menstrual
· Sinais claros de irritação peritoneal  
· Choque hemorrágico grave: hipotensão, taquicardia e sintomas de peritonite 
· Beta-hCG pode dar negativo 
· Grito de Douglas
Quadro agudo hemorrágico: 
· Sinal Lafont - Dor no ombro - inervação do nervo frênico
· Sinal de cullen - hemorragia peritoneal 
· Sinal de Proust - dor no saco de Douglas 
	Diagnóstico
	· Anamnese: fatores de risco, história menstrual, (tríade clássica: dor abdominal, atraso menstrual e sangramento genital) 
· Exame físico → sinais de peritonite 
· Exame ginecológico: sangramento e colo do útero mole 
· Sinal de Blumberg 
· Exames complementares 
· Beta-hCG → pode dar negativo ou positivo 
· Ultrassom transvaginal → massa anexial e a ausência de um saco gestacional intrauterino
	Tratamento
	· Conduta expectante (resolução espontâneo)
· Beta HCG<1000 e decrescente
· Paciente estável
· Tratamento medicamentoso → metotrexato IM - antagonista do ácido fólico (suplementar a paciente com ácido fólico)
· Saco gestacional < 3,5 cm;
· Beta-HCG < 5.000 mUI/ml;]]]]
· Ausência de batimentos cardíacos fetais;
· Funções renais e hepáticas normais;
· Ausência de imunodeficiências e discrasias sanguíneas;
· Tratamento cirúrgico
· Laparotomia se pct instável, Laparoscopia se pct estável 
NÃO ROTA
· 1. Salpingostomia: Trompa preservada por intermédio de uma salpingostomia linear, desejo reprodutivo
ROTA 
· 2. Salpingectomia: Tuba uterina removida por completo através da salpingectomia, pct instável, prole completa. 
Doença Inflamatória Pélvica
	Definição
	· Infecção polimicrobiana do trato genital superior feminino por ascensão de microrganismos do trato genital inferior
· Colonização por micro-organismos a partir da vagina e colo do útero, podendo atingir: trompas uterinas, endométrio, peritônio e ovários
· Comportamento sexual de risco + idade + dor aguda pélvica
	Etiologia
	→ Pode ser parte da flora normal ou adquirida sexualmente 
· Clamídia (60-75%), gonococo ou micoplasma
· Ps: é comum a infecção polimicrobiana 
*obs: DIU até 3 semanas da implantação
	Epidemiologia
	· Bem comum 
· Mais de 10% das mulheres em idade reprodutiva tem história de DIP
· Importante complicação das DSTs
· Doença infecciosa mais comum em mulheres de países desenvolvidos
· 5a causa de hospitalização entre as mulheres 
· Mais comum após a menstruação por alteração do cérvice 
· Morbidade reprodutiva
· Risco de infertilidade → 12% a 50%
· Risco de gravidez ectópica → 12% a 15% 
· Risco de dor pélvica crônica → 18%
	Fisiopatologia
	1. Proliferação do agente infeccioso primário no colo uterino, com posterior instalação da infecção nos órgãos superiores 
2. A propagação do colo para o trato genital superior geralmente ocorre durante ou após o período menstrual, acredita-se que isso se deve a mudança do muco cervical e as propriedades alcalinas do sangue menstrual. 
3. Após a ascensão, os microrganismos se instalam e se inicia a reação inflamatória, dando origem a conteúdo purulento que pode atingir tubas uterinas (trompas), endométrio e até mesmo contaminar o peritônio
	Quadro clínico
	· Oligo ou assintomáticos
· Sintomas durante ou pós a menstruação 
· Dor pélvica ou dor no abdome inferior → pode piorar com movimentação e na relação sexual
· Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade 
· Corrimento vaginal amarelado (com ou sem cheiro) - purulento
· Disúria, dispareunia, uretrite, procitite 
· Febre acima de 38, calafrios, náuseas, vômitos e astenia 
	Diagnóstico - verificar o diagnóstico diferencial
	· Anamnese feminina básica 
· Exame físico
· Exame especular para observação da presença de secreção purulenta
· Toque vaginal para avaliar a presença de dor
· Dor à mobilização do colo sinal de peritonite pélvica
· Dor à palpação anexial
· Presença de massas palpáveis abscessos
· Palpação do abdome Descompressão brusca positiva
· Aferição da temperatura
· Exames complementares 
· Laboratoriais 
· Hemograma completo
· PCR e VHS
· Exame de urina
· Exame bacterioscópico / cultura - gonorreia e clamídia 
· Beta-hCG
· HIV
· Imagem
· Ultrassonografia transvaginal e pélvica - presença de uma fina camada líquida 
· Ressonância magnética 
· Laparoscopia 
· Achados comuns nesses exames são: espessamento tubário, septos intra tubários, líquido intratubário e abscesso tubo-ovariano
	Tratamento
	· Iniciar tratamento antimicrobiano logo na suspeitade DIP 
· Precoce e empírico
· A melhora clínica é esperada após 72 horas do início da antibioticoterapia.
· Cobertura de flora polimicrobiana
· gonoCoCo Ceftriaxone 
· clAmíDia Azitromicina e Doxiciclina
· Tempo de tratamento: 14 dias 
Abordagem cirúrgica:
· Falha do TTO clínico
· Manutenção de abcesso pélvico após TTO
· Suspeita de abscesso roto
· Peritonite difusa/ hemoperitôneo
· Instabilidade hemodinâmica
· Abscesso em fundo de saco de Douglas (culdocentese)
Modalidades terapêuticas:
· Videolaparoscopia- pct estável
· Laparotomia- quadros graves, sepse
· Culdocentese- drenagem com agulha
· Drenagem por radiologia intervencionista
Cisto de Ovário
	Definição
	· O cisto de ovário é uma bolsa ou saco com líquido em seu interior, que se forma no próprio ovário ou ao redor do mesmo
· Cistos benignos 
· Geralmente massas móveis, císticas, endurecidas e localizadas lateralmente ao útero
· Pode ser funcionais ou neoplásicos 
	Epidemiologia
	· Mulheres em idade fértil 
· Mulheres que não tiveram falência ovariana 
Fatores de risco: medicamentos, contracepção que contém somente progesterona
	Fisiopatologia
	· Cistos ovarianos são formados nos ovários quando a ovulação não ocorre de forma adequada. 
· Quando os ovários liberam um óvulo, este folículo se rompe e se torna o corpo lúteo. 
· Se a ovulação não ocorre, o folículo cresce em tamanho e torna-se um cisto do ovário. (Muito FSH e pouco LH)
· O cisto de ovário formado devido à falta de ovulação é chamado cisto funcional que não é prejudicial e vai embora por conta própria sem qualquer tipo de tratamento. 
· Por vezes o cisto torna-se tão grande em tamanho que enfraquece a parede dos ovários causando assim a ruptura do cisto. 
· Os cistos de ovários funcionais (folicular e corpo lúteo) rompem-se com mais frequência
· Quando há ruptura do cisto, o fluido (líquido + cisto) presente no seu interior drena para dentro da cavidade abdominal 
	Quadro clínico
	· Geralmente os cistos ovarianos são assintomáticos e, portanto a maioria das mulheres nem percebem que têm
· Cisto ovariano só causa dor se estiver: torcido, em expansão rápida, infectado ou roto/hemorrágico;
· A dor associada à ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação é chamada mittelschmerz (dor do meio do ciclo)
· A dor possui início abrupto, com progressão, até a dor abdominal generalizada. 
· Se houver hemoperitônio o paciente pode apresentar febre, sinais de hipovolemia (agitação, palidez, tontura). O abdome pode estar moderadamente distendido com os ruídos hidroaéreos diminuídos. Outros sintomas incluem dispareunia e/ou dor na evacuação, corrimento fétido e purulento em caso de abscesso
	Diagnóstico
	· Beta HCG negativo para gravidez (diferencial da ectópica!)
· Redução de hematócrito e hemoglobina
· Ultrassonografia ou culdocentese (extrair líquido do fundo de saco) sugestivos de cisto ovariano
	Tratamento
	· Repouso físico e sexual 
· A maior parte só exige analgesia e observação. - maioria dos casos regride (autolimitado) 
· Ibuprofeno
· Ácido mefenâmico 
· Dúvida: pq indicam AC? Pra n ovular
· Quando há torção ou cisto hemorrágico roto com sangramento ativo e volumoso, recomenda-se a cirurgia (laparoscopia).
· Cistos são diferentes de SOP!
Adenite Mesentérica
	Definição
	· A adenite mesentérica, ou linfadenite mesentérica, é uma condição que causa inflamação e inchaço dos gânglios linfáticos no interior do abdômen, devido a uma infecção intestinal que desaparece sem necessitar de qualquer tipo de tratamento.
	Epidemiologia
	· A linfadenite mesentérica é mais comum em crianças e adolescentes, confundindo-se frequentemente com apendicite aguda, por seu quadro clínico parecido.
· Mais frequente em crianças menores de 5 anos e jovens com menos de 25 anos
· Ocorre em presença de infecções virais e bacterianas e parasitárias.
	Fisiopatologia
	· A adenite mesentérica é causada principalmente por Yersinia enterocolitica 
· Além disso, a adenite mesentérica também pode resultar de doenças como linfoma ou doença inflamatória intestinal
	Quadro clínico
	· A dor é intermitente e mal localizada, associada a febre e leucocitose. 
· Dor abdominal intensa no lado inferior direito da barriga
· Febre acima de 38º
· Vômitos
· Diarreia
· Prostração
· Sensação de mal estar
· Perda de peso
· Esses sintomas podem aparecer depois de uma infecção viral inespecífica.
· Os sintomas da adenite mesentérica podem durar dias ou semanas
	Diagnóstico
	· Tomografia computadorizada 
· Ultrassonografia.
· Coprocultura- análise microbiológica das fezes, (para detectar o microrganismo causador da adenite)
· Hemograma
	Tratamento
	Analgesia
Se bacteriano: por meio de antibióticos- amoxicilina, cefalexina ou clindamicina
Se viral: medicamentos para aliviar os sintomas, como analgésicos e anti-inflamatórios
Antiparasitários intestinais e analgésicos.
Torção de Ovário
	Definição
	· É a rotação parcial ou total do pedículo vascular ovariano. 
· Ocorre quando o ovário e a tuba uterina se torcem 
	Epidemiologia
	· 5ª emergência ginecológica mais comum (3%)
· Afeta principalmente mulheres em idade reprodutiva (mulher pós menopausa pode ter)
· Aparece muito na gravidez (25%)
· Fatores de risco: uso de técnicas de fertilização in vitro, com o grande número de gestações, e com o uso de gonadotrofinas (aumenta o peso do ovário), cisto, teratoma, aderência 
	Fisiopatologia
	· Em geral, ocorre em mulheres com ovários moderadamente ampliados, muitas vezes em associação com um cisto ovariano 
· Durante a torção, os pedículos ovarianos são parcialmente ou totalmente estrangulados, causando estase circulatória, inicialmente venosa, que se torna arterial com a progressão da torção e congestão, edema anexial, isquemia e necrose hemorrágica.
· A torção ocorre mais no ovário direito, porque o esquerdo tem como fator protetor o cólon sigmoide (limita a movimentação)
	+Quadro clínico
	· Dor repentina, contínua e inespecífica; localizada, inicialmente, na região inguinal, podendo se estender para o flanco e hipo-mesogástrica e, em seguida, disseminar-se por todo o abdômen, com irritação peritoneal e presença de massa anexial. 
· A dor pode ocorrer de forma subaguda ou intermitente. 
· O paciente pode apresentar náuseas e vômitos e febre. 
· Os ovários se encontram aumentados e podem ser palpáveis.
· Não tem posição confortável 
	Diagnóstico
	· Exame físico - massa abdominal palpável 
· Basicamente clínico, mas pode ser auxiliado por achados laboratoriais e de imagem
· Beta-hCG 
· Leve leucocitose, porém exame laboratorial é normal 
· Diagnóstico é confirmado na laparoscopia em 10% a 44% das pacientes 
· Ultrassonografia pélvica, associada ou não ao Doppler → + utilizado 
· A abordagem transvaginal é mais comumente utilizada, devido a melhor visualização dos vasos ovarianos 
· Achados: massa ovariana, aumento unilateral do ovário, fluido livre em fundo de saco posterior e folículos periféricos uniformes. À medida que o anexo é torcido, o fluxo venoso e linfático é comprometido, causando aumento de volume e edema e, posteriormente, fluxo arterial ausente
· TC: espessamento da parede das tubas, ascite, espessamento, massa anexial, desvio do útero para lado da torção.
· RM: edema do pedículo e do ovário, falta de fluxo sanguíneo e sinais de hemorragia. 
· Doppler – ausência de fluxo: Sinal de Whirlpool (fluxo ovariano deficiente).
	Tratamento
	· ANALGESIA!
· Método laparoscópico é a escolha no tratamento. A distorção de anexo e a anexectomia podem ser realizadas pela cirurgia endoscópica ginecológica. 
· O tratamento definitivo inclui a salpingectomia e/ou ooforectomia (remoção)
Nefrolitíase
	Definição
	· Formação de cálculos em qualquer nível do sistema urinário coletor, mas mais frequentemente os cálculos surgem nos rins
	Epidemiologia
	· Doença crônica → muita chance de recidivar
· Prevalência no mundo: 3%
· + prevalente: adulto jovem do sexo masculino (20-40 anos)
· Maior frequência no clima quente
	Etiologia
	Fatores de risco
· História prévia
· História familiar
· Baixa ingesta hídrica
· Baixo pH urinário(obesidade, DM)
· Gota
· Hipertensão
· ITU crônica/recorrente
· Uso crônico de medicamentos
Tipos principais de cálculo: 
· Sais de cálcio - oxalato de cálcio (mais comum), fosfato de cálcio (apatita)
· Estruvita (cálculo infeccioso- proteus e klebsiella)
· Ácido úrico
· Cistina
	Fisiopatologia
	Formação dos cálculos: junção de elementos químicos que vão formar sair insolúveis → formação de cristais (micrólitos) → esses cristais vão se agregar e crescer → formar os cálculos
· Supersaturação da urina: O excesso das substâncias como oxalato ou fosfato de cálcio pode promover supersaturação e inicia o processo de formação de cristais na urina→ urina concentrada em algum soluto (superconcentrada em oxalato e cálcio, que se juntam e formam oxalato de cálcio) 
· A alteração do pH da urina facilita a precipitação de algumas substâncias que precipita a formação de diferentes tipos de cristais 
· Nucleação: fazer os cristais 
· Homogênea ou primária → cristal puro (concentração de oxalato de cálcio altíssima) 
· Heterogênea ou secundária → um sobre o outro (não é um cristal puro) 
Crescimento e agregação: leva a formação do cálculo
· Os cristais se aderem ao epitélio, e cada vez que vão se formando, vão se agregando, até virar um cálculo 
Aumento de substâncias que facilitam a formação do cálcio: pH alcalino e ácido úrico 
Inibidores fisiológicos: 
· Água → dilui a urina e aumenta o fluxo urinário - impede todas as fases da formação do cálculo ESSE É UM SINAL PRA VC TOMAR AGUA AGORA
· Citrato 
· Magnésio 
Cálculo vai ficar na luz das estruturas → obstrução
a. Junção ureteropélvica - dor nos flancos ou lombar (+ comum) 
b. Terço médio do ureter - dor na região inguinal
c. Junção vésico-uretral - dor no testículo e vagina, hematúria, ⇒ maior frequência em urgência urinária
· Obstrução GRANDE → retém fluxo urinário (ESTASE URINÁRIA) → aumenta a pressão → dilatação → lesão no parênquima renal
Estase urinária → propicia infecção urinária alta como a pielonefrite
· O cálculo provavelmente será expelido naturalmente → geralmente até 5mm
· O cálculo pode ser expelido naturalmente → entre 5mm e 7mm
· O cálculo provavelmente não vai ser expelido naturalmente → acima de 7mm
	Quadro clínico
	· O que gera sintoma é o cálculo se mobilizando ou obstruindo alguma estrutura (o cálculo em si e sozinho não causa sintoma) → constrição ureteral 
· Principal: crises de dor em cólica com duração de 20 a 60 minutos - dor insuportável  
· Náuseas, vômitos, sudorese fria, taquicardia, febre, síncope
· Hematúria macro ou microscópica (90%)
· Infecção
· Dor referida para órgãos genitais
	Diagnóstico
	· Anamnese
· Exame físico 
· Pode ter Giordano positivo se distender cápsula renal
· Exames complementares 
· Laboratorial (pouco relevante) 
· Hemograma - leucocitose (se tiver muita leucocitose, pode ser pielonefrite)
· Urianálise 
· Hematúria 
· Cristais 
· Leucocitúria com nitrito positivo e bactérias sugere infecção urinária
· Imagem
· TC helicoidal de abdome sem contraste (padrão ouro)
· USG de rins e vias urinárias (2a escolha) -  gestantes
· Rx de abdome - visualiza cristais radiopacos 
· Urografia excretora 
· Pielografia retrógrada 
· RM em gestante
	Tratamento
	· PACIENTE CHEGA COM DOR:
· Analgesia (se tiver na emergência da por via intravenosa)
· AINE - diclofenaco, escopolamina (buscopan) 
· Opióide - morfina 
· Antiemético se tiver sintoma TGI - ondansetrona 
· Cálculo assintomático e sem complicação - conservador - não faz nada 
· Cálculos menores ou iguais de 10mm → terapia médico expulsiva
· 4-6 semanas
· Analgesia (AINE - 1a escolha) - analgesia + reduz espasmos na musculatura lisa OU opióide se não resolver ou em pct IRC
· Bloqueador alfa-1-adrenérgico (tansulosina 0,4mg/dia) → relaxa a musculatura lisa, facilita a passagem do cálculo e reduz a dor
· Cálculos maiores que 10mm / ITU / sintomas refratários / obstrução persistente 
· Intervenção urológica 
· LOCE- litotripsia por onda de choque: 1ª escolha, cálculos <20mm renais e ureterais
· Litotripsia ureteroscópica com sondas eletro hidráulicas ou a laser
· Nefrolitotomia percutânea: >2cm, refratária à LOCE
· Remoção laparoscópica de cálculos (rara)
→ Orientações dietéticas gerais:
· Consumo de água (mas não hiperhidratação) 
· Restrição do consumo de sal
· Evitar alimentos industrializados (Na)
Discutir sobre o tempo de atendimento das urgências e emergências 
Referências
Júlio Coelho Aparelho Digestivo Clínica e Cirurgia 4a Ed.
Porto CC. Semiologia médica. 7ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. 
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison: medicina interna. 17ª.ed. Rio de Janeiro: McGrawHill; 2008.
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier. 2. APA (2014) 
Protocolo Clínico e de Regulação para Dor Abdominal Aguda no Adulto e no Idoso Gerson Alves Pereira Júnior José Sebastião dos Santos http://www.hu.usp.br/wp-content/uploads/sites/176/2017/06/432_Funda_protocolo_clinico_e_de_regulacao_do_acesso_para_dor_abdominal.pdf
Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate. . https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults
Management of small bowel obstruction in adults. UpToDate.  https://www.uptodate.com/contents/management-of-small-bowel-obstruction-in-adults
Tempo de espera na Urgência e Emergência. https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/prestadores/qualiss-programa-de-qualificacao-dos-prestadores-de-servicos-de-saude-1/versao-anterior-do-qualiss/e-ace-02.pdf