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Termo de Responsabilidade de Retirada de Equipamento 
 
Nome: Telefone: 
Marca e Modelo: N° Patrimônio 
Finalidade do Uso 
Local do Uso 
Data de retirada: Previsão de Devolução 
Assumo total responsabilidade por extravios ou danos encontrados após a 
retirada dos equipamentos conforme descrição e valores abaixo; 
 
CPU R$ 1.560,50 
Monitor R$ 250,00 
CABO VGA R$ 12,00 
CABO DE SINAL R$ 10,00 
CABO DE REDE R$ 25,00 
MOUSE R$ 30,00 
TECLADO R$ 40,00 
 
Atesto ainda, que antes da retirada do equipamento foi verificada a integridade 
do mesmo juntamente com a técnico da TI responsável e observou-se que: 
 
 
 
 
 
 
Campo Grande, de março de 2021 
 
 
 
 
 
 
Responsável pela retirada Responsável TI 
 
 
 
 
Coordenador / Supervisor RH

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