Solução Casos Clínicos - SP 1 - Cortisol (1)

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SOLUÇÃO: CASO CLÍNICO
1. Homem de 36 anos chega à clínica preocupado com a crescente fraqueza e fadiga. Relata que seus sintomas estão presentes em todos os momentos, mas em tempos de estresse, a fraqueza é muito pior. Teve náuseas, vômitos e dor abdominal inespecífica, que resultaram em perda de peso involuntária. Sua coloração da pele mudou, ficando semelhante a um bronzeado e esse bronzeado se espalha pelo corpo todo. Ao exame, ele não apresenta risco com outros sintomas além de uma pressão arterial ligeiramente baixa, e os sinais vitais estão normais. Sua pele está bronzeada com escurecimento nos cotovelos e nos vincos da mão, embora ele afirme que esteja evitando o sol. O resto do exame é normal.
· Qual é o diagnóstico provável?
Diagnóstico: Doença de Addison
Insuficiência suprarrenal com perda de mineralocorticoides e cortisol.
· Como você espera que estejam os resultados do teste de dosagens de Cortisol para confirmar a sua suspeita diagnóstica?
Um teste de dosagem de ACTH revelando altos níveis e baixos níveis de cortisol plasmático ou urinário podem confirmar a suspeita diagnóstica.
· Baseado no tema desta aula, qual a explicação para a sintomatologia deste paciente? 
Homem de 36 anos apresenta os estigmas clínicos de doença de Addison ou deficiência de adrenocorticoides. Os sintomas de fraqueza, fadiga e hipotensão são causados pela diminuição dos níveis de cortisol, bem como dos mineralocorticoides (outros hormônios produzidos pela suprarrenal). 
O escurecimento da pele é resultado do aumento do hormônio estimulante de melanócitos, metabolizado a partir do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, do inglês, adrenocorticotropin hormone), o qual está elevado devido aos baixos níveis dos hormônios suprarrenais. Essa é uma doença potencialmente fatal e requer pronto reconhecimento clínico. 
Diminuição dos níveis sanguíneos de cortisol na doença de Addison levam ao aumento dos níveis sanguíneos de ACTH e β-lipotrofina, refletindo na diminuição da inibição por feedback da síntese pelo cortisol. β-lipotrofina tem atividade estimuladora de melanócitos, que explica o aumento da pigmentação. A doença é progressiva, com o risco de uma crise suprarrenal fatal ser desencadeada por infecção ou por um outro trauma.
A deficiência de cortisol causa impacto no metabolismo de carboidratos, de gordura e de proteínas e produz grave sensibilidade à insulina. A gliconeogênese e a formação de glicogênio hepático ficam comprometidos, resultando em hipoglicemia. Como consequência, hipotensão, fraqueza muscular, fadiga, vulnerabilidade à infecções e estresse são os primeiros sintomas. 
Os eletrólitos séricos dão uma pista da doença, porque o paciente provavelmente teria hiponatremia e hipercalemia (devido à hiposecreção dos hormônios da suprarrenal, como a aldosterona. A aldosterona estimula reabsorção de Sódio e excreção de potássio; com a diminuição deste hormônio, como é o caso da Síndrome de Addison, observa-se aumento de potássio e diminuição de sódio na corrente sanguínea do paciente, caso sejam dosados estes eletrólitos).
Se os níveis de aldosterona são insuficientes, alterações eletrolíticas características ficam evidentes devido ao aumento da excreção de Na+ e à diminuição da excreção de K+, principalmente na urina, mas também no suor, saliva e o no trato gastrointestinal. Essa condição conduz à diminuição dos níveis sanguíneos de Na+ e Cl–, com o aumento dos níveis de K+. Quando não tratada, a insuficiência de aldosterona produz desidratação grave, hipertonicidade do plasma, acidose, diminuição do volume circulatório, hipotensão e colapso circulatório.
O tratamento inclui hidrocortisona (cortisol), para substituir a deficiência de glicocorticoides, e a suplementação com mineralocorticoide.
Causas: A causa mais comum de insuficiência suprarrenal em uma base crônica é a destruição autoimune das glândulas suprarrenais. Outras doenças autoimunes devem ser procuradas e testadas, como diabetes melito e lúpus eritematoso sistêmico. 
A insuficiência suprarrenal pode ocorrer de forma aguda quando a glândula suprarrenal não é capaz de gerar altos níveis de esteroides em momentos de estresse, como cirurgia ou infecção; a razão mais comum nesses casos é corticoterapia crônica levando à supressão suprarrenal relativa. Essas situações podem ser evitadas pela administração de hidrocortisona “estresse da dose” por via intravenosa, em um período suficiente para antecipar o estresse fisiológico.
2. Mulher de 32 anos chega ao obstetra e ginecologista com queixas de menstruação irregular, hirsutismo* e humor instável. Ela também relatou ganho de peso e contusões frequentes. O exame revelou obesidade no tronco, um rosto arredondado tipo “lua”, hipertensão, equimoses e estrias abdominais. A paciente foi encaminhada para um teste de supressão de dexametasona que revelou níveis elevados de cortisol. 
*HIRSUTISMO: aumento de pelos em mulheres em regiões do corpo onde normalmente não nascem pelos.
· Qual o diagnóstico mais provável?
Diagnóstico: Síndrome de Cushing.
Essa paciente tem muitos dos achados clássicos da síndrome de Cushing. Hiperplasia das suprarrenais pode ser causada pela estimulação excessiva de ACTH (produzido na hipófise ou produção ectópica) ou por problemas primários das suprarrenais, como adenomas ou carcinomas. Além dos sintomas mencionados, as pacientes com síndrome de Cushing também estão sob risco de osteoporose e diabetes melito (DM). O diagnóstico é confirmado por níveis elevados de cortisol após um teste de supressão de dexametasona. O tratamento depende da etiologia (que deve ser investigada) e geralmente é cirúrgico.
· O que níveis elevados de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, do inglês, adrenocorticotropic hormone) podem indicar?
Níveis elevados de ACTH: Presença de Tumor produtor de ACTH (produzido na hipófise ou produção ectópica).
Feedback de ACTH nas suprarrenais causa hiperplasia das suprarrenais (aumento da atividade), causando sintomas relacionados ao aumento do Cortisol. 
· Baseado no tema desta aula, qual a explicação para a sintomatologia deste paciente? 
O cortisol é catabólico e leva à lipólise e ao consumo de tecido muscular. O catabolismo muscular é uma fonte de aminoácidos usada pelo fígado para abastecer a gliconeogênese e aumentar os níveis de glicose no sangue. A proteólise do colágeno pode levar à fragilidade da pele, lesões com facilidade e estrias. A lipólise, ou degradação de lipídeos, produz ácidos graxos livres para o sangue que, quando degradados na ß-oxidação hepática, são uma fonte alternativa de energia, diminuindo a demanda por glicose. Pensa-se que o aumento da lipólise na síndrome de Cushing provoca o redirecionamento dos depósitos de gordura dos membros para o tronco, levando a sintomas como “face de lua” e “corcunda de búfalo”. 
O excesso de cortisol, além de aumentar os níveis de glicose, pode inibir a atividade da insulina e exacerbar as complicações do diabetes. O cortisol é catabólico e leva à lipólise e ao consumo de tecido muscular. O catabolismo muscular é uma fonte de aminoácidos usada pelo fígado para abastecer a gliconeogênese e aumentar os níveis de glicose no sangue. A proteólise do colágeno pode levar à fragilidade da pele, lesões com facilidade e estrias. A lipólise, ou degradação de lipídeos, produz ácidos graxos livres para o sangue que, quando degradados na ß-oxidação hepática, são uma fonte alternativa de energia, diminuindo a demanda por glicose. 
O aumento da lipólise na síndrome de Cushing provoca o redirecionamento dos depósitos de gordura dos membros para o tronco, levando a sintomas como “face de lua” e “corcunda de búfalo”. O excesso de cortisol, além de aumentar os níveis de glicose, pode inibir a atividade da insulina e exacerbar as complicações do diabetes.
Obesidade no tronco: O excesso de cortisol por longos períodos de tempo mobiliza lipídeos e redireciona os depósitos de gordura das regiões periféricas para a região do tronco
HIRSUTISMO: A Hiperplasia das suprarrenais, com estimulo da síntese de cortisol, também pode causaro aumento da síntese outros hormônios, como androgênios (hormônios sexuais) pelas suprarrenais. O aumento de hormônios masculinos em mulheres pode fazer com que apareça hirsutismo. 
A secreção inapropriada de outros hormônios, em especial femininos responsáveis pela regulação do ciclo menstrual, podem fazer com que ajam irregularidades no ciclo.