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Avaliação Postural e da Marcha Aline Andressa Matiello Avaliação Postural e da Marcha 2 Introdução A avaliação fisioterapêutica da postura e da marcha são ações corriqueiras na atuação profissional de fisioterapia. Essas avaliações contribuem para o estabelecimento dos diagnósticos fisioterapêuticos do paciente e, ainda, são a base do plano de tratamento. Tanto a manutenção de uma postura adequada quanto a realização de uma marcha funcional são funções que integram inúmeras habilidades do corpo humano. Reconhecer como essas atividades são desempenhadas pelo paciente é tarefa do fisioterapeuta, especialmente porque, por meio de sua análise, pode visualizar a presença de alterações, resultantes de alguma disfunção/doença ou a presença de doença que crie alterações corporais, evidenciadas na postura do paciente e na maneira como ele deambula. Vamos estudar o passo a passo dessas atividades, reconhecendo os parâmetros de referência e os sinais que podem indicar algumas anormalidades. Objetivos da Aprendizagem Ao final do conteúdo, espera-se que você seja capaz de: • Reconhecer os aspectos a serem analisados na avaliação postural. • Identificar o mecanismo de marcha fisiológico e alterações nessa função. 3 Avaliação Postural A postura se refere à posição relativa das partes do corpo, normalmente associada à posição estática. Para identificar características que possam indicar uma postura inadequada, pode-se realizar uma avaliação postural por meio do alinhamento relativo dos segmentos do membro adjacente (OATIS, 2014). Essa avaliação poderá identificar uma postura correta/ideal ou uma postura defeituosa. Postura correta É uma posição na qual cada articulação é imposta a um estresse mínimo e a atividade muscular necessária para manter a posição é mínima. Postura defeituosa Trata-se de qualquer posição que aumente o estresse sobre as articulações (MAGEE, 2005). De modo a compreender essa definição de postura correta, a figura a seguir traz algumas estruturas que devem estar alinhadas para caracterizar a postura ideal. 4 Acromio Trocanter maior Eixo do joelho Articulação do tornozelo Figura 1 – Postura Adequada Fonte: Oatis (2014, p. 879). #PraTodosVerem: a imagem representa a ilustração de uma mulher de perfil, com setas indicando o acrômio, trocanter maior, eixo do joelho e tornozelo. Nessa postura, o corpo está alinhado, como se passasse uma linha pelo centro de massa do corpo, muito próxima à orelha, levemente anterior ao acrômio da escápula, próxima ao trocanter maior, levemente anterior à articulação do joelho e anterior à articulação do tornozelo (OATIS, 2014). Segundo Palmer e Epler (2000), a adoção da postura adequada citada é caracterizada pelo alinhamento do corpo com máxima eficiência fisiológica e biomecânica, o que minimiza o estresse e as tensões transmitidas ao sistema de suporte corporal. 5 Importância da Avaliação Postural A avaliação postural, comumente realizada por fisioterapeutas, parte da premissa de que alterações posturais, que levem a desalinhamentos, podem contribuir para alterações na mecânica articular e muscular fisiológicas, causando deficiências e dor. Oatis (2014) cita, por exemplo, a presença de queixas com disfunções circulatórias, respiratórias, digestivas e excretórias; dores de cabeça, nas costas; depressão, entre outras, que podem estar associadas a desalinhamentos posturais. Magee (2005) reforça que, além de contribuir para queixas e deficiências, no sistema neuromusculoesquelético, muitas queixas musculoesqueléticas são refletidas na postura. Dessa forma, há a necessidade de analisar a postura de um indivíduo, considerando suas queixas e manifestações. Estudos atuais tentam comprovar relações entre os desalinhamentos e as queixas dos pacientes, mas ainda não se sabe exatamente quais as consequências diretas da postura inadequada em relação às queixas, às deficiências e às limitações funcionais apresentadas. Por isso, não se pode afirmar que queixas de dores nas costas, por exemplo, sejam consequência direta da postura inadequada, já que muitos outros fatores também podem contribuir para essa situação. Reflita A percepção mais aceita, na atualidade, é que os desalinhamentos posturais geram mudanças na adaptação nos músculos situados em torno das articulações desalinhadas. Nesses casos, acredita-se que os músculos de um lado da articulação sejam mantidos alongados, enquanto os músculos antagonistas se mantenham encurtados. Sugere-se também, segundo Oatis (2014), que essas mudanças, no comprimento muscular, levam a deficiências articulares, incluindo debilidade muscular e amplitude de movimento limitada, que contribuem para as queixas do paciente. Apesar dessas percepções e de inúmeros estudos que mostram associações claras entre desalinhamentos e deficiências, ainda não é possível esclarecer totalmente as ligações existentes. 6 Todo paciente com desalinhamento postural apresentará queixas musculoesqueléticas? Não. Imagine um paciente com músculos fortes e flexíveis. Alguns desalinhamentos, nesse caso, podem não afetar as articulações, pois o organismo possui capacidade de mudar a posição das articulações prontamente, evitando estresses excessivos. Mas, em pacientes com sistema muscular fraco, rígido ou excessivamente alongado, assim como com articulações rígidas ou excessivamente móveis, a postura não é facilmente alterada, a fim de corrigir o desalinhamento, podendo ocasionar, nessa situação, algum tipo de patologia. Curiosidade A instalação de alguma patologia relacionada aos desalinhamentos posturais pode ser resultado do efeito cumulativo (crônico) de pequenos estresses (chamados de microtraumas) de repetição durante um longo período ou resultado de estresses anormais (macrotraumas), que ocorrem constantemente durante um curto período. A presença de estresses anormais, mesmo que crônicos, sobre o sistema músculo esquelético, pode resultar os mesmos problemas que podem ser observados na presença de um estresse agudo. De maneira geral, os estresses crônicos sobre estruturas do corpo humano levam a um desgaste excessivo das superfícies articulares, podendo induzir a produção de osteófitos e esporões de tração, os quais, segundo Magee (2005), representam uma forma de o corpo modificar sua estrutura, para se acomodar a esses estresses de repetição, por exemplo. Por isso, os desalinhamentos posturais nem sempre desencadeiam sintomas, mas, ao longo do tempo, a presença desses desalinhamentos pode exacerbar algum problema e produzir sinais e sintomas. Etapas da Avaliação da Postura A primeira etapa de uma avaliação postural é compreender qual seria a postura adequada esperada e, em seguida, compreender que a avaliação postural deve ser estruturada em anamnese, em inspeção, além de em testes adicionais. 7 Anamnese Deve incluir a história do problema, a condição de saúde do paciente e o histórico familiar. Muitos pacientes podem procurar atendimento com sintomas musculoesqueléticos, sem estar querendo realizar avaliação postural. Por isso, o fisioterapeuta deve conhecer as inúmeras condições patológicas subjacentes aos desalinhamentos. Atenção Inspeção É a parte principal da avaliação postural e consiste na observação da postura do paciente, buscando por alterações assimétricas que possam contribuir ou ser o resultado de uma postura defeituosa. Para fazer essa observação, recomenda-se que o paciente esteja despido, vestindo apenas roupas de banho e sem calçados. Magge (2005) recomenda que a observação seja feita com o paciente em pé inicialmente, a fim de observar em uma vista anterior, lateral e posterior. As avaliações posturais, quase em sua totalidade, avaliam unicamente a postura vertical ereta do paciente. Todavia, deve- se partir do pressuposto de que as pessoas se movimentam e se posicionam em diversas posturas, além da ereta, e que a análise de uma única postura, na avaliação postural, pode ser insuficiente paracompreender a ligação entre a postura e as manifestações/ queixas do paciente (OATIS, 2014). Atenção Durante a observação, o fisioterapeuta deve buscar pelo posicionamento adequado e por assimetrias no alinhamento postural, de acordo com a vista em que está 8 observando o paciente. A seguir, são descritos os posicionamentos esperados em cada segmento corporal e os sinais de postura defeituosa observados. Cabeça Deve estar ereta, sinais de queixo alto demais, cabeça rodada ou inclinada indicam postura defeituosa. Membros superiores Devem estar relaxados nas laterais do corpo, com as palmas das mãos voltadas para ele, cotovelos levemente flexionados, ombros no mesmo nível e escápulas de encontro à caixa costal (separação em torno de 10 cm entre elas) . Tórax Posicionado levemente para cima e para a frente. Tórax deprimido ou elevado e costelas proeminentes indicam postura defeituosa. Abdômen Em adultos, deve ser plano, apesar de crianças, até os 12 anos, possuírem o abdômen proeminente de forma fisiológica. Pelve e coluna Os glúteos devem se inclinar levemente para baixo, quadris alinhados, a coluna possui quatro curvaturas fisiológicas, no pescoço e na região inferior do dorso, a curva é para a frente, e, na região superior do dorso e na parte mais inferior da coluna, essa curva é para trás. A curva sacral é uma curva fixa, e as outras três são flexíveis. Sinais de retificação da curvatura normal da coluna, inclinações pélvicas para anterior ou posterior, aumento da curva para trás (hipercifose), aumento da curva para a frente (hiperlordose) e curva lateral da coluna (escoliose) indicam posturas defeituosas. 9 Membros inferiores São retos, com patelas se direcionando para frente. Os pododáctilos devem ser retos, estendendo-se para frente, alinhados com o pé. Rotações mediais ou laterais da patela, alterações no arco plantar, desvio medial ou lateral dos pés são indicativos de postura defeituosa. Além dessas informações, a seguir, você pode conferir algumas das alterações que podem ser vistas em cada vista de observação do paciente. Vista anterior Torcicolo, escoliose, inclinação pélvica lateral, rotação anterior de um ílio sobre o sacro, ante ou retroversão excessiva, coxa valga ou vara, torção femoral medial ou lateral, torção tibial medial ou lateral, joelho vago ou varo e hálix valgo, entre outras alterações. Vista lateral Cabeça anteriorizada, lordose excessiva, inclinação pélvica anterior ou posterior, retroversão ou retrotorção tibial, entre outras. Vista posterior Escoliose, retropé varo, supinação subtalar excessiva (calcâneo varo), retropé valgo, pronação subtalar excessiva (calcâneo valgo) e antepé varo. 10 Além dessas observações, o fisioterapeuta pode realizar testes adicionais. Testes adicionais Eles servem para complementar a anamnese e a inspeção do paciente, podendo identificar ou confirmar algum achado da observação. Entre os testes adicionais, destacam-se o teste de mensuração de comprimento de membros e o teste de flexão anterior da coluna. Teste de mensuração de membro inferior O paciente deve ficar em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, distantes de 15 a 20 centímetros um do outro e paralelos entre si. Posterior a isso, o fisioterapeuta utiliza uma fita métrica, para mensurar a distância entre a face distal da espinha ilíaca anterossuperior e o maléolo medial ou lateral. Nesses casos, uma diferença de 1,0 a 1,5 centímetro é considerada fisiológica, embora possa ser relevante caso haja alguma patologia. Figura 2 – Teste de mensuração de membro inferior Fonte: Magee (2005, p. 1.008). #PraTodosVerem: a imagem representa a foto de um homem de sunga deitado em uma maca, com pernas estendi- das e uma pessoa medindo o membro inferior direito com uma fita métrica. 11 Teste de flexão anterior da coluna O paciente deve estar em pé e realizar um movimento de flexão da coluna torácica e lombar, mantendo o queixo na posição neutra, para evitar a flexão do pescoço e da cabeça. Após esse posicionamento, o fisioterapeuta deve observar se há presença de alguma proeminência na coluna vertebral, o que indica um quadro de escoliose. Figura 3 – Teste de flexão anterior da coluna Fonte: Magee (2005, p. 1.006). #PraTodosVerem: a imagem representa a foto de uma mulher de shorts e top, em pé, tentando encostar a ponta dos dedos das mãos no chão, com joelhos estendidos. Ao lado, há uma ilustração posterior de coluna em flexão, com seta indicando um corcunda e uma concavidade. Além desses testes, destaca-se o slump test (utilizado para avaliar irritação neural) e o teste de Thomas (adotado para verificar encurtamento de iliopsoas). Alterações Posturais Mais Prevalentes Por meio da avaliação postural, podemos identificar algumas condições patológicas, como alguns desvios posturais, a exemplo da escoliose. 12 Figura 4 – Escoliose Fonte: Magee (2005, p. 987). #PraTodosVerem: a imagem representa a ilustração de uma coluna vertebral, com uma curvatura para a direita. Segundo Magee (2005), nas escolioses, há uma curvatura lateral da coluna vertebral, podendo ser classificadas em estrutural ou não estrutural (funcional). Não estrutural Pode ser causada por problemas posturais, histeria, irritação de raízes nervosas, inflamação ou compensação causada por discrepância de comprimento de membros inferiores ou contratura. Não existe deformidade óssea; esse tipo de escoliose não é progressiva. A coluna vertebral apresenta certa limitação segmentar, mas a flexão lateral geralmente é simétrica. A curva escoliótica, quando não é estrutural, desaparece com a flexão anterior. Estrutural Há presença de deformidade óssea, que pode ser congênita ou adquirida ou é decorrente de fraqueza muscular excessiva; o paciente não apresenta flexibilidade normal e a flexão lateral se torna assimétrica. Ao realizar o teste de flexão anterior, a curva não desaparece. Essa escoliose pode ser progressiva, estando mais localizada na região torácica ou toracolombar. Presença de vértebra em cunha, hemivértebra, doenças neuromusculares, distrofia muscular estão entre as causas. A escoliose idiopática juvenil é um exemplo de escoliose estrutural. 13 Além dessa condição patológica, podemos ter lordoses e cifoses patológicas, as quais se caracterizam pelo aumento da curvatura normal da coluna. Na lordose patológica, tem-se uma curvatura anterior excessiva da coluna vertebral (MAGEE, 2005). Figura 5 – Lordose patológica Fonte: Wiki Commons (2024). #PraTodosVerem: a imagem representa a ilustração de uma pessoa de perfil, com lordose lombar aumentada. Na cifose patológica, tem-se um aumento na curvatura posterior da coluna vertebral. Segundo Magee (2005), pode-se citar três tipos de cifose postural, que são: dorso curvo, corcunda ou giba, e cifose progressiva. Figura 6 – Cifoses patológicas Fonte: Magee (2005, p. 982-984). #PraTodosVerem: a imagem representa a ilustração de três ilustrações laterais de coluna. Na primeira, uma pessoa com dorso curvo, na segunda, uma com corcunda e, na terceira, uma com cifose progressiva. 14 No dorso curvo, observa-se uma longa curva arredondada, redução da inclinação, pélvica (cíclico que possui eventos repetíveis, os quais continuam, de forma seguida, até que o indivíduo pare o movimento; ou seja, caracteriza-se por movimentos alternados dos membros inferiores (OATIS, 2014). A marcha normal é avaliada após a etapa de anamnese, quando se realiza a observação dos ciclos de marcha. Segundo Mansour (2019), o ciclo de marcha, avaliado após a anamnese, consiste no intervalo de tempo e na sequência de movimentos entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé; ou seja, descreve os movimentos que acontecem em um membro inferior, durante a marcha. O ciclo da marcha começa quando o calcanhar entra em contato com o solo e o momento em que esse mesmo calcanhar toca o solo novamente (MANSOUR, 2019). Isso inclui dois passos, que são definidos como o período desde o contato de um pé com o solo até o contato do pé oposto com o solo. Reflita O ciclo da marcha é dividido em duas fases, a primeira delas, chamada de apoio, representa 60% do ciclo e começa quando o calcanhar está em contato com o solo; 15 a fase de balanço representa 40% do ciclo e se refere ao momento em que esse calcanhar deixa o solo. • Fase de apoio: pode ser dividida em cinco etapas, descritas a seguir. 1. Contato inicial: refere-se ao momento em que o calcanhar de um dos mem- bros inferiores entra em contato com o solo. 2. Resposta à carga: refere-se ao momento em que toda a planta do pé toca o solo. 3. Apoio médio: caracteriza-se pela fase em que o peso do corpo passa direta- mente sobre a extremidade inferior de apoio. 4. Apoio final: refere-se ao momento em que o calcanhar sai do solo. 5. Pré-balanço: caracteriza-se pelo momento em que os dedos deixam o solo (MANSOUR, 2019). Contato inicial Apoio médio (apoio sobre um único membro inferior Resposta à carga Apoio terminal Pré-balanço Figura 7 – Fase de apoio da marcha Fonte: Magee (2005, p. 943). #PraTodosVerem: a imagem representa a ilustração de cinco pessoas com membros inferiores em contato com o solo em diferentes fases: contato inicial, resposta à carga, apoio médio, apoio terminal e pré balanço. • Fase de balanço: é dividida em três etapas, descritas a seguir. 1. Balanço inicial: os dedos saem do solo, ou seja, o pé não está mais em con- tato com o solo. 2. Balanço médio: a perna que está na fase de balanço passa o membro inferior de apoio. 16 3. Balanço final: o membro inferior se prepara para realizar o contato com o solo de novo; sendo que essa fase termina quando o pé entra em contato com o solo e a fase de apoio se inicia novamente. Figura 8 – Fase de balanço da marcha Fonte: Oatis (2014, p. 896). #PraTodosVerem: a imagem representa a ilustração de três membros inferiores de perfil, o primeiro está com um pé tocando o solo e a sinalização de 60 a 70% - balanço inicial; no segundo, a sinalização é de 75 a 85% - balanço médio; e o terceiro apresenta entre 85 e 100% da marcha - balanço terminal. Segundo Oatis (2014), o ciclo fisiológico da marcha, em velocidade livre, dura cerca de um segundo, com velocidade em torno de 4,8 a 6,4 quilômetros por hora – velocidade que depende diretamente do comprimento dos passos e da cadência (passos/ minuto). Outros termos relacionados à marcha são a passada e o passo. Uma passada consiste no movimento de ambos os membros durante um ciclo da marcha e contém dois passos. Já o passo é definido como o movimento de um único membro a partir do contato com o solo de um membro até o contato com o solo do membro oposto. Ciclos e Parâmetros Normais da Marcha Na avaliação da marcha de um paciente, é essencial que o fisioterapeuta conheça alguns parâmetros, os quais são capazes de diferenciar indivíduos com e sem comprometimentos. Na tabela a seguir, têm-se alguns desses parâmetros, os quais ajudam a descrever um ciclo de marcha típico em pessoas de oito a 45 anos. 17 Parâmetro Definição Valores aproximados Comprimento da passada A distância entre o contato com o solo de um pé e o contato subsequente com o solo do mesmo pé Cerca de 144 cm Comprimento do passo A distância entre o contato com o solo de um pé e o contato subsequente com o solo do pé oposto Cerca de 72 cm Base de sustentação (largura do passo) A distância perpendicular entre pontos similares em ambos os pés, medida durante dois passos consecutivos 5 a 10 cm Velocidade Distância/tempo, normalmente descrita em m/seg 1,4 m/s Cadência Passos por minuto 90 a 120 passos/minuto Tabela 1 – Variáveis da marcha Fonte: Adaptado de Magee (2005, p. 945). Sobre o comprimento do passo, ele varia de acordo com a idade e o gênero, sendo que os passos das crianças são menores que os dos adultos, e os passos das mulheres são menores que os dos homens. A altura também tem influência, pois pessoas mais altas possuem esse parâmetro maior; em contrapartida, aumento da idade, fadiga, dor e doenças tendem a reduzir o comprimento do passo. Sobre o comprimento da passada, ela representa um ciclo da marcha e, assim como o comprimento do passo, esse parâmetro reduz com a idade, com a presença de dor e de doenças e com a fadiga. 18 Sobre a base de sustentação, segundo Magee (2005), quando ela é mais larga, pode- se suspeitar de alguma patologia que acarrete déficit de equilíbrio; de uma condição como diabetes ou neuropatia periférica, que pode indicar uma perda de sensibilidade; ou de um problema musculoesquelético. Nesses casos, o paciente tende a apresentar uma base mais larga para manter o equilíbrio. Por fim, acerca da cadência, a idade é um dos principais fatores capazes de reduzir esse parâmetro. Na prática, muitas disfunções da marcha são evidenciadas a partir de parâmetros alterados de tempo e de distância, de velocidade e de comprimento da passada, os quais normalmente se encontram reduzidos (OATIS, 2014). Marcha Patológica A presença de desvios na marcha indica uma marcha patológica; que pode ocorrer em decorrência de patologia; ou de lesão em uma articulação específica; ou por compensações frente a alguma lesão ou enfermidade. Segundo Magee (2005), temos: Marcha escarvante É resultado da paralisia ou fraqueza muscular de dorsiflexores, gerando como resultado um pé caído. Durante a marcha, para evitar que os dedos sejam arrastados no solo, o paciente precisa elevar o joelho de forma aumentada. Marcha em tesoura Ocorre em casos de paralisia espástica de adutores do quadril, de modo que os joelhos se movam em conjunto durante a passada; assim, para colocar os membros inferiores para frente, o paciente precisa fazer um grande esforço. É comum em pacientes com diplegia espástica. Marcha hemiplégica ou hemiparética Caracteriza-se pelo movimento de circundação pelo membro inferior, de modo que o paciente jogue o membro inferior para frente e para fora, em um movimento de círculo. É comum em hemiparesias por acidente vascular encefálico. 19 Marcha parkinsoniana Também chamada de marcha festinante, é comum em pacientes com doenças de parkinson. É caracterizada pela flexão de tronco e joelhos, associada ao movimento de arrastar os pés, em passos curtos e rápidos, enquanto os membros superiores permanecem sem movimentação durante a marcha. Marcha atáxica É resultado de comprometimentos na sensibilidade, falta de coordenação muscular ou ajuste de tônus (lesões cerebelares), podendo levar a um desequilíbrio, induzindo o paciente a caminhar com uma base alargada, a fim de evitar a queda; assim, a marcha fica irregular, espasmódica e ondulante, semelhante ao andar de uma pessoa alcoolizada. Figura 9 – Marchas patológicas Fonte: Magee (2005, p. 965-969). #PraTodosVerem: a imagem representa uma ilustração de cinco idosos em pé. O primeiro está erguendo um joelho; o segundo está encostando os joelhos durante a caminhada; o terceiro acabou de movimentar a perna direita; o quarto caminha com passos curtos; o quinto tem a base entre os pés alargada e tron- co semiflexionado. Marcha antálgica Tem característica autoprotetora, como resultadode uma lesão em alguma região da pelve, quadril ou membro inferior. Nesse caso, a fase de apoio sobre o membro afetado é menor, de modo a reduzir o tempo de descarga de peso sobre ele. Tem-se, então, um comprimento do passo menor e redução da velocidade da marcha e da cadência. 20 Marcha artrogênica É resultado da rigidez, frouxidão ou deformidade de quadril ou joelho, podendo, ou não, estar associada à dor. Nessa marcha, o paciente eleva todo o membro inferior mais que o normal, para o tirar do solo, em razão da limitação do quadril ou do joelho. Marcha de trendelenburg Também chamada de marcha do glúteo médio, ocorre quando o paciente tem fraqueza da musculatura abdutora do quadril, como glúteo médio e mínimo, de modo que a estabilidade da pelve fique comprometida durante a fase de apoio, havendo uma inclinação lateral excessiva do tronco, associado ao impulsionamento lateralmente para manter o centro de gravidade. Além desses padrões de marcha patológicos, podem ser encontrados outros padrões na literatura. 21 Conclusão Este conteúdo apresentou informações essenciais acerca dos tópicos a serem seguidos nas avaliações de postura e de marcha, quais os padrões esperados e, ainda, os possíveis sinais de alerta que possam indicar algum comprometimento nessas funções. A partir desses conhecimentos, é possível realizar, de forma adequada, tanto a avaliação postural, como a avaliação de marcha de seus pacientes, no dia a dia profissional; e, a partir delas, elaborar planos de tratamento individualizados e efetivos. 22 Referências MAGEE, D. Avaliação musculoesquelética. São Paulo: Manole, 2005. MANSOUR, N. R. Cinesiologia e biomecânica. Porto Alegre: SAGAH, 2019. OATIS, C. A. Cinesiologia: a mecânica e a patomecânica do movimento humano. 2. ed. São Paulo: Manole, 2014. PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.