Revisão Sistemática e Meta-Análise

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Autoria: Pedro Luiz Faraco Turazzi 
 
ELABORAÇÃO DE REVISÃO SISTEMÁTICA 
E META-ANÁLISE DE ENSAIOS CLÍNICOS 
RANDOMIZADOS 
 
- Publicado pelo Ministério da Saúde em 2021. 
 
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1. Introdução às Revisões Sistemáticas (RS) 
 
• Definição de Revisão Sistemática (RS): A RS é uma síntese crítica e 
reprodutível das melhores evidências disponíveis sobre uma questão específica. Ela 
sintetiza resultados de estudos primários que se enquadram nos critérios de 
elegibilidade para responder a uma pergunta de pesquisa estruturada no formato 
PICO (População, Intervenção, Comparador e Desfecho). 
 
• Definição de Meta-análise (MA): A MA é um método estatístico que pode ser 
realizado em RS para combinar resultados de dois ou mais estudos independentes, 
gerando uma única estimativa de efeito mais precisa e com aumento do poder 
estatístico. Uma RS não precisa, necessariamente, incluir uma MA. 
 
• Importância das RS: As RS produzem a melhor evidência disponível para avaliar 
a efetividade, eficácia e segurança de tecnologias, auxiliando a tomada de decisão 
clínica e em políticas de saúde. Elas também contribuem para aumentar a validade 
externa dos estudos. 
 
• Limitações e Desafios: Os desafios incluem a gestão de grande volume de 
informações, o tempo de realização e as limitações de recursos. As principais 
limitações que afetam a confiabilidade são o viés de publicação e a diversidade 
clínica (diferenças nas populações, intervenções, comparadores e desfechos). 
 
• Recursos Necessários: A equipe deve possuir conhecimentos e habilidades em 
métodos de pesquisa, epidemiologia e domínio de línguas (como o inglês). Os 
recursos materiais incluem softwares de gerenciamento de referências (Mendeley, 
Zotero) e estatísticos (RevMan, Stata), além de computadores e acesso à internet. 
Recomenda-se o envolvimento de pelo menos três pesquisadores para minimizar 
vieses e erros. 
 
 
2. Planejamento da Revisão Sistemática 
 
• Justificativa: É crucial justificar a condução de uma nova RS e verificar se o tema 
já não foi respondido por uma RS prévia ou se é necessária uma atualização. 
Plataformas especializadas como CDSR, CRD e PROSPERO devem ser 
consultadas para verificar revisões em andamento ou publicadas. 
 
• Elaboração e Registro do Protocolo: O protocolo deve ser detalhado e 
elaborado a priori para minimizar vieses e garantir que o estudo seja conduzido 
conforme o plano inicial. O protocolo descreve os objetivos, critérios de 
elegibilidade, estratégia de busca, plano de análise estatística, e deve seguir as 
recomendações do PRISMA-P. O registro prospectivo (antes do início da seleção de 
estudos) é importante para garantir a transparência. A plataforma mais utilizada 
para registro é o PROSPERO. 
 
• Ferramentas Importantes: 
 ◦ Ferramenta de Relato (PRISMA): O relato da RS deve seguir as recomendações 
do guia PRISMA, que possui 27 itens para um relato completo e transparente, 
incluindo o fluxograma de seleção dos estudos. 
 ◦ Ferramentas de Avaliação de Qualidade: Ferramentas como AMSTAR-2 (para 
qualidade metodológica) e ROBIS (para risco de viés) podem ser usadas para 
avaliar RS publicadas e também auxiliar os autores a planejar revisões de melhor 
qualidade. 
 
 
3. Condução e Relato da Revisão Sistemática 
 
Métodos: 
• Definição da Questão de Pesquisa (PICO): A questão de pesquisa deve ser 
clara e objetiva. O acrônimo PICO define a População, Intervenção, Comparador e 
Outcome (Desfecho), que devem ser diferenciados em primários e secundários. 
 
• Critérios de Elegibilidade: Devem ser definidos a priori e registrados, 
baseando-se nos elementos PICO. Os comparadores podem ser intervenções 
ativas, placebo, sham, cuidados usuais ou nenhum tratamento. 
 
• Estratégias de Busca: A busca deve ser abrangente, sensível e sistematizada 
para reduzir o viés de publicação. 
 ◦ Bases de Dados: Recomenda-se buscar em pelo menos três bases de dados 
gerais (MEDLINE, CENTRAL, Embase, Lilacs) e bases especializadas (AMED, 
CINAHL, PEDro). 
 
 ◦ Literatura Cinzenta: Documentos não publicados em bases formais (teses, 
relatórios) devem ser consultados, usando bases como OpenGrey e Catálogo de 
Teses da Capes, para reduzir o risco de viés de publicação. Bases de registros de 
ECR (clinicaltrials.gov, ReBEC) também são importantes. 
 
 ◦ Construção da Estratégia: Deve ser realizada uma estratégia-piloto, utilizando 
vocabulário controlado (MeSH, Emtree, DeCS) e vocabulário não controlado 
(termos livres e sinônimos), combinados com operadores booleanos (AND, OR). 
Filtros validados específicos para ECR devem ser utilizados. 
 
• Seleção dos Estudos: Deve ser feita por pelo menos dois revisores, de forma 
independente, tanto na triagem de títulos e resumos quanto na leitura de textos 
completos, com um terceiro avaliador para resolver discordâncias. Ferramentas 
como Rayyan ou Covidence podem auxiliar. 
 
• Extração de Dados: Deve ser realizada por dois avaliadores independentes 
para minimizar erros. Antes da extração, é necessário verificar a existência de 
erratas, múltiplas publicações do mesmo estudo e, se necessário, contatar os 
autores. É fundamental usar um formulário de extração com questões relevantes 
(Quadro 5) e, se necessário, um codebook (guia codificado) para padronização. 
 
• Medidas de Efeito: Os dados podem ser dicotômicos (binários), como 
mortalidade, medidos por Razão de Risco (RR), Razão de Chance (OR), Diferença 
de Risco (RD) ou Número Necessário para Tratar (NNT). Podem ser contínuos, 
medidos por Diferença de Médias (DM) ou Diferença de Médias Padronizada 
(DMP). 
 
• Avaliação do Risco de Viés: Essencial para avaliar a validade interna dos 
estudos. Recomenda-se o uso da ferramenta Cochrane Risk of Bias (RoB 2), que 
avalia cinco domínios: viés no processo de randomização, viés devido a desvios das 
intervenções pretendidas, viés devido a dados faltantes dos desfechos, viés na 
mensuração dos desfechos e viés na seleção dos resultados relatados. O 
julgamento geral do risco de viés pode ser classificado como "Baixo risco de viés", 
"Algumas preocupações" ou "Alto risco de viés". 
 
• Síntese dos Resultados: A MA só deve ser realizada quando os estudos forem 
suficientemente homogêneos (clínica e metodologicamente). Se a MA não for 
apropriada, deve ser usada uma síntese qualitativa. 
 ◦ Meta-análise (Modelos): Os principais modelos estatísticos são o Modelo de 
Efeito Fixo (assume que há um efeito de intervenção verdadeiro comum a todos os 
estudos) e o Modelo de Efeitos Aleatórios (assume que o efeito de intervenção 
verdadeiro varia entre os estudos). O modelo de efeitos aleatórios é geralmente 
preferido quando os estudos não são funcionalmente idênticos. 
 ◦ Apresentação da MA: Os resultados devem ser apresentados usando o 
gráfico da floresta (forest plot), que mostra as estimativas individuais, a estimativa 
sumária (diamante) e a heterogeneidade. 
 
• Avaliação da Heterogeneidade: É a variabilidade nas estimativas de efeito de 
tratamento entre os estudos. É quantificada por medidas estatísticas como o teste 
Chi-quadrado (Chi2), o I2(que descreve em porcentagem a variabilidade explicada 
pela heterogeneidade) e o tau-quadrado (T2). 
 
• Análises Adicionais: Incluem análises de subgrupo e metarregressão (para 
explorar a heterogeneidade) e análises de sensibilidade (para avaliar a robustez 
dos achados frente a decisões metodológicas alternativas). 
 
• Avaliação do Viés de Publicação: Refere-se à publicação seletiva de resultados 
(estudos positivos são mais propensos a serem publicados). O viés deve ser 
investigado visualmente pelo gráfico do funil (funnel plot), ou sua variação 
contour-enhanced (Figura 4), e por testes estatísticos (Egger, Harbord, Peters). A 
inspeção visual e os testes só são confiáveis com pelo menos dez estudos por 
desfecho. 
 
• Avaliação da Qualidade da Evidência (GRADE): O sistema GRADE classifica a 
evidência em Alta, Moderada, Baixa ouMuito Baixa qualidade, e é recomendado 
para toda RS. Em RS de ECR, a qualidade inicial é "Alta", podendo ser rebaixada 
em até três níveis com base nos domínios: limitações metodológicas (risco de viés), 
inconsistência (heterogeneidade não explicada), evidência indireta, imprecisão e 
viés de publicação. 
 
 
Resultados: 
• Seleção de Estudos: Os autores devem relatar o número de estudos em cada 
fase e apresentar o fluxograma PRISMA (Figura 6) para transparência. 
 
• Caracterização dos Estudos: Deve ser feita uma descrição resumida dos 
estudos incluídos, abordando o PICO, e apresentada em um quadro (Figura 7). 
 
• Resultados do Risco de Viés: Devem ser apresentados em formato de figura 
(Figura 8), e é recomendado que o julgamento do risco de viés seja adicionado ao 
forest plot (Figura 9). 
 
• Apresentação dos Resultados: Devem ser estruturados pela ordem de 
importância dos desfechos (primários e secundários). Os resultados das MA devem 
incluir o efeito de tratamento agrupado, o IC, a medida de inconsistência (I2), 
número de estudos e participantes. 
• Tabela "Sumário dos Achados": Apresenta o resumo dos achados principais, 
incluindo a magnitude dos efeitos (relativos e absolutos), o número de participantes 
e a classificação da qualidade da evidência (GRADE) para cada desfecho 
(Figura 11). 
 
• Interpretação dos Resultados: A interpretação deve considerar a importância 
clínica dos achados e a precisão do Intervalo de Confiança (IC), que representa 
a incerteza da estimativa pontual. Não é recomendado descrever os resultados 
apenas como "estatisticamente significativos ou não". 
 
 
Discussão: 
A discussão deve conter um resumo dos principais achados, interpretando a 
relevância clínica e a qualidade da evidência. Deve-se abordar os pontos fortes e 
as limitações da RS, bem como a comparação dos resultados com outras RS 
publicadas. 
 
 
Conclusão: 
A conclusão deve fornecer implicações para a pesquisa (sugerindo como futuros 
ECR devem ser conduzidos) e implicações para a prática (interpretação geral da 
evidência para auxiliar na tomada de decisão clínica e política). Os autores devem 
ser cautelosos e evitar recomendações diretas sobre o uso ou não das 
intervenções. 
 
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O documento também inclui anexos detalhando o checklist PRISMA, as principais 
bases de dados e um passo a passo para a construção de estratégias de busca, 
além da tradução não validada da ferramenta RoB-2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIRETRIZES METODOLÓGICAS: ELABORAÇÃO 
DE DIRETRIZES CLÍNICAS 
 
- Do Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e 
Complexo da Saúde. O objetivo principal desta diretriz metodológica é 
oferecer um roteiro padronizado para a elaboração, adaptação e avaliação da 
qualidade de diretrizes clínicas em diversos formatos. 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
• Objetivo: Oferecer um roteiro padronizado para a elaboração, adaptação e 
avaliação da qualidade de diretrizes clínicas de abrangência nacional (Ministério da 
Saúde) ou desenvolvidas por qualquer instância ou serviço de saúde. O público-alvo 
inclui metodologistas, profissionais de saúde, gestores e outros envolvidos na 
elaboração ou implementação de diretrizes clínicas. 
 
• Contexto: As diretrizes clínicas baseadas em evidências substituíram modelos 
tradicionais (rotinas, protocolos ou consensos de especialistas) e são construídas a 
partir de revisão sistemática da literatura científica e avaliação dos benefícios e 
danos. Elas visam reduzir a morbimortalidade, melhorar a qualidade de vida e 
qualificar a assistência, além de subsidiar decisões de gestão e regulação. 
 
• As Diretrizes Clínicas no Ministério da Saúde: O Ministério da Saúde, 
endossado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS 
(CONITEC), utiliza diferentes denominações para seus documentos: 
 1. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Estabelecem critérios 
para diagnóstico, tratamento, posologias, mecanismos de controle clínico e 
acompanhamento no SUS, devendo ser baseados em evidência científica, eficácia, 
segurança, eficiência e viabilidade econômica. Os PCDTs possuem caráter 
normativo e devem ser atualizados a cada 2 anos. 
 2. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) em Oncologia: Norteiam as 
melhores condutas em Oncologia, não se restringindo às tecnologias já 
incorporadas no SUS, devido ao sistema de financiamento diferenciado. 
 3. Protocolos de Uso: Documentos normativos de escopo mais estrito que 
estabelecem critérios e padrões para o uso de uma tecnologia específica. 
 4. Diretrizes Nacionais/Brasileiras: Documentos norteadores das melhores 
práticas para profissionais e gestores do setor público ou privado. 
 
 
 
 
2. VISÃO GERAL E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE ELABORAÇÃO DE 
DIRETRIZES CLÍNICO-ASSISTENCIAIS 
 
• Etapas do Processo: O desenvolvimento das diretrizes envolve diversas etapas 
sumarizadas na Figura 2. 
 
• Definição do Foco e do Tema: Essencial para determinar se a diretriz abordará 
tratamento, diagnóstico ou ambos. A definição se baseia em critérios como 
necessidades de saúde, incerteza clínica e custos associados a novas tecnologias. 
 
• Equipe Responsável: A equipe deve incluir indivíduos com experiência em 
métodos, epidemiologia e domínio de línguas. Recomenda-se a formação de três 
grupos: 
 ◦ Comitê Gestor: Membros que representam a instituição demandante, definem 
prazos, métodos, escopo e validam o texto final. 
 ◦ Grupo Elaborador: Especialistas em avaliação crítica de artigos e saúde 
baseada em evidências, responsáveis pela busca, seleção, síntese e análise crítica 
de evidências. 
 ◦ Grupo de Painelistas: Multidisciplinar (gestores, academia, profissionais, 
pacientes), responsável por formular as recomendações e revisar os textos da 
diretriz. 
 
• Declaração de Conflitos de Interesse (CI): Deve ser realizada por todos os 
envolvidos (metodologistas e especialistas) para garantir a objetividade e 
independência. Os CI podem ser financeiros (diretos ou indiretos) ou não financeiros 
(convicções acadêmicas, políticas ou religiosas). 
 
 
 
3. DETERMINANDO ESCOPO E QUESTÕES DA DIRETRIZ 
 
• Escopo: Etapa primordial que define o planejamento, objetivos específicos, 
perguntas de pesquisa, tarefas e prazos. A reunião de escopo deve contar com 
especialistas, representantes de sociedades médicas e de pacientes e técnicos do 
Ministério da Saúde. 
 
• Definição das Perguntas de Pesquisa: Devem ser claras, objetivas e seguir um 
formato estruturado. 
 ◦ Questões sobre Intervenções: Formuladas no formato PICO (População, 
Intervenção, Comparador e Outcome/Desfecho). 
 ◦ Questões sobre Rastreamento: Devem ser avaliadas como questões de 
intervenção, focando em desfechos como mortalidade geral ou mortalidade pela 
doença rastreada, e incluindo desfechos de danos. 
 ◦ Questões sobre Diagnóstico: Podem ser avaliadas por ECRs, mas, na 
ausência, focam nas propriedades dos testes (sensibilidade, especificidade, VP, VN, 
FP, FN). O formato de pergunta de diagnóstico utiliza PICO e desfechos como 
acurácia do teste índice. 
 
• Importância dos Desfechos Avaliados: O método GRADE sugere classificar os 
desfechos como crítico, importante e não importante. Desfechos de 7 a 9 na 
escala de importância são considerados "críticos" para a tomada de decisão. 
Desfechos duros (mortalidade, sobrevida) são geralmente críticos. A participação de 
pacientes é importante para classificar desfechos (PREMs e PROMs) que impactam 
a qualidade de vida. 
 
 
4. BUSCA, SELEÇÃO, SÍNTESE E AVALIAÇÃO DA EVIDÊNCIA 
 
• Construção das Estratégias de Busca: As estratégias devem equilibrar 
sensibilidade e especificidade e devem ser divulgadas para garantir a transparência 
e reprodutibilidade. 
 
• Desenho das Estratégias: A busca inicial deve identificar revisões sistemáticas 
(RS) existentes. Se a RS for atual e de boa qualidade, pode-se evitar a busca por 
estudos primários. RS que não identificamreferências pertinentes podem levar à 
busca por evidências indiretas ou outros desenhos de estudo. 
 
• Seleção de Fontes de Informação: Bases de dados gerais recomendadas 
incluem MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE e LILACS. Bases de diretrizes 
(NICE, ECRI) e de registros de ensaios clínicos (clinicaltrials.gov, ReBEC) também 
são importantes. A inclusão de preprints deve contrabalançar a necessidade de 
evidências contemporâneas com a qualidade metodológica. 
 
• Seleção dos Artigos: Ocorre em duas fases (triagem de títulos/resumos e leitura 
de texto completo) e deve ser feita por pelo menos dois revisores, de forma 
independente. 
 
• Avaliação da Qualidade dos Estudos: É feita por ferramentas específicas para 
cada delineamento: 
 ◦ RS: AMSTAR 2 e ROBIS. 
 ◦ ECR: RoB 2.0 (Risk of Bias in Randomized Trials). 
 ◦ Estudos Observacionais: ROBINS-I e Newcastle-Ottawa Scale. 
 
• Avaliação da Confiança e Graduação das Evidências (GRADE): O sistema 
GRADE classifica o nível de certeza da evidência em Alta, Moderada, Baixa e 
Muito Baixa. A classificação inicial é "Alta" para ECRs e "Baixa" para estudos 
observacionais. 
 ◦ Fatores que Diminuem a Certeza: Risco de viés, inconsistência, evidência 
indireta, imprecisão e viés de publicação. 
 ◦ Fatores que Aumentam a Certeza: Grande magnitude de efeito (RR > 2,0 oudo IOM, G-I-N e a ferramenta AGREE II. 
 
 
 
 
Sistema GRADE – manual de 
graduação da qualidade da evidência 
e força de recomendação para tomada 
de decisão em saúde 
 
- Publicado pelo Ministério da Saúde em 2015. 
 
Este manual visa auxiliar pesquisadores e elaboradores de diretrizes clínicas, 
revisões sistemáticas e avaliações de tecnologias em saúde (ATS) a utilizar o 
Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development 
and Evaluation) para avaliar a qualidade da evidência e graduar a força das 
recomendações. 
 
O sistema GRADE é um sistema universal, transparente e sensível, utilizado por 
mais de 80 instituições internacionais, como a Organização Mundial da Saúde 
(OMS) e o NICE. Ele se enquadra no paradigma da Saúde Baseada em 
Evidências (SBE), que busca integrar a prática clínica com evidências científicas, 
considerando também os valores e preferências dos pacientes. 
 
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1. Sistema GRADE: Níveis de Evidência e Força da Recomendação 
O GRADE estabelece dois conceitos principais: o nível de evidência (confiança na 
informação) e a força da recomendação (ênfase na adoção ou rejeição de uma 
conduta). 
 
1.1 Níveis de Evidência 
A qualidade da evidência é classificada em quatro níveis: Alto, Moderado, Baixo e 
Muito Baixo [20, Quadro 2]. 
 
1. Classificação Inicial: O ponto de partida é o delineamento do estudo: 
 
◦ Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) iniciam com nível de evidência Alto. 
 
◦ Estudos Observacionais iniciam com nível de evidência Baixo. 
 
◦ Opiniões de especialistas são classificadas como nível de evidência Muito Baixo. 
 
2. Fatores que Reduzem a Qualidade da Evidência (Downgrading): A qualidade 
pode ser reduzida em 1 ou 2 níveis (Quadro 4): 
 
 ◦ Limitações Metodológicas (Risco de Viés): Avaliação de vieses no 
delineamento ou execução dos estudos, como ausência de sigilo de alocação ou 
relato seletivo de desfechos [22, 32, 33, Quadro 6, Quadro 7]. 
 
 ◦ Inconsistência (Heterogeneidade): Diferenças elevadas e inexplicáveis nas 
estimativas de efeito entre os estudos, avaliadas pela sobreposição dos intervalos 
de confiança e pelo I2. 
 
 ◦ Evidência Indireta: Ocorre quando os participantes, as intervenções, as 
comparações (ausência de estudos head-to-head) ou os desfechos avaliados nos 
estudos diferem substancialmente daqueles da questão PICO (por exemplo, uso de 
desfechos substitutos como Hemoglobina Glicosilada em vez de eventos 
cardiovasculares) [22, 39, 40, 42, 45, Quadro 8, Quadro 9]. 
 
 ◦ Imprecisão: O intervalo de confiança (IC 95%) é muito amplo, incluindo valores 
que levariam a diferentes conclusões sobre a recomendação (incerteza na 
estimativa) [22, 43, 47, Figura 8]. 
 
 ◦ Viés de Publicação: Superestimação do efeito devido à maior probabilidade de 
publicação de estudos com resultados estatisticamente significantes ("positivos"). 
Investigado visualmente através do gráfico de funil (funnel plot) e por testes 
estatísticos (como o teste de Egger) [22, 49, 52, Figura 9]. 
 
3. Fatores que Aumentam a Qualidade da Evidência (Upgrading): Aplicável 
principalmente a estudos observacionais bem delineados [22, 31, 53, Quadro 5, 91]: 
 
 ◦ Grande Magnitude de Efeito: Observação de um Risco Relativo (RR) maior 
que 2 ou menor que 0,5 (aumenta 1 nível); ou RR maior que 5 ou menor que 0,2 
(aumenta 2 níveis) [53, 56, Quadro 10]. 
 
 ◦ Presença de gradiente dose-resposta: O aumento consistente do efeito 
associado ao aumento da exposição reforça a relação causa-efeito. 
 
 ◦ Fatores de confusão residuais que aumentam a confiança: Quando se 
suspeita que fatores de confusão não medidos estariam subestimando o efeito 
encontrado, aumentando a confiança no resultado observado. 
 
 
1.2 Força da Recomendação 
A recomendação é classificada como Forte ou Fraca (condicional), podendo ser a 
favor ou contra a intervenção. Essa classificação se baseia no balanço entre 
vantagens (benefícios) e desvantagens (riscos, custos). 
 
• Recomendações fortes devem ser adotadas como política de saúde na maioria 
das situações, enquanto as fracas implicam que diferentes escolhas podem ser 
apropriadas para cada paciente (Quadro 3, Quadro 11). 
 
 
2. Formulação da Questão Clínica e Desfechos 
Para aplicar o GRADE, é necessária uma clara definição da questão clínica: 
• Estrutura PICO: A questão deve ser estruturada com a População, Intervenção, 
Comparação e Outcome (Desfecho) (Figura 2). 
 
• Desfechos Importantes: Devem ser escolhidos desfechos relevantes para os 
pacientes (evitando desfechos substitutos). 
 
• Classificação da Importância: Os desfechos são classificados em uma escala de 
1 a 9, categorizando-os como crítico, importante ou pouco importante (Figura 3). 
 
 
3. Síntese da Evidência 
A síntese da evidência deve ser transparente e padronizada, utilizando: 
 
• Sumário de Resultados (Summary of Findings Table): Formato mais conciso 
(Tabela 1). 
 
• Perfil de Evidências (Evidence Profile): Inclui o processo detalhado do 
julgamento da qualidade para cada domínio (Tabela 2). 
 
• Elementos Essenciais: Ambas as tabelas devem incluir a lista de desfechos 
críticos, a estimativa relativa de efeito (RR, MD), a estimativa absoluta de risco basal 
e de risco com a intervenção, os estudos incluídos e o Nível de Evidência final 
(GRADE). 
 
 
4. Determinantes da Força da Recomendação (EtD) 
 
O sistema GRADE utiliza múltiplos fatores, além da qualidade da evidência 
(Qualidade Geral da Evidência) e do balanço entre riscos e benefícios, para definir a 
força e a direção de uma recomendação [71, 72, Quadro 15]: 
1. Importância do Problema: Avalia se a condição é prioritária. 
2. Qualidade Geral da Evidência: Baseada no menor nível de evidência dos 
desfechos críticos [73, Quadro 14]. 
3. Balanço entre Riscos e Benefícios: Julgamento sobre se os benefícios 
superam ou são equilibrados pelos riscos (o balanço claro favorece recomendações 
fortes). 
4. Valores e Preferências: Considera a variabilidade na importância que os 
pacientes dão a cada desfecho. 
5. Utilização de Recursos: Avaliação de custos, uso de recursos e análise de 
custo-efetividade para a implementação no cenário proposto. 
6. Equidade: Impacto das recomendações no combate às desigualdades sociais (a 
redução de iniquidades favorece recomendações fortes). 
7. Aceitabilidade: Preferências dos atores interessados (gestores, profissionais, 
pacientes) em relação à intervenção. 
8. Viabilidade: Se a opção é prática e implementável, considerando os recursos e a 
estrutura disponível. 
 
O manual enfatiza que, embora complexo, o sistema GRADE é reprodutível e 
exige transparência e treinamento especializado dos avaliadores. 
 
	ELABORAÇÃO DE REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE DE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS 
	DIRETRIZES METODOLÓGICAS: ELABORAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS 
	Sistema GRADE – manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde