Derrame pleural

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Derrame Pleural 
 ➜ Acúmulo excessivo de fluido no espaço pleural 
 (entre pleura visceral e parietal) 
 🔹 Normal ter 0,1-0,2 mL/kg de líquido pleural 
 (produzido principalmente 
 pela pleura parietal) 
 ￭ Permite o deslizamento 
 das pleuras 
 ➜ Causas 
 🔹 Invasão pleural 
 ￭ Infecção 
 ￭ Trauma 
 ￭ Neoplasia 
 🔹 Pulmão 
 🔹 Mama 
 🔹 Linfoma 
 🔹 Mesotelioma 
 🔹 ↑Pressão hidrostática nos capilares (ou vasos 
 linfáticos) 
 ￭ Insuficiência cardíaca 
 descompensada (causa mais 
 comum) 
 ￭ Pericardite constritiva 
 ￭ Obstrução da veia cava 
 🔹 ↓Osmótica do sangue 
 ￭ Cirrose 
 ￭ Síndrome nefrótica 
 ￭ Desnutrição 
 ￭ Síndrome perdedora de proteína 
 90 
 🔹 ↑Pressão intrapleural 
 ➜ Pressão pleural normal é negativa (-4 
 mmHg) 
 ￭ Atelectasia 
 🔹 ↓Drenagem linfática pleural 
 ￭ Neoplasias 
 ￭ Infecção crônica 
 ￭ Linfangioleiomiomatose 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? 🕵 
 Clínica 
 ➜ Varia conforme a extensão a velocidade de formação 
 do derrame 
 🔹 Dor pleurítica 
 ￭ Ventilatório-dependente 
 ￭ Em pontada 
 ￭ No hemitórax acometido, de intensidade 
 moderada 
 🔹 Tosse 
 🔹 Dispneia 
 🔹 Outros sintomas relacionados à etiologia (ver acima 
 as possíveis causas) 
 🔹 Exame pulmonar 
 ￭ Inspeção: 
 🔹 Sinal de Lemos-Torres 
 ￭ Abaulamento expiratório 
 intercostal (normalmente 9° ao 
 11° espaço intercostais) 
 🔹 ↓Expansão pulmonar 
 ￭ Palpação: 
 🔹 ↓FTV 
 91 
 ￭ Percussão: 
 🔹 Macicez ou submacicez 
 🔹 Rebaixamento hepático 
 ￭ Ausculta: 
 🔹 ↓MV (ou abolido) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Radiografia de tórax 
 ￭ Obliteração do seio costofrênico 
 ￭ PA 
 ➜ Detecta só se >200 mL de líquido 
 🔹 Sinal do menisco ( parábola de 
 Damoiseau ) 
 ￭ Parábola com concavidade 
 voltada para cima 
 ￭ Perfil (melhor sensibilidade que PA) 
 ➜ Seio costofrênico posterior enche 
 primeiro 
 ￭ Incidência de Laurell ( alta sensibilidade ) 
 ➜ Decúbito lateral com raios horizontais 
 ➜ Detecta até 5 mL de derrame 
 🔹 Se >10 mm ➡ toracocentese pode ser 
 feita 
 🔹 Possível ver derrame loculado (ao 
 deitar não se distribui por toda a 
 extensão) 
 92 
 Derrame pleural (obliteração do seio costofrênico + sinal do menisco) 
 Fonte: https://physioestudos.wordpress.com/ 
 Radiografia normal, derrame pleural unilateral e bilateral 
 Fonte: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/view/11555 
 Derrame pleural no Perfil 
 Fonte: https://www.pneumoimagem.com.br/imagem/derrame-pleural/derrame-pleural-147#gsc.tab=0 
 93 
 Derrame pleural - incidência de Laurell 
 Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Derrame_pleural 
 🔹 POCUS pulmonar (USG “Point of Care”) 
 ￭ ↑acurácia 
 ￭ Imagem anecoica 
 ￭ Pode auxiliar na punção 
 ￭ Identificação de derrame septado 
 ￭ Consistência e volume 
 Derrame pleural no RX e US POC 
 Fonte: https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/vKCk7TwXRn34RwMyTHRgK3c/?lang=pt#ModalFigf07 
 94 
 Derrame pleural no US POC 
 Fonte: 
 https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/ultrassonografia-na-complementacao-do-raio-x-de-torax-com-sus 
 peita-de-derrame-pleural 
 🔹 Tomografia de tórax 
 ￭ Diagnòsticos diferenciais, etiologia 
 ￭ Identificação de derrame septado 
 ￭ Alta sensibilidade 
 ￭ Sinal da pleura dividida 
 ➜ Contraste gerando realce das pleuras 
 parietal e visceral separadas por fluido 
 🔹 Indica empiema 
 Sinal da pleura dividida 
 95 
 Fonte: https://lungs.thecommonvein.net/split-pleura-sign/ 
 Se confirmada a presença: 
 🔹 Toracocentese 
 Objetivos 
 ￭ Pesquisar etiologia (toracocentese 
 diagnóstica) 
 ￭ Alívio sintomático (toracocentese de alívio) 
 Exceções (não necessário fazer toracocentese): 
 ➜ Pleura pode aumentar reabsorção em até 20x 
 (resolução espontânea) 
 ￭ Diagnósticos estabelecidos 
 🔹 IC 
 🔹 Cirrose 
 🔹 Síndrome nefrótica 
 ￭ Sem sinais de alarme (dor, febre) 
 ￭ Pequenos 
 🔹 30-40: 
 🔹 Tuberculose 
 🔹 Parapneumônico 
 🔹 Neoplasia 
 🔹 Citologia total e diferencial 
 ￭ Neutrofílico 
 ➜ >50% neutrófilos 
 🔹 Parapneumônico 
 🔹 Tuberculose inicial 
 🔹 TEP 
 🔹 Pancreatite 
 ￭ Linfocítico 
 ➜ >50% linfócitos 
 🔹 Tuberculose 
 🔹 Neoplasia 
 🔹 AR, LES 
 ￭ Eosinofílico 
 ➜ >10% eosinófilos 
 🔹 Pneumotórax 
 🔹 Sangramento 
 🔹 Medicamentos (ex.: 
 nitrofurantoína) 
 🔹 Neoplasias 
 🔹 TEP 
 🔹 Fungos 
 🔹 Asbesto 
 ￭ Mesoteliócitos 
 🔹 Bacterioscopia e culturas 
 🔹 Citologia oncótica 
 Outros possíveis (dependendo do caso) 
 🔹 Amilase 
 98 
 🔹 Triglicerídeos 
 ￭ >110 mg/dL ➡ derrame quiloso 
 🔹 Colesterol 
 🔹 Hematócrito 
 🔹 FAN, FR 
 🔹 Complemento 
 ￭ Diminuído nas colagenoses 
 Diferenciar exsudato x transudato: 
 ➜ Critérios de Light 
 Qualquer (+) sugere exsudato : 
 🔹 Proteína [pleural]/[sérico] 
 ￭ >0,5 
 🔹 DHL [pleural]/[sérico] 
 ￭ >0,6 
 🔹 DHL pleural 
 ￭ > ⅔ do LSN 
 *Se não tiver comparativo sérico, proteínas >3 
 g/dL e LDH >200 U/L no líquido pleural 
 sugere exsudato 
 Se uso de diurético 
 🔹 Utilizar [albumina sérica] - [albumina 
 pleural] ≤1,2 (sugere exsudato) 
 ￭ Exsudato 
 🔹 Pneumonia 
 🔹 Tuberculose 
 🔹 Neoplasia 
 🔹 TEP (80% dos TEPs) 
 🔹 Sarcoidose 
 🔹 LES, AR 
 99 
 ￭ Transudato 
 🔹 Insuficiência cardíaca 
 ￭ Normalmente maior à direita 
 ￭ Se uso de diurético, diagnóstico 
 de transudato por [albumina 
 sérica] - [albumina pleural] >1,2 
 🔹 Cirrose hepática 
 🔹 Síndrome nefrótica 
 🔹 TEP (só 20% dos TEPs) 
 🔹 Sarcoidose 
 🔹 Atelectasia 
 🔹 Diálise peritoneal 
 ✔ Conduta � : 
 1. Tratar causa base 
 🔹 Se não puncionou e está aguardando 
 resolução espontânea, derrame deve reduzir 
 em 24-48h ➡ se não, puncionar 
 2. Drenagem de tórax (se indicado) 
 100 
 Derrame Pleural Parapneumônico 
 ➜ Complicação mais comum da pneumonia 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 🔹 Não complicado 
 ￭ Citrino 
 ￭ pH >7,2 
 ￭ Glicose >40 
 ￭ DHL 1000 
 ￭ Com microrganismos 
 🔹 Empiema 
 ￭ Líquido purulento 
 ✔ Conduta � : 
 1. Drenagem de tórax , se 
 🔹 ≥10 mm na incidência de Laurell 
 🔹 Grande extensão (>½ do hemitórax) 
 🔹 Loculação 
 🔹 Derrame complicado ou empiema 
 101 
 Se não (não complicado e sem extensão grande ou 
 loculação): 
 2. Manter antibioticoterapia 
 Se persistência do sintomas: 
 3. Avaliar septação por USG (derrame loculado) 
 🔹 Se presente: 
 ￭ Antifibrinolítico 
 ￭ OU pleuroscopia/videotoracoscopia 
 Fluxograma para manejo do derrame pleural parapneumônico 
 Fonte: https://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140036 
 102 
 Tuberculose Pleural 
 ➜ Forma extrapulmonar mais comum de tuberculose 
 ✔ Achados 🔎: 
 🔹 Achados de tuberculose (em clínica + imagem) 
 🔹 + Líquido pleural sugestivo 
 ￭ Exsudado 
 ￭ Linfócitos (>50%) 
 ￭ ↑proteínas (normalmente >4 g/dL) 
 ￭ ADA >40 
 ￭ Mesoteliócitosem 5% dos casos e 
 cultura 30% 
 *Se apenas líquido pleural sugestivo ➡ biópsia 
 pleural (diferencial com linfoma) 
 ✔ Conduta � : 
 1. Mesmo tratamento da tuberculose pulmonar 
 103 
 Derrame Pleural Neoplásico 
 ➜ Indica doença avançada 
 ➜ Mais comum em câncer de: 
 🔹 Mama 
 🔹 Pulmão 
 🔹 Linfoma 
 🔹 Mesotelioma 
 ✔ Achados 🔎: 
 🔹 Imagem 
 ￭ Espessamento da pleura >1 cm 
 ￭ Pleura nodular (exame com contraste) 
 🔹 Líquido pleural 
 ￭ Sanguinolento 
 ￭ Volumoso 
 ￭ Exsudato linfocítico 
 🔹 Diferencial com tuberculose 
 ￭ Recidivante 
 ￭ Se pHmédia/anterior (ou posterior, dependendo 
 do caso) 
 🔹 Na borda superior da costela (evitar feixe 
 vásculo-nervoso) 
 🔹 Dreno de 28-32 F (French - 32 é mais 
 calibroso) 
 3. Calcular medida do comprimento do dreno 
 🔹 Do meio da clavícula até o sítio de punção 
 4. Confirmar local de inserção de drenagem com 
 radiografia (preferencialmente) 
 5. Antissepsia 
 6. Anestesia local 
 ➜ De 5-5 mm, aspirando a cada avanço. Se sem 
 sangue, injetar anestésico e prosseguir 
 117 
 🔹 Até atingir espaço pleural 
 Anestesiar: 
 🔹 Pele, tecido subcutâneo 
 🔹 Periósteo 
 🔹 Pleura parietal 
 7. Incisão 
 🔹 1,5-2 cm paralela ao arco costal 
 8. Dissecção /divulsão dos planos 
 🔹 Com a pinça Kelly curva 
 🔹 Abertura de aproximadamente 1,5 cm 
 9. Exploração digital 
 🔹 Inventário da cavidade torácica e verificação 
 de lesão 
 10. Direcionamento e inserção do dreno 
 🔹 Clamp da extremidade do dreno com pinça 
 🔹 Direcionar em sentido cranial a posterior 
 🔹 Avançar o dreno até o local marcado (último 
 orifício deve estar, no mínimo, 2 cm dentro da 
 caixa torácica 
 11. Fixação 
 🔹 Ponto em “U” circundando o dreno 
 (fechamento da incisão) + Nó em “bailarina” 
 em torno do dreno 
 12. Radiografia de tórax 
 🔹 Confirmar posição do dreno 
 13. Posicionar frasco 
 🔹 Aproximadamente 10 cm abaixo do tórax do 
 paciente (impede retorno do conteúdo 
 durante inspiração) 
 🔹 Se volumes maiores ➡ drenagem com duplo 
 frasco 
 118 
 ￭ ≥20 cm de coluna líquida dificulta a 
 drenagem 
 🔹 Se expansão pulmonar incompleta ➡ 
 aspiração contínua 
 ￭ Sistema de 3 bocas conectado a 
 vácuo 
 Sistema de drenagem em selo d’água 
 Fonte: Ghiggi KC, De Castro Junior MAM, Audino DF. Toracocentese. VITTALLE - Revista de 
 Ciências da Saúde. 2021 Jul 1;33(1):132–46. 
 Sistema coletor de drenagem pleural/mediastinal e sistema com 
 duplo frasco 
 Frasco coletor (1), Etiqueta volumétrica graduada (2), Tampa (3), Alça de transporte (4), Tubo de 
 drenagem (5), Conector cônico (6), Tubo selo d’água (7), Presilha (8),Respiro da saída de gases 
 (9) 
 119 
 https://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_coletor_de_drenagem_pleural_ou_mediastinal e 1.Ilha De Azambuja M, 
 Martins De Castro Junior M, Cirúrgico P. Vittalle -Revista de Ciências da Saúde v. 2021;33(1):147–58. Available 
 from: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/download/11619/8861/42399 
 Sistema de drenagem com aspiração contínua 
 Fonte: Ilha De Azambuja M, Martins De Castro Junior M, Cirúrgico P. Vittalle -Revista de Ciências da Saúde v. 
 2021;33(1):147–58. Available from: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/download/11619/8861/42399 
 ✔ Complicações ⚠ : 
 🔹 Dor 
 🔹 Sangramento 
 🔹 Pneumotórax 
 🔹 Laceração pulmonar/abdominal 
 🔹 Infecção de partes moles 
 🔹 Mal posicionamento do dreno 
 🔹 Empiema 
 🔹 Lesão vascular ou nervosa 
 🔹 Obstrução do sistema de drenagem 
 120 
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