CLM 6 Terapia intensiva

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TERAPIA INTENSIVA
CHOQUE
· Definição: estado de hipoperfusão tecidual
· PA = DC (volume ou ionotropia) x RVP (arteríolas)
· Classificação:
· Choque hipodinâmico (↓ DC e ↑ RVP):
· Hipovolêmico (hemorragia / desidratação)
· Cardiogênico (IAM / valvopatia / miocardite)
· Obstrutivo (tamponamento / TEP / pneumotórax)
· Choque hiperdinâmico (↑ DC e ↓ RVP):
· Distributivo (sepse / anafilaxia / neurogênico)
· Monitorização hemodinâmica:
· Cateter de Swan-Ganz (artéria pulmonar):
· Parâmetros:
· Átrio D: volemia = Pressão Venosa Central (PVC)
· Átrio E: congestão / sobrecarga = Pressão de Capilar Pulmonar (Pcap ou PoAP)
· DC
· Resistência vascular sistêmica (IRVS)
· Oxigenação tecidual: medir o grau de hipóxia celular / capilar: Saturação venosa mista (SvO2, > 65%) / átrio direita: Saturação venosa central (SvcO2, > 70%)
*Alta variação da PP = alta probabilidade de responder à reposição volêmica
· Tipos de choque:
· ↓ DC = Hipodinâmico
· ↓ PVC e ↓ Pcap = Hipovolêmico
· ↑ PVC e ↑ Pcap (sg chega no coração)= Cardiogênico ou Obstrutivo (≠: ECG / ECO / TC)
· ↑ DC = Hiperdinâmico -> Distributivo (PVC e Pcap nl ou ↓)
· Tratamento:
· Hipovolêmico: Cristaloide (SF, Ringer)* > 2 L / Coloide (albumina) / Hemácia
· Cardiogênico / Obstrutivo:
· Inotrópico: Dobutamina (B-adrenérgico)* / Dopamina (B se dose 3-10ug/kg/min) / Milrinona (inibidor de fosfodiesterase) / Levosimendana (sensibiliza os canais de cálcio)
· Balão intra-aórtico (resistência aos inotrópicos = choque cardiogênico refratário), nÃo usar se IVP e insuficiencia aórtica grave
· No início, se hipotenso (PAS 10ug/kg/min) / Vasopressina (receptor V1 vascular) / Adrenalina (1ª escolha na anafilaxia, IM) / Glucagon (resistência à nora por uso de BB na anafilaxia)
· Hemorragia - Estimativa de perda volêmica:
· PA normal = grau 1 ou 2 —> tudo normal é grau 1, se alguma alteração é grau 2
· Hipotenso (grau 3 ou 4) = Cristalóide + Sangue
· Grau 4 (> 40%): FC > 140, FR > 40
Neuro = paixa PA e baixa FC
Sepse:
· Definição: resposta imune desregulada à infecção com disfunção de órgão potencialmente fatal
· Predisposição + Mecanismos bacterianos e inflamatórios + Disfunção orgânica
· TNF-alfa + IL-1 + IL-6 = Inflamação / Vasodilatação / Trombose / Disfunção celular = ↑ Lactato (anaeróbio) + Disfunção de órgão
· Disfunção orgânica = SOFA ≥ 2:
· Não define a sepse, somente risco de disfunção de sepse
· Sangue (plaquetopenia) / SNC (ECG) / Oxigenação (PaO2/FIO2) / Fígado (bilirrubinas) / PAM / Anúria (creatinina ou diurese)
· Beira do leito = q-SOFA ≥ 2: —> Não é rastreio!! É fator prognóstico.
· FR > 22
· PAS 2
· Evolução:
· 1ª fase / choque quente: choque hiperdinâmico
· 2ª fase / choque frio: choque hipodinâmico semelhante ao cardiogênico
· Abordagem:
· Pacote da 1ª hora:
· Medir lactato (repetir em 2-4h se > 2)
· Volume (cristaloide 30ml/Kg em 3h)
· Vasopressor para atingir PAM ≥ 65: preferência por noradrenalina, podendo adicionar vasopressina ou adrenalina (não precisa mais aguardar volume, fazendo o vasopressor durante ou após)
· Culturas + ATB de amplo espectro
· Refratários às medidas iniciais
· Hidrocortisona 200mg/dia 5-7 dias
· Hemotransfusão (Hb ≤ 7)
· Dobutamina (Se DC ↓ ou SvcO2 60-
· Hipertensão intracraniana:
· Suspeitar: Cefaleia e vômitos em jato / Papiledema / Paralisia 6º par (estrabismo convergente)
· Tríade de Cushing = HAS + Bradicardia + Arritmia respiratória
· Conduta:
· Manter PIC 35ºC / Sat > 94% / PAM ≥ 65
· Exames clínicos (dois médicos):
· Um dos médicos: UTI, neurologia, neurocirurgia ou emergencista
· Mostrar: coma não perceptivo + reflexos de tronco ausentes
· Intervalo da avaliação varia de acordo com a idade:
· 7 dias - 2 meses: 24h
· 2 meses - 2 anos: 12h
· ≥ 2 anos: 1h
· Teste da apneia: PaCO2 > 55 e respiração ausente
· Exame complementar: Perfusão (Doppler transcraniano ou Arteriografia), atividade elétrica (EEG) ou metabólico (PET)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
· Definição: incapacidade de captar O2 e eliminar CO2
· Tipo 1: Hipoxêmica:
· Distúrbio V/Q (Pneumonia / SDRA / Insuficiência cardíaca)
· Relação PaO2/FiO2 10-15
· SHUNT = Sg ok mas não chega ar = PNM
· Espaço morto = ar ok mas não chega sg = TEP
· Tipo 2: Hipercápnica:
· Hipoventilação (Miastenia gravis / DPOC)
· PaCO2 > 50
· P (A-a) ≤ 10
· TTO com ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA):
· Edema pulmonar inflamatório
· Dano alveolar difuso (DAD)
· Causa principal é sepse
· Etapas: Exsudação —> Proliferação —> Fibrose
· Diagnóstico = Critérios de Berlim:
1. S - 90%
· Refratários:
· Posição prona (decúbito ventral)
· Bloqueador neuromuscular
· Manobras de recrutamento alveolar (aumento mais súbito da PEEP e depois retornar ao nível anterior)
· Ecmo (membrana extracorporal de oxigenação)
*PEEP: pressão positiva dentro do alvéolo durante expiração para evitar o colabamento
- D02 = DAR 02 = oferta 02
- VO2 = consumo 02