DDQ

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Displasia do Desenvolvimento 
do Quadril
Roberto Guarniero
Nei Botter Montenegro
19
Introdução
Definições
Epidemiologia
Incidência
Sexo
Etnia
Lateralidade
Associação com outras deformidades
Etiopatogenia
Genética
Posição intrauterina
Fatores hormonais
Posição após o nascimento
Classificação
Instabilidade do quadril – típica
Luxação teratológica
Instabilidade neuromuscular
Diagnóstico
Exame físico e diagnóstico precoce
Exame físico e diagnóstico tardio
Diagnóstico por imagens
Tratamento
Tratamento precoce (recém-nascido/diagnóstico precoce)
Tratamento antes do início da marcha
Tratamento após o início da marcha
Conduta no DOT/FMUSP
Referências bibliográficas
SUMÁRIO
Ainda nos dias de hoje, no Brasil, vive-se o problema 
da falta de diagnóstico precoce e correto da displasia do 
desenvolvimento/luxação congênita do quadril (DDQ), 
pois continua muito frequente o atendimento de crianças 
portadoras da afecção ortopédica com mais de 1, às vezes, 
até com 2 anos de idade. São recebidos praticamente 2 a 3 
casos clínicos novos por mês nessas condições e faixa etá-
ria. 
Classicamente, o prognóstico da DDQ é sensivelmen-
te melhor quando tanto o diagnóstico como o tratamento 
são realizados de forma precoce. A faixa etária ideal é a 
compreendida entre o nascimento (recém-nascido) até, 
aproximadamente, os 6 meses de idade da criança.
Uma observação importante é a de que os médicos 
residentes e estagiários, tanto de Ortopedia quanto de Pe-
diatria, têm dificuldade para a realização correta do exame 
clínico dos recém-nascidos (RN) e os ortopedistas também 
têm poucas oportunidades para realizar e acompanhar o 
tratamento precoce, eminentemente conservador. 
Definições
A DDQ é uma condição anormal do quadril ao nas-
cimento, em que ocorre:
g Perda total da relação articular entre a cabeça fe-
moral e o acetábulo; ou,
g Apesar da relação anatômica descrita estar manti-
da, ela pode ser facilmente alterada. Quando totalmente, 
define-se o quadril luxável ou, quando parcialmente, o 
quadril subluxável.
A terminologia aqui adotada e proposta é “displasia 
do desenvolvimento do quadril – DDQ” em substituição 
à “luxação congênita do quadril – LCQ”, pois essa nova 
denominação descreve com mais precisão o espectro de 
alterações possíveis na afecção.
Epidemiologia
Incidência
A incidência absoluta está situada na faixa de 1 a 
2:1.000 RN. Nos Estados Unidos, está descrita como sen-
do de, aproximadamente, 10 casos por 100 RN, segundo 
Introdução
Hipócrates (400 a.C.), nos seus livros “Condutas 
de Redução” e “Sobre as Articulações”, foi o primeiro a 
descrever luxações atraumáticas do quadril nas crianças, 
além de ter definido condutas para o diagnóstico e o tra-
tamento. Tanto o diagnóstico precoce como o tratamento 
da afecção persistem nos dias de hoje como uma das pre-
ocupações dos sistemas de saúde, incluindo os médicos 
pediatras e os ortopedistas. O diagnóstico e o tratamento 
tardios acarretam enormes dificuldades com altas taxas 
de falhas e complicações. 
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA PEDIÁTRICA114
Howorth1 e Coleman2. 
Em nosso meio, espera-se uma incidência de, apro-
ximadamente, 5:1.000 quanto à positividade do sinal de 
Ortolani, que é o sinal clínico precoce de detecção da 
patologia, como será posteriormente estudado.
Alguns valores da incidência descritos na literatura 
estão referidos na Tabela I.
Sexo
A afecção é mais frequente nas meninas, na propor-
ção de 3 a 5/1. No Brasil, a relação observada é de 4/1.
Etnia
É mais frequente na branca que na negra. No país, há 
a seguinte distribuição: 
g Raça branca = 76%.
g Raça parda = 13%.
g Raça negra = 8%.
g Raça amarela = 2%.
Lateralidade
Nos EUA, a distribuição aproximada é:
g Unilateral: 80%.
g Bilateral: 20%.
g Lado esquerdo: 60%.
g Lado direito: 20%. 
No Brasil, a distribuição aproximada é:
g Bilateral: 23,9%. 
g Lado direito: 47,8%. 
g Lado esquerdo: 28,2%.
Associação com outras deformidades
g Torcicolo congênito: 20% apresentam DDQ. 
g Pé metatarso varo: 10% apresentam DDQ.
g Pé plano valgo: 10% apresentam DDQ.
No Brasil:
g Peso médio do RN: 3.245 g.
g Altura média do RN: 48,6 cm.
g Idade materna média: 24 anos.
g Apresentação fetal cefálica: 95,66%.
g Apresentação fetal pélvica: 4,35%.
Na Tabela II são descritos os resultados publicados 
pelos diferentes autores sobre a incidência da DDQ no 
Brasil e no mundo.
Etiopatogenia
Várias teorias tentam explicar a etiologia da DDQ. 
Algumas delas serão descritas a seguir.
Genética
Apoiada pela distribuição geográfica e pela existência 
em familiares.
Um trabalho realizado na Unicamp3 mostra que uma 
alta porcentagem de parentes próximos dos pacientes 
com DDQ apresentavam alterações no ângulo CE de 
Wiberg nos quadris examinados. Ortolani4, após acom-
panhar cerca de 4 mil casos de DDQ, acredita ser este o 
fator mais importante.
Posição intrauterina
Há maior incidência nos RN que, ao nascimento, 
estavam em apresentação pélvica (15,7%) comparados 
aos que estavam em apresentação cefálica.
Fatores hormonais
Há maior frequência em mulheres que sofreriam au-
mento da lassitude articular e ligamentar por influência 
hormonal materna na gravidez.
Posição após o nascimento
A forma de vestir a criança, envolvendo-a em man-
tas que forçam a posição de adução do quadril, poderia 
causar DDQ.
Classificação
Instabilidade do quadril – típica
É o quadro mais frequente. Podem-se distinguir qua-
País Ano Publicação Incidência/1.000
Nova Zelândia 1975 J Bone J Surg 4,16
Austrália 1976 Clin Orthop 5 a 6
Escócia 1972 J Bone J Surg 7
Inglaterra 1962 J Bone J Surg 17
Suécia 1976 Acta Orthop Scand 3 a 12,9
g Tabela I. Valor da incidência da DDQ
19 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 115
tro tipos: 
g Luxação.
g Subluxação.
g Quadril “luxável”.
g Quadril “subluxável”.
Luxação teratológica
Produzida nos primeiros meses da vida intrauterina 
e, então, ao nascimento, não só a luxação é reconhecida, 
como também existem outras alterações morfológicas de 
tal grau que tornam a redução muito difícil, senão impos-
sível. Aqui se incluem as luxações associadas à artrogripose, 
à síndrome de Larsen e à deficência femoral proximal (com 
todas as suas variantes). Nesse grupo, encontram-se prati-
camente só quadris luxados, sendo inexistentes os quadros 
de subluxação, quadril “luxável” ou “subluxável”.
Instabilidade neuromuscular
Até poderia ser incluída no grupo anterior. Aqui se 
situam as instabilidades e luxações do quadril associadas 
à mielomeningocele e, sobretudo, à agenesia sacral. Nesse 
grupo, pode-se evidenciar, também, alterações morfo-
lógicas significativas já ao nascimento, decorrentes da 
luxação intrauterina, dificultando, portanto, a redução.
Neste capítulo, serão descritas as luxações e as insta-
bilidades denominadas típicas.
Segundo Barlow5, a instabilidade pode ser classificada 
em três tipos:
g Quadril luxado.
g Quadril “luxável”.
g Quadril “subluxável”.
Diagnóstico
Exame físico e diagnóstico precoce
Os métodos para o diagnóstico precoce da DDQ são 
descritos na literatura há mais de 50 anos. Na Itália, Putti 
iniciou um programa pioneiro de diagnóstico precoce e 
tratamento da afecção e publicou seus resultados em 19286. 
Nos Estados Unidos, Howorth, em 19327, realizou o traba-
lho pioneiro de diagnóstico precoce no Babies Hospital de 
Nova York. Outros autores aparecem na literatura, mas foi 
na década de 1940, após a 2a Guerra Mundial, que os tra-
balhos com maior abrangência de crianças foram descritos 
nos Estados Unidos, na Suécia e na Inglaterra.
O diagnóstico precoce pode ser considerado como 
relativamente simples, seguro e proporciona um tra-
tamento geralmente eficaz. Resultados obtidos com o 
diagnóstico precoce e classificados como bons e exce-
lentes são referidos tanto na área ortopédica como na 
área pediátrica1,2,8-13.
O diagnóstico e o tratamento precoces proporcionam 
níveis de, aproximadamente, 96% bons resultados.
O exame do quadril do RN deve, portanto, ser rotina 
e enfatizado ainda no berçárioe também no acompa-
Autor No de crianças examinadas Instabilidade/1.000 Diagnóstico tardio/1.000
Von Rosen 24.000 1,7 0,04
Volpon & Carvalho 16.429 2,51 ——
Jones 29.366 2,6 0,58
Williamson 300.000 2,6 0,63
Mitchell 31.961 3 0,13
Smail 6.000 4 0,67
Finlay 14.594 4,1 0
Palmen 12.394 5,6 0
Palmen & Von Rosen 109.865 5,6 0,24
Gross —— 6,2 0,1
Bjerkrein —— 8,0 2
Fredensborg 58.759 9,3 0,07
Noble 25.961 10,4 1,5
Artz 23.408 13,3 0,17
Galasko 11.980 14,9 0,83
Barlow 19.625 18,2 0,18
Mackenzie & Wilson 76.675 21,8 1,12
Mackenzie 53.033 28,4 1,11
Guarniero et al. 9.171 5,01 ——
Garrido et al. —— 3,9 ——
Viana & Silva —— 10,0 ——
g Tabela II. Incidência da instabilidade neonatal
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA PEDIÁTRICA116
nhamento ambulatorial da criança, nos primeiros meses 
de vida. No RN e nos bebês, o diagnóstico da DDQ é 
eminentemente clínico e realizado com as manobras de 
Ortolani e Barlow. Esses testes tomam muito pouco tem-
po dentro da rotina do exame físico do RN.
O sinal de Ortolani é um teste de redução do quadril, 
ou seja, quando um RN com a articulação coxofemoral 
luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida no acetá-
bulo com a manobra, demonstrando-se, assim, a luxação. 
A manobra é realizada com a criança em decúbito dor-
sal com os quadris e os joelhos em posição de flexão de 
90°, com as coxas em adução e com rotação medial leves. 
Ao efetuar um movimento de abdução dos quadris, po-
dendo ser acompanhado por uma leve rotação lateral das 
coxas, tem-se a sensação de um “ressalto” na articulação 
patológica (às vezes, é possível até ouvir esse “ressalto”). 
O sinal é dito, então, Ortolani positivo (Figuras 1 e 2). 
Cada quadril é examinado separadamente e com muita 
atenção. A manobra de Ortolani não deve ser executada 
com esforço, mas com delicadeza e com a criança perfei-
tamente calma, pois é uma redução do quadril luxado. 
Uma criança que está chorando muito ou que está agita-
da dificultará e atrapalhará sobremaneira a realização e a 
conclusão do exame.
O sinal de Barlow é exatamente o oposto, ou seja, é 
uma manobra provocativa da luxação de um quadril ins-
tável. O teste de Barlow determina o potencial para a luxa-
ção do quadril examinado. A coxa do paciente é mantida 
em ângulo reto, com o tronco em uma posição de adução; 
a força será exercida pelo joelho da criança em direção 
vertical ao quadril, em um esforço para deslocar a cabeça 
femoral do interior do acetábulo. O examinador procura 
um sinal de “pistonagem” no quadril em exame, que pode 
ou não ser acompanhado por “ressalto”. Se o quadril é 
reduzido pela manobra de Ortolani, a cabeça femoral fica 
perfeitamente alojada na cavidade acetabular; entretanto, 
com a flexão do quadril e levando-se a coxa para a posição 
de adução, a cabeça femoral luxa, podendo ser deslocada 
posteriormente em relação ao acetábulo, caracterizando, 
então, o quadril instável. No teste de Barlow, a parte supe-
rior do fêmur é mantida entre os dedos indicador e médio 
sobre o trocânter maior, e o polegar na região inguinal. 
A cabeça femoral pode ser alavancada para dentro e para 
fora da articulação, confirmando a instabilidade.
Em poucas semanas, se o quadril permanecer luxa-
do, a limitação da abdução da articulação será evidente 
e um sinal clínico importante (Figura 3). Com o cresci-
mento da criança e o quadril luxado, os sinais clínicos se 
tornam mais óbvios. Com o passar do tempo, torna-se 
mais difícil e impossível reduzir a luxação pela manobra 
de Ortolani, de modo que esse sinal passa a ser, então, 
negativo. A limitação da abdução se torna maior.
Exame físico e diagnóstico tardio
Entre os 3 e os 6 meses de vida, a redução do quadril 
de uma criança acordada é impossível; por isso, nessa 
faixa etária, é muito difícil encontrar crianças com o sinal 
de Ortolani positivo. Portanto, nesse grupo, a manobra de 
Ortolani perde o seu valor diagnóstico.
g Fi gu ra 1. Realização da manobra de Ortolani para DDQ: modelo 
de ensino.
g Fi gu ra 3. Limitação da abdução do quadril direito.g Fi gu ra 2. Realização da manobra de Ortolani para DDQ.
19 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 117
O examinador deve considerar também o fato de a 
criança apresentar outros estalidos quando da realização 
do exame fisico que podem não ser do quadril instável ou 
luxado. Geralmente são estalidos dos joelhos.
Outro sinal mais tardio é o de Galeazzi ou de Allis: 
com a criança deitada e com os joelhos fletidos, eles não 
estarão na mesma altura, denotando já a diferença de 
comprimento entre os membros inferiores. Evidentemen-
te, esse sinal será mais claro nos casos unilaterais (Figura 
4). Pode ocorrer, também, assimetria nas pregas glúteas 
cutâneas, mas isso não é uma constante (Figura 5).
De qualquer forma, acredita-se que o médico ber-
çarista ou o neonatologista deva enviar a criança para o 
ortopedista nas seguintes eventualidades:
g Achados clínicos de instabilidade ou de luxação 
do quadril.
g Casos de dúvida.
g Os pacientes de alto risco: parto pélvico, primeira 
gestação, mãe jovem, antecedentes familiares, indepen-
dentemente do resultado do exame físico efetuado.
O “quadril de risco” pode ser definido diante de:
g Antecedente familiar de DDQ.
g Apresentação pélvica do feto.
g Outras deformidades ao nascimento, como o tor-
cicolo.
g Limitação da abdução (inferior à 60°).
g Abdução difícil (hipertonia dos adutores).
g Abdução assimétrica.
Diagnóstico por imagens
Ultrassonografia
A utilização da ultrassonografia (USG) do quadril 
no neonato tem um potencial óbvio, pois, nesse exame, 
há uma evidenciação bem clara das estruturas cartilagi-
nosas que são precariamente delineadas pela radiografia 
simples.
A USG do quadril do RN é um exame relativamente 
fácil de realizar, de baixo custo, não invasivo e dinâmico, 
no qual se pode evidenciar a melhor posição de redução 
da região coxofemoral, servindo também para o controle 
do tratamento.
Acredita-se que a USG tem valor prognóstico na 
DDQ, ou seja, nos pacientes em que esse exame for fran-
camente positivo, é possível encontrar dificuldade para a 
redução do quadril.
A USG atualmente pode ser considerada como um 
método para a triagem dos casos nos RN, pois o exa-
me pode detectar luxação e subluxação. Também pode 
evidenciar a redução do quadril e sua estabilidade. O 
exame pode ser realizado com o paciente usando o sus-
pensório de Pavlik ou até mesmo quando imobilizado 
em aparelho gessado, desde que seja feita uma “janela” 
nesse aparelho.
Pode ser realizada a denominada USG dinâmica do 
quadril, preconizada por Harcke, em que o radiologista in-
forma a posição, ou não, de redução do quadril luxado.
A metodologia indicada por Graf é a USG estática 
e envolve a determinação de dois ângulos, alfa e beta 
(Tabela III). 
Exame radiológico
O exame radiológico da bacia não é indicado como 
rotina no RN para o diagnóstico precoce. A radiografia 
pode não revelar um quadril luxado nessa fase da vida 
da criança, mesmo se a posição do membro inferior for, 
deliberadamente, de luxação à realização do exame. Isso 
se deve ao fato de os pontos referenciais para a interpreta-
ção dos achados da radiografia não serem perfeitamente 
evidenciáveis nessa faixa etária, pois a estrutura pélvica é 
essencialmente cartilaginosa. Assim, uma radiografia ne-
gativa nessa idade não exclui a possibilidade de a criança 
ter a luxação do quadril.
A radiografia da bacia começa a ser útil para a confir-
mação da DDQ após a 6a semana de vida da criança. Vale 
ressaltar que o núcleo de ossificação da cabeça femoral 
somente está visível na radiografia a partir do 4o ou 6o 
mês de vida da criança.
Na avaliação radiográfica para o diagnóstico da DDQ 
nos primeiros meses de vida, há de se lançar mão de me-
didas e sinais indiretos, tais como linha dos quadrantes 
(linha de Hilgenreiner, linha ou arco de Shenton) e índice 
acetabular (Figura 6).g Fi gu ra 5. Assimetria das pregas cutâneas. 
g Fi gu ra 4. Sinal de Galeazzi. Diferença de altura entre os joelhos.CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA PEDIÁTRICA118
Artrografia do quadril
A artrografia do quadril é o estudo radiográfico que 
permite visualizar as estruturas cartilaginosas e as partes 
moles adjacentes que não são evidenciáveis em uma ra-
diografia comum da região coxofemoral. Contudo, para 
a sua realização, há a necessidade de injeção articular de 
meio de contraste e de anestesia da criança. 
Indica-se a artrografia para os pacientes em que o 
diagnóstico for feito tardiamente e que se apresentam 
para o tratamento acima dos 18 meses de idade.
Esse exame fornece informações sobre o estado da 
cabeça femoral e do acetábulo, da forma da cabeça do 
fêmur, do estado dos ligamentos redondo e transverso, da 
cápsula articular, do limbo e do pulvinar (Figuras 7 e 8).
Em um estudo da casuística do Departamento de 
Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da 
FMUSP (DOT/FMUSP), publicado em 198614, compro-
vou-se que a artrografia do quadril é o método ideal para a 
identificação das estruturas anatômicas. Esse exame pas-
sou a fazer parte do protocolo de tratamento do Grupo 
de Patologia do Quadril na Criança, a partir de 1982. No 
trabalho, são apresentados os resultados de artrografias 
do quadril em 25 pacientes portadores de luxação congê-
nita, com idades acima de 4 meses e que se apresentaram 
tardiamente para o início do tratamento. Os resultados 
mostraram que a artrografia pode ajudar na indicação 
da redução cruenta e, em alguns pacientes, pode ser a 
Tipo Descrição Alfa (°) Beta (°)
I Quadril normal > 60 77
III Luxação baixa 77
IV Luxação alta Não mensurável > 77
g Tabela III. Classificação de Graf
g Fi gu ra 6. Linhas na radiografia em projeção posteroanterior.
Perkins
g Fi gu ra 7. Artrografia. Exame realizado em paciente com DDQ bi-
lateral. 
g Fi gu ra 8. Artrografia. Exame realizado em paciente com DDQ bi-
lateral. 
Hilgenreiner
Shenton
19 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 119
única maneira de se obter uma imagem clara do estado 
da articulação coxofemoral.
Tomografia axial computadorizada do quadril
Em virutde de seu poder de resolução e da possibi-
lidade de realizar cortes transversais, a tomografia axial 
computadorizada (TAC) no estudo da DDQ permite ob-
servar a interposição do tendão do músculo ileopsoas e 
da hipertrofia do pulvinar, mesmo sem a contrastação da 
cápsula e do interior da cavidade articular. Permite tam-
bém evidenciar subluxações femorais e medir o ângulo 
de anteversão acetabular.
Esse exame pode ser realizado com a criança usando 
aparelho gessado e é útil, portanto, para informar a exata 
posição de redução (Figura 9).
Em trabalho realizado no HC-FMUSP e publicado 
em 199015, foram estudados 9 pacientes com 11 quadris 
luxados submetidos à redução incruenta e à imobilização 
em aparelho gessado, e foi feito o controle dessa redução 
com a TAC. Esse estudo permitiu concluir que a TAC é um 
bom método na avaliação da redução incruenta da DDQ, 
sendo útil na maioria dos casos em que a radiografia sim-
ples deixa dúvidas. O ângulo de anteversão acetabular nem 
sempre está aumentado na DDQ, como foi comprovado 
pela medição realizada no trabalho, e o pulvinar hipertro-
fiado pode muito bem ser detectado pela TAC.
Tratamento
Tratamento precoce 
(RN/diagnóstico precoce)
O tratamento ideal da DDQ é: 
g Diagnóstico precoce no período neonatal. 
g Redução concêntrica sem traumatismos à epífise 
femoral.
g Manutenção da redução obtida até a estabilidade 
da articulação coxofemoral.
Nos primeiros meses de vida, a criança deve ser exa-
minada repetidas vezes para a confirmação diagnóstica, 
ou não, da DDQ.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade 
ou de luxação do quadril, o tratamento é iniciado visando 
a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua 
manutenção até a certeza da estabilidade articular.
De acordo com Ferguson16, o objetivo do tratamento 
da DDQ é a correta centração e a estabilização da cabeça 
femoral no acetábulo. Para o autor, o problema é de que 
modo esse objetivo pode ser melhor atingido e, de pre-
ferência, sem métodos cirúrgicos.
Inúmeros aparelhos ortopédicos estão disponíveis 
nos dias de hoje para cumprir o objetivo do tratamen-
to. Atualmente, a órtese mais usada é o suspensório de 
Pavlik (Figura 10). Ele proporciona a simultânea flexão e 
abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se 
unem com relativa facilidade. Segundo Tachdjian17, o uso 
do suspensório diminui o risco da necessidade de redução 
cirúrgica.
Ramsey et al.11 descrevem a forma apropriada do 
uso do suspensório de Pavlik, cuja ação está baseada no 
princípio de redução em flexão, evitando uma posição de 
abdução forçada da articulação. Esse trabalho mostra que 
89% de quadris luxados em crianças menores de 6 meses 
de vida foram reduzidos com sucesso e apresentaram um 
desenvolvimento normal com o uso dessa órtese; apenas 
um quadril apresentou alterações leves, tipo osteocon-
drite. Em dois pacientes, a falha na obtenção da redução 
ocorreu em virtude do não posicionamento em flexão 
de 90°. Os autores recomendam o uso do suspensório 
g Fi gu ra 9. Ultrassonografia diagnóstica. A: exame normal. B: imagem 
do quadril luxado
g Fi gu ra 10. Suspensório de Pavlik.
A
B
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA PEDIÁTRICA120
de Pavlik no período de RN até os 9 meses de idade, não 
referindo necrose avascular da epífise femoral, o que está 
de acordo com autores como Suzuki e Yamamuro18 e 
Kalamchi e MacFarlane19. No entanto, se a redução con-
cêntrica não é obtida nas primeiras 2 a 3 semanas de uso 
do suspensório, essa conduta será abandonada em favor 
da tração seguida pelas técnicas clássicas de redução do 
quadril.
As falhas de redução com o uso do suspensório de 
Pavlik geralmente decorrem de um mau acompanhamen-
to da criança pelo médico no ambulatório. Quando a 
opção é de uso do suspensório, é necessário que a crian-
ça seja examinada com frequência para avaliar a correta 
aplicação do dispositivo, geralmente a cada semana. 
Em linhas gerais, a criança permanece de 6 a 8 se-
manas usando o aparelho, ou, como regra prática, apro-
ximadamente 2 vezes o valor da idade em que iniciou o 
uso do suspensório de Pavlik.
Em caso de falha com o uso do suspensório, a opção 
é a redução incruenta e a imobilização em aparelho ges-
sado (precedida ou não por um período de tração) para 
essa faixa etária, RN até 2 a 3 meses de vida.
Tratamento antes do início da marcha
O protocolo adotado na faixa etária de 3 a 6 meses 
de idade é a redução incruenta, com tenotomia percutâ-
nea dos músculos adutores do quadril e a imobilização 
em aparelho gessado pelvipodálico. O aparelho gessado é 
confeccionado na denominada “posição humana de Sal-
ter”, com os quadris em flexão de 90° e abdução de 50° ou 
60° (Figura 11). A troca do aparelho gessado é realizada 
após 6 a 8 semanas e testa-se a estabilidade da redução. 
Para os pacientes cujos quadris já estão estáveis, pode-se 
iniciar o uso de órtese de abdução, tipo Milgram, por um 
período nunca inferior a 2 meses. Para os pacientes cujos 
quadris ainda sejam instáveis, prossegue-se o tratamento 
com a imobilização gessada por mais 3 a 4 semanas. Uma 
vez obtida a estabilização, passa-se para o uso da órtese. 
De Rosa e Feller, em 198720, apresentaram os resulta-
dos do tratamento em um grupo de 66 pacientes com o 
diagnóstico de luxação congênita do quadril antes da ida-
de da marcha. Nesse grupo, o total de quadris tratados foi 
de 85, pois 19 pacientes apresentavam luxação bilateral. 
O protocolo adotado foi o seguinte: tração pré-redução 
e redução incruenta e imobilização em aparelho gessado, 
sempre que possível. Durante o período de tração, radio-
grafias da bacia eram realizadas com intervalos de 5 dias. 
Quando, à radiografia, a cabeça femoral encontrava-se 
abaixo da linha de Hilgenreiner, o pacienteera submetido 
a um exame sob anestesia, quando, então, era testada a 
redução. Se esta ainda não ocorrera, era realizada uma 
redução incruenta sem manobras forçadas. Se o quadril 
não era redutível com essa sequência, era considerado 
irredutível e, portanto, a redução cruenta era necessária. 
Após a redução, quer pela tração ou pela manipulação 
incruenta sob anestesia, usava-se a imobilização em um 
aparelho gessado na denominada “posição humana de 
Salter”, com os quadris em flexão de 90° e abdução de 
50° ou 60°. A troca do aparelho gessado era realizada 
após 6 a 8 semanas e os autores testavam a estabilidade 
da redução. Então, os pacientes cujos quadris já estavam 
estáveis passavam para o uso de órtese de abdução, tipo 
Ilfed, por um período nunca inferior a 9 meses. Os pa-
cientes cujos quadris ainda eram instáveis prosseguiam 
o tratamento com a imobilização gessada ou eram sub-
metidos a redução cruenta, segundo a gravidade do caso, 
após realização de artrografia. Os resultados mostraram 
que 60 dos 66 pacientes evoluíram para redução, seja com 
a tração somente ou por manipulação, mas ainda por via 
incruenta. Em 6 pacientes (10 quadris), foi realizada a 
redução cruenta por falha no protocolo descrito.
Tratamento após o início da marcha
Segundo MacEwen e Ramsey21, a criança portadora 
de DDQ não diagosticada e tratada antes do início da 
marcha não evolui para um quadril normal, qualquer que 
seja o método de tratamento empregado. Alguma lesão 
residual sempre estará presente em suas radiografias. Por-
tanto, o objetivo do tratamento nessa faixa etária deve ser 
o restabelecimento das melhores condições biomecânicas 
da articulação do quadril, no sentido de evitar a ocorrên-
cia de alterações degenerativas tipo osteoartrose e o apa-
recimento de complicações como a necrose avascular. 
Redução do quadril
Há controvérsias quanto à melhor maneira de obter a 
redução do quadril de uma criança que já atingiu a idade 
da marcha. Para alguns autores, antes das tentativas de 
redução, é obrigatório um período de tração. Um pro-
grama de tração domiciliar pode ser útil e ajuda a reduzir 
os custos do tratamento.
Redução incruenta
Realizada sob anestesia geral. As manobras devem ser 
suaves, de posicionamento, e não para forçar a redução. 
Se os músculos adutores estiverem tensos, realiza-se a 
tenotomia percutânea deles (nessa faixa etária, tal pro-
cedimento é praticamente obrigatório). Se o arco de mo-
vimento entre a redução e a luxação for menor que 25° 
g Fi gu ra 11. Aparelho gessado pélvico-podálico na chamada “posição 
humana de Salter”.
19 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 121
O nervo cutâneo lateral da coxa está localizado na fás-
cia, no espaço entre o sartório e o tensor do fáscia lata.
Os passos para a redução cruenta são:
1) A incisão da pele tem a forma de um S itálico e 
corre paralelamente à crista ilíaca, cerca de 3 cm late-
ralmente a ela.
2) O tecido subcutâneo e a fáscia são incisados em 
linha com a incisão cutânea.O sangramento é controlado 
por diatermia.
3) Identificar o espaço entre o sartório e o tensor da 
fáscia, o qual é dissecado.
4) Identificar o nervo cutâneo lateral da coxa, que é 
afastado medialmente.
5) Identificar a crista ilíaca, cortar e separar sua apó-
fise do osso, expondo-se, então, a asa do ilíaco subpe-
riostalmente.
após a tenotomia dos adutores, isso indica que a redução 
não é estável, com grande chance de reluxação; então, é 
necessária a redução cruenta, obrigatoriamente. A criança 
é imobilizada em um aparelho gessado com 90° de flexão 
do quadril e não excedendo 60° de abdução. O tempo 
de uso do aparelho gessado pode atingir 3 a 4 meses. A 
seguir, é usada uma órtese de abdução por 6 meses a 1 
ano. Para testar a estabilidade da redução e a remodelação 
do acetábulo, pode-se usar a artrografia.
Redução cruenta
As indicações para a redução cruenta são:
g A cabeça femoral permanece acima da cartilagem 
trirradiada no exame radiográfico.
g Arco de redução/luxação é menor do que 25° após 
a tenotomia dos adutores.
g A cabeça femoral não entra no acetábulo.
g A cabeça femoral permanece lateralizada em rela-
ção ao acetábulo após 4 semanas de redução parcial.
g A redução previamente tentada falhou.
Na cirurgia, deve ser realizada apenas a redução da 
articulação, reservando-se a osteotomia femoral ou pél-
vica como um procedimento secundário. O médico deve 
estar concentrado em obter primariamente a redução da 
luxação.
Utiliza-se a via de acesso de Smith-Petersen (antero-
lateral), porém, a incisão da pele deve permanecer abaixo 
da crista ilíaca, e não sobre ela. O tendão do músculo 
ileopsoas é seccionado. O tecido fibrogorduroso que pre-
enche o fundo acetabular é retirado para permitir uma 
redução da cabeça no fundo da cavidade. O ligamento 
transversal também é seccionado. O limbo invertido pode 
ser um obstáculo para a redução, mas não é seccionado 
evertido graças a cortes radiais (figuras 12, 13 e14). Após 
a redução cruenta, o uso de aparelho gessado não deve 
exceder 6 a 8 semanas.
Descrição da redução cruenta
Utiliza-se a via de acesso anterolateral, pois esta, apesar 
de exigir uma maior dissecação, proporciona bom acesso 
a estruturas importantes e tamb ém permite qualquer re-
construção acetabular que seja necessária no mesmo ato 
operatório. Isso não é possível pela via de acesso medial 
(Ferguson/Ludloff, popularizada por Staheli), pois, nessa 
via, praticamente só há bom acesso ao músculo ileopsoas e 
aos músculos adutores além da cápsula inferomedial.
Segundo Caterall22, é conveniente pensar na anato-
mia do quadril em termos de número de camadas, cada 
uma delas devendo ser identificada na cirurgia e disse-
cada. São elas:
g Pele e fáscia superficial.
g Plano dos músculos sartório e tensor do fáscia lata. 
g Plano dos músculos reto femoral e psoas.
g Cápsula articular.
Atenção deve ser dada aos vasos que emergem da 
artéria circunflexa ilíaca profunda, na região entre as es-
pinhas ilíacas anterossuperior e anteroinferior.
g Fi gu ra 12. Imagem da redução cruenta. Notar a deformidade da 
cabeça femoral.
g Fi gu ra 13. Imagem da redução cruenta. Notar o labrum invertido.
g Fi gu ra 14. Imagem da redução cruenta. Notar o ligamento redondo 
hipertrofiado.
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA PEDIÁTRICA122
6) Identificar o tendão do músculo reto femoral e 
desinseri-lo, inclusive de sua porção reflexa; separar o 
músculo da cápsula articular. Deixar um ponto de reparo 
com fio de náilon no tendão.
7) Identificar o músculo ileopsoas, o qual é secciona-
do o mais próximo possível de sua inserção no pequeno 
trocânter.
8) Dissecar a cápsula articular, começando na região 
superolateral. Todo o tecido fibrogorduroso que estiver 
aderido deve ser removido da cápsula anterior.
9) Abrir a cápsula com incisão em “T” clássica. Dei-
xar pontos de reparo nas extremidades seccionadas da 
cápsula para facilitar o fechamento, posteriormente.
10) Após a abertura da cápsula, a primeira estrutu-
ra bem identificável é o ligamento redondo, que pode 
ser usado para a identificação do acetábulo. Uma vez 
determinada a localização do acetábulo, o ligamento 
redondo é ressecado da cabeça femoral e removido in-
teiramente.
11) Usando curetas pequenas, o tecido fibrogordu-
roso é removido da parede medial do acetábulo.
12) O ligamento transverso é identificado e seccio-
nado.
13) As estruturas acetabulares laterais são inspecio-
nadas. O limbo invertido é o que aparece dificultando a 
passagem da cabeça femoral para o interior da cavidade 
acetabular. Não se resseca o limbo, mas se fazem incisões 
radiais nele, permitindo a sua eversão.
14) Testar, então, a redução e a sua estabilidade.
15) Fechar cuidadosamente a cápsula.
16) Reinserir o músculo reto femoral.
17) Fechar os demais planos. 
Um problema muito difícil de se resolver é a luxação 
bilateral em crianças nessa faixa etária. Se a radiografia 
revelar um posicionamento das cabeças femorais muito 
elevado no ilíaco, a redução não deve sertentada. 
Reduções complicadas
O encurtamento femoral associado à redução aber-
ta tem se tornado o método mais comumente utilizado 
no tratamento da luxação do quadril em crianças de 1 
a 2 anos idade. Se não for possível ou desejável abaixar 
a cabeça femoral até o nível do acetábulo pela tração, 
por conta da retração excessiva das partes moles, pode-
se lançar mão do encurtamento femoral. Nessa técnica, 
consegue-se que a cabeça femoral desça ao nível do ace-
tábulo sem ser necessário o alongamento dos músculos. 
O encurtamento ósseo geralmente não excede 2 cm.
Princípios para a manutenção da redução 
por procedimentos secundários
Quando a criança atinge a idade da marcha, realiza-se 
radiografia da bacia com carga. Esse exame é importante 
para definir um procedimento secundário.
É importante analisar os dois lados da articulação, ou 
seja, as alterações acetabulares e do fêmur, pois ambos 
estão anormais em um certo grau.
MacEwen21 recomenda o denominado teste de ab-
dução, no qual são realizadas radiografias da bacia do 
paciente em graus variados de abdução do quadril, na 
posição de frente, evidenciando-se, desse modo, a ne-
cessidade de cobertura ou reposicionamento da cabeça 
femoral no acetábulo.
Segundo Harris et al.23, o acetábulo tem desenvolvi-
mento normal em 95% dos casos se três erros de conduta 
forem evitados:
g Falha em obter a congruência articular.
g Falha em manter a congruência obtida.
g Tração pré-redução no sentido de evitar a necro-
se avascular com a consequente deformidade da cabeça 
femoral.
Como regra, o potencial de remodelação tanto do 
acetábulo como do fêmur se esgota a partir dos 7 ou 8 
anos de idade da criança. Assim, após essa idade, não se 
deve aguardar pela remodelação, e sim lançar mão de 
procedimentos cirúrgicos visando à correção.
Operação no acetábulo
Osteotomia de Salter
A osteotomia do osso inominado, descrita originalmen-
te por Salter24, e depois modificada pelo autor e Dubos25, é 
usada para o redirecionamento do acetábulo produzindo 
uma cobertura da cabeça femoral lateral e anteriormente. É 
a técnica operatória ideal para a displasia acetabular ou para 
subluxações leves em crianças na faixa etária dos 3 anos até 
a puberdade. Uma desvantagem dessa cirurgia é que pode 
ocorrer um alongamento no lado operado.
A correta fixação com fios de Kirschner, ou com fios 
rosqueados, dos fragmentos ósseos da osteotomia deve 
ser obtida e avaliada por radiografia intraoperatória pois, 
às vezes, o fio pode ser curto e insuficiente para fixar o 
fragmento distal, permitindo, assim, um deslocamento 
do enxerto ósseo colocado como cunha de abertura.
Osteotomia de Pemberton
Nessa osteotomia, altera-se a direção e a forma do 
teto acetabular ao nível da cartilagem trirradiada. Está 
indicada para os casos em que ocorre uma alteração mui-
to grande e nítida do ângulo formado pela cartilagem do 
teto acetabular. Essa deformidade real deve ser confirma-
da por artrografia pré-operatoriamente. A criança deve 
possuir um bom grau de movimentação da articulação 
coxofemoral para a indicação dessa osteotomia. A idade 
preferencial para essa técnica é antes dos 7 anos.
Operação no fêmur
Osteotomia derrotativa e varizante. Essa técnica está 
indicada preferencialmente para as crianças com menos 
de 4 anos de idade. Para a faixa etária dos 4 aos 8 anos, 
é melhor pensar na osteotomia do osso inominado. Nas 
crianças com idade acima de 8 anos, a osteotomia femo-
ral tem pouco valor isoladamente e deve, portanto, ser 
realizada conjuntamente com a osteotomia pélvica.
19 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 123
CONDUTA NO DOT/FMUSP
g O Algoritmo 1 apresenta o resumo da conduta do 
DOT para o RN. É necessário avaliar os fatores de risco 
para a DDQ, como sexo feminino, primiparidade, ante-
cedente familiar de DDQ, apresentação pélvica do feto, 
outras deformidades ao nascimento – como o torcicolo 
e pé metatarso varo –, limitação da abdução do quadril 
(inferior à 60°), abdução difícil (hipertonia dos adutores) 
e abdução assimétrica. Por meio do exame clínico é pos-
sível identificar o sinal de Ortolani; se for positivo, o RN é 
submetido à ultrassonografia diagnóstica, que tem indi-
cação até o quarto ou quinto mês de vida da criança. O 
tratamento inicial precoce é feito com o suspensório tipo 
Pavlik, utilizado por 23 horas por dia. O acompanhamento 
clínico deve ser realizado semanalmente, observando-se 
a estabilização do quadril comprometido. O exame ultras-
sonográfico poderá ser repetido após quatro semanas de 
tratamento com o suspensório. 
g O Algoritmo 2 apresenta o resumo da conduta 
com crianças que não tiveram o tratamento com o sus-
pensório Pavlik bem-sucedido ou que se apresentam ao 
tratamento acima com mais de três a quatro meses de 
vida. Nessas situações, temos os denominados sinais 
clínicos tardios: limitação da abdução do quadril, assim-
etria de pregas cutâneas, sinal de Galeazzi e diferença 
de comprimento entre os membros inferiores. O paciente 
é submetido à radiografia convencional do quadril, pois 
a partir do terceiro ou quarto mês de vida esse exame 
passa a ter valor para a confirmação do diagnóstico. A 
criança é submetida ao exame sob anestesia e é realizada 
a redução incruenta com tenotomia percutânea dos mús-
culos adutores. O paciente é imobilizado no aparelho ges-
sado pélvico-podálico na denominada “posição humana” 
de Salter, com os quadris em flexão de 90° e abdução 
de 50° ou 60°. Para os pacientes cujos quadris já estão 
estáveis, pode-se iniciar o uso de órtese de abdução, 
tipo Milgram, por um período de tempo nunca inferior 
a dois meses.
g Na faixa etária que compreende os seis meses e os 
dois anos de idade, quando o paciente tem confirmado o 
diagnóstico de DDQ, poderá ser necessário o tratamento 
operatório com a redução cruenta do quadril. 
Recém-nascido
Fatores de risco
Exame clínico
Ortolani + / Barlow –
Exame clínico
Ortolani – / Barlow –
Ultrassonografia diagnóstica
Positiva
Reavaliação aos 3 a 4 meses de 
vida
Suspensório de Pavlik
Acompanhamento
g Algoritmo 1. Conduta inicial na suspeita de DDQ. Conduta válida até os 3 ou 4 meses de vida da criança.
g Algoritmo 2. Conduta quando o uso do suspensório Pavlik é ineficaz ou para crianças com mais de três a quatro meses de vida. 
“Falha” do Pavlik
Criança > 3 meses
Exame clínico:
Limitação da abdução
Diferença de comprimento
Assimetria de pregas
Exame sob anestesia
Redução incruenta
Aparelho gessado
Radiografia
Linhas na radiografia
Aparelho de abdução 
Milgram
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA PEDIÁTRICA124
13. Fredensborg N. Overdiagnosis of congenital dislocation of the hip. Clin 
Orthop. 1976;119:89.
14. Guarniero R, GrigolettoW Jr, Padula F, Stump XMGRG, Peixinho M. 
Importância da artrografia na evolução do tratamento da luxação con-
gênita do quadril. Rev Bras Ortop. 1986;21:8-12.
15. Lage LAA, Rodrigues LEA, Stump XMGRG, Guarniero R, Peixinho M. 
A tomografia axial computadorizada na luxação congênita do quadril. 
Rev Bras Ortop. 1990;25:282-286. 
16. Ferguson AB Jr. Primary open reduction of congenital dislocation of 
the hip using a median approach. J Bone Jt Surg A. 1973;55:671.
17. Tachdjian MO. Congenital dislocation of the hip. New York: Churchill 
Livingstone,1982.
18. Suzuki S, Yamamuro T. Avascular necrosis in patients treated with 
Pavlik harness for congenital dislocation of the hip. J Bone Jt Surg A. 
1990;72:1048-1055.
19. Kalamchi A, Mac Farlane R. The Pavlik harness: results in patients over 
three months of age. J Pediatr Orthop. 1982;2:3. 
20. DeRosa GP, Feller N. Treatment of congenital dislocation of the hip. 
Management before walking age. Clin Orthop. 1987;225:77-85.
21. MacEwen GD, Ramsey PL. The hip IN Lovell WW, Winter RB. Pedia-
tric Orthopedics. Philadelphia: Lippincott; 1978. p.721-804. 
22. Catterall A. A colour atlas of open reduction of a congenital dislocation 
of the hip. London: Wolfe, 1986 . 
23. Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabulardevelopment in 
congenital dislocation of the hip. J Bone Jt Surg B. 1975;57:46.
24. Salter RB. Role of innominate osteotomy in the treatment of congenital 
dsilocation and subluxation of the hip in the older child. J Bone Jt Surg 
A. 1966;48:1413.
25. Salter RB, Dubos JP. The first fifteen years’ personal experience with 
innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and 
subluxation of the hip. Clin Orthop. 1974;98:72.
Referências bibliográficas
1. Howorth B. Development of present knowledge of congenital displa-
cement of the hip. Clin Orthop. 1977;125:58.
2. Coleman SS. Salvage procedures in congenital dislocation of the hip 
utilizing femoral shortening. IN The Hip: proceedings of the Fourth 
Meeting of the Hip Society. 1976: pp29-39
3. Laredo Fo J. Estudo populacional do ângulo CE de Wiberg e sua apli-
cação na pesquisa genética da luxação congênita do quadril. Tese. Fa-
culdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas, 1985. 
4. Ortolani M. La lussazione congenita dell’anca. Bologna: Cappelli, 
1976.
5. Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of 
the hip. J Bone Jt Surg B. 1962;44:292.
6. Putti V. Early treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Jt 
Surg. 1929;11:798.
7. Howorth B. Shelf stabilization of the hip. J Bone Jt Surg 1935;17:945.
8. Andren L, von Rosen S. The diagnosis of dislocation of the hip in new-
borns and the primary result of immediate treatment. Acta Radiol. 
1958;49:89.
9. Artz TD, Levine DB, Lim WN, Salvata EA, Wilson PD. Neonatal diag-
nosis, treatment and related factors of congenital displocation of the 
hip. Clin Orthop. 1975;110:112.
10. Palmen K. Preluxation of the hip joint: diagnosis and treatment in the 
newborn and the diagnosis of the hip joint in Sweden during the years 
1948-1960. Acta Pediatr (Suppl). 1961; 129:50.
11. Ramsey PL, Lasser S, MacEwen GD. Congenital dislocation of the hip: 
Use of Pavlik harness in the child during the first six months of life. J 
Bone Jt Surg A. 1976; 58:1000.
12. Dunn PM. Perinatal observations on the etiology of congenital dislo-
cation of the hip. Clin Orthop. 1976;119:11.