OFTALMO

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<p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>ACUIDADE VISUAL</p><p>MEDIDA DA VISÃO</p><p> Percepção do espaço: campimetria visual</p><p> Medida de discriminação de cores: Teste de visão de</p><p>cores, por exemplo, Ishihara</p><p> Medida de discrimição de formas: Teste de acuidade</p><p>visual, por exemplo, Tabela de Snellen</p><p>ESTRURAS DO OLHO</p><p>O olho tem muita similaridade a uma câmera fotográfica.</p><p>Uma câmera fotográfica é um conjunto de lentes que capta</p><p>a imagem através da reflexão da luz. Possui um diafragma</p><p>que aumenta ou reduz a exposição de luz dentro da</p><p>câmera. Há também um sensor que capta a luminosidade</p><p>na forma de uma imagem invertida.</p><p>Primeira lente do olho: CÓRNEA</p><p>Essa é uma lente organica e natural, de 0,5mm no centro e</p><p>1,0mm na borda e contem uma dioptria média de 42 a 44°.</p><p>A córnea é a área mais fria do corpo humano (34-35°), pois</p><p>além de não possuir muitos vasos, ela é muito superficial.</p><p>A luz ao passar pela córnea, alcança um espaço existente</p><p>entre a córnea e a iris, o qual é preenchido por líquido –</p><p>humor aquoso.</p><p>A luz atravessa então a pupila – que é o diagragma do olho</p><p>– controla a entrada de luz dentro da câmara ocular.</p><p> Miose: redução da entrada de luz</p><p> Midríase: aumento da entrada de luz</p><p>Para uma visão adequada, precisamos de equilíbrio de luz,</p><p>muita luz ou pouca luz compromete a visão. A luz adequada</p><p>promoverá contraste e é isso que nos fará enxergar.</p><p>Segunda lente olho: CRISTALINO</p><p>Ao passar pela pupila, a luz alcança o cristalino, o qual tem</p><p>4mm de espessura e 9mm de diâmetro, possuindo cerca de</p><p>20 a 25° de dioptria.</p><p>Após passar pelo cristalino, a luz alcança uma câmara de</p><p>conteúdo gelatinoso, chamado de humor vítreo.</p><p>Atrás do humor vítreo, revestindo essa cavidade</p><p>posterioremente, se encontra a retina.</p><p>A retina é um sensor sensível a luz, equivalente ao sensor</p><p>da câmara fotográfica.</p><p> Capta luz em fotorreceptores  transforma em</p><p>estímulo elétrico  transmissão do estímulos para</p><p>os axônios das células ganglionares (1,2 milhões de</p><p>axonios)  formam o nervo óptico  informação</p><p>enviado ao córtex.</p><p>No córtex é gerada a sensação da visão.</p><p>Uma estrutura importante no olho é a coroide. Ela é</p><p>composta por um sistema rico em vasos responsáveis por</p><p>resfriar a retina. Isso é importante porque há estímulo</p><p>elétrico constante na retina e isso propicia o aquecimento</p><p>da mesma. Para evitar aquecimento excessivo, a coroide</p><p>resfria a rotina com seu fluxo sanguineo intenso.</p><p>O lugar mais comum de metástase no olho é a coroide</p><p>devido a sua vasta vascularização.</p><p>A coroide termina na região anterior do olho, numa região</p><p>chamada de corpo ciliar, que é um sistema de músculos e</p><p>ligamentos que mantem o cristalino suspenso atrás da</p><p>pupila.</p><p>A contração ou relaxamentos dos músculos do corpo ciliar é</p><p>responsável por alterar a convexidade do cristalino. Isso</p><p>torna capaz a modulação da forma e curvatura do</p><p>cristalino, possibilitanto a mudança do grau do cristalino e</p><p>com isso a captação de imagens a diferentes distâncias.</p><p>Músculo Ligamento Cristalino Acomodação</p><p>Relaxado Contraído Menos convexo Objetos distantes</p><p>Contraído Relaxado Mais convexo Objetos próximos</p><p>Outra estrutura importante é o canal de schlemm para</p><p>drenagem do humor aquoso (que é produzido pelo epitélio</p><p>do corpo ciliar). Vale lembrar o fluxo do humor aquoso:</p><p> Câmara posterior do olho (entre a iris e o</p><p>cristalino)  atravessa pupila  atinge a câmera</p><p>anterior do olho  escoada pelo canal de</p><p>Schlemm</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Fluxo de Escoamento do Humor Aquoso</p><p>Quando há problema no escoamento, ocorre o glaucoma,</p><p>principal causa de perda de visão irreversível no mundo (a</p><p>principal causa reversível é a catarata).</p><p>Ao redor de todos esses componentes se encontra a</p><p>ESCLERA, que é composta de tecido fibroso e é o arcabouço</p><p>estrutural do olho, mantendo todos os elementos do olho</p><p>estabilizados.</p><p>Ângulo Visual</p><p>O olho é circular e isso possibilita a captação melhor de</p><p>imagens do ambiente, pois os raios de luz conseguem</p><p>alcançar regiões mais periféricas no interior do olho. O</p><p>campo visual da retina tem uma extensão aproximada de</p><p>150°.</p><p>Todas as medidas de acuidade visual, que é feita com a</p><p>tabela de acuidade visual, se baseiam em 1 ângulo, o qual</p><p>tem o nome sugestivo de ângulo visual.</p><p> Do objeto S gera-se 2 raios de luz (um em cada</p><p>extremidade) que se direcionarão para dentro do olho.</p><p> Como o olho tem 2 lentes positivas – córnea 40° e</p><p>cristalino 20° - há um poder total do olho é em torno</p><p>de 60°.</p><p> Como são lentes positivas – convergentes – a luz passa</p><p>por elas e cruza. Qualquer raio de luz que entra no</p><p>olho, cruza no interior do olho. Isso ocorre</p><p>normalmente atrás do cristalino.</p><p> Esses dois raios projetam uma imagem na retina e a</p><p>imagem projetada na retina é sempre invertida.</p><p> No imagem anterior, percebemos que com o</p><p>cruzamento dos raios de luz há formação de 2 ângulos</p><p>(um ângulo externo e outro interno). Sendo, esses dois</p><p>ângulos iguais pelas leis da trigonometria.</p><p> Esse ângulo é chamado de visual, porque subentende a</p><p>imagem projetada na retina.</p><p>Através da tabela de acuidade visual, conseguimos</p><p>quantificar a visão de uma pessoa e determinar qual o</p><p>ângulo visual que ela consegue enxergar uma letra e qual o</p><p>ângulo visual que ela consegue enxergar dois pontos</p><p>separados no espaço.</p><p>O mínimo que conseguimos separar são dois pontos no</p><p>espaço.</p><p> Se esses dois pontos cabem dentro do ângulo</p><p>visual de um indivíduo  ele verá um ponto só.</p><p> Isso tem relação com a quantidade de</p><p>fotorreceptores que existem na retina da pessoa.</p><p> Se o objeto for muito pequeno, ele pode ficar</p><p>entre dois fotorreceptores e com isso não será</p><p>captado pela retina.</p><p> Existe um tamanho mínimo para conseguirmos ver</p><p>o objeto, ou seja, para diferenciarmos dois pontos</p><p>no espaço. Esse “mínimo” é chamado de ângulo</p><p>visual limiar. Esse é o limite entre o visível e o</p><p>invisível – abaixo do ângulo visual limiar o objeto</p><p>será invisível.</p><p> Antes, relembrando: um círculo tem 360°; se</p><p>dividirmos 1 grau em 60 partes iguais, cada parte</p><p>será 1 minuto de grau, ou seja, 1 grau tem o</p><p>equivalente a 60 minutos de arco.</p><p> Ângulo visual limiar de um indívíduo normal = 1</p><p>minuto de arco  essa é a mínima angulação para</p><p>nosso olho conseguir diferenciar um objeto.</p><p>Para conseguir identificar qualquer letra na tabela,</p><p>precisamos de no mínimo 5 minutos de arco.</p><p>Para identificar a parte de uma letra na tabela,</p><p>precisamos de 1 minuto de arco, que é meu ângulo</p><p>mínimo de resolução.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Acuidade Visual</p><p>Medida da capacidade de perceber formas das imagens</p><p>observadas.</p><p>A acuidade visual é o INVERSO DA ÂNGULO VISUAL</p><p>LIMIAR.</p><p>As tabelas com símbolos, como a representada abaixo com</p><p>a letra C em várias direções, são melhores pois apresentam</p><p>sempre a mesma dificuldade (letras diferentes =</p><p>dificuldades diferentes). A tabela com letra C de Landolt</p><p>(abaixo) é boa para ser usada com analfabetos.</p><p>Tabela C de Landolt (para analfabetos)</p><p>Na prática, usamos mais a tabela de Snellen</p><p>Vamos entendê-la melhor</p><p> 11 linhas contendo letras</p><p> Em alfabeto latino</p><p> Maiores letras no superior da tabela e menores da</p><p>extremidade inferior</p><p> Linha 8 = linha de visão normal</p><p> Linha 7 = linha de visão muito próxima ao normal</p><p> Acima da linha 7 (acima da linha verde) = visão abaixo</p><p>do normal</p><p> Abaixo da linha 8 (abaixo da linha vermelha) = visão</p><p>acima do normal</p><p>A distância da tabela mais usada é de 6 metros (20 pés).</p><p>Primeiro o paciente deve cobrir o olho esquerdo e</p><p>examinamos primeiro o olho direito (OD).</p><p>Vamos apontando abaixo de cada optotipo (letra) e vamos</p><p>perguntando as letras de cada linha.</p><p>Só terminamos o teste quando a pessoa errar mais da</p><p>metade de uma linha, ou seja, nesse momento o exame</p><p>para.</p><p>A medida</p><p>mais escura do que a retina pálida reduzida (no momento</p><p>da oclusão a mácula vermelha – mácula vermelho-cereja).</p><p>Esse evento é agudo.</p><p>A linha branca apontada sugere a presença de êmbolos</p><p>ocluindo artérias na retina.</p><p>Causa mais comum de êmbolia arterial: colesterol.</p><p> Trombo na carótida  êmbolo  artéria oftalmica (1º</p><p>ramo da carótida interna)</p><p>Normalmente, quando um paciente busca atendimento</p><p>com esse quadro, ele já está em estado grave.</p><p>Aproximadamente 50% dos pacientes morrem em 9 anos</p><p>devido a intensa obstrução arterial que ele apresenta.</p><p>Obstrução arterial na emergência do vaso</p><p>Caso 2</p><p>A oclusão arterial não foi em um ramo central pois só parte</p><p>dela que está pálida (seta preta). O êmbolo é apontado pela</p><p>seta amarela.</p><p>É importante notar que esse paciente está tendo um</p><p>acidente vascular.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Paciente com 2 dessas alterações ou mais devem</p><p>buscar a emergência rapidamente.</p><p>Conduta feita com o paciente do caso:</p><p> Cardiologista/Neurologista</p><p> Paracentese de câmara anterior: reduz a pressão do</p><p>olho e melhora a perfusão ocular.</p><p> Aspirina</p><p> β-bloqueador (tópico) – reduz a pressão ocular.</p><p> Inibidor da Anidrase Carbônica (tópico/oral): reduz a</p><p>pressão ocular.</p><p>Evolução do paciente após 3d e 7d – melhora do FO no 3º dia e</p><p>melhora da acuidade visual no 7º dia.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OLHO VERMELHO</p><p>Anatomia Aplicada</p><p>Ectoscopia:</p><p> Sobrancelha</p><p> Pálpebra superior e inferior; avaliar também a borda da</p><p>pálpebra e a implantação dos cílios.</p><p> Esclera</p><p> Conjuntiva temporal e nasal</p><p> Ponto lacrimal inferior e superior</p><p> Carúncula (responsável pela produção sebácea),</p><p> Plica semilunar</p><p> Córnea, pupila, cristalino</p><p>A conjuntiva não está só na frente da esclera, temos a conjuntiva</p><p>aderida ao bulbo ocular, na placa tarsal e no fundo de saco</p><p>(dobra, fórnice).</p><p> 3 camadas de conjuntiva.</p><p>Linha cinzenta: prolongamento de musculatura, serve para</p><p>delimitar pálpebra interna e externa.</p><p>Superfície Ocular</p><p>A lágrima tem 3 componentes principais:</p><p> Camada de gordura – mais superficial</p><p> Camada de água – maior camada</p><p> Muco – promove transição entre a fase aquosa e os tecidos,</p><p>promovendo hidratação desses.</p><p>O filme lacimal é muito importante. Quando piscamos, esses</p><p>componentes propiciam um deslizamento perfeito da pálbebra</p><p>sobre as estruturas oculares. Quando permanecemos muito</p><p>tempo sem piscar, a superfície ocular resseca e isso causa</p><p>incômodo.</p><p>A camada lipídica do filme lacrimal é produzida por glândulas de</p><p>gordura, que se localizam principalmente na pálpebra. Essas</p><p>glândulas são chamadas de glândulas de meibonio.</p><p>A camada de muco é produzida na própria superfície conjuntival,</p><p>por glândulas caliciformes.</p><p>A camada de água é produzida pela glândula lacrimal principal.</p><p>FUNÇÕES DO FILME LACRIMAL</p><p>Agente surfactante</p><p>Hidratação superficie ocular</p><p>Nutrição do epitélio corneano por difusão do oxigênio atmosférico</p><p>Atividade anti bacteriana por conter:</p><p>Lactoferrina , Globulinas , Lisozima e β-lisina</p><p>Criar uma superfície opticamente lisa</p><p>Lavar detritos e estímulos nocivos</p><p>Dinâmica do Filme Lacrimal</p><p> 24 piscar/minunto média</p><p> Distribuição principalmente pela pálpebra superior</p><p> Mantém-se estável por mais de 10 segundos (15 a</p><p>34seg)</p><p>o Permanecer muito tempo sem piscar provoca</p><p>olho seco, sendo essa uma causa muito</p><p>comum de olho vermelho</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>OLHO SECO</p><p>Com redução do líquido no olho, há alteração do equilíbrio</p><p>osmótico, as células se desidratam e o paciente vai então</p><p>relatar sintomas.</p><p>Causas de Olho Seco</p><p>Por deficiência aquoso:</p><p>Drogas: diurético, beta-bloqueador, anti-colinérgico.</p><p>Por evaporação: olho seco com produção de lágrimas</p><p>normal.</p><p>Deficiência das glândulas de meibômio: a camada</p><p>superficial da lágrima é lipídica e isso é fundamental para</p><p>manutenção do componente aquoso no filme lacrimal. Sem</p><p>os lipidios superficiais o componente aquoso evapora</p><p>mais facilmente.</p><p>Alteração da abertura palpebral: a paralisia dos músculos</p><p>responsáveis pelo fechamento palpebral – lagoftalmia –</p><p>impede o fechamento da palpebra e com isso o olho fica</p><p>seco.</p><p>Redução da frequência do piscar: ocorre em pessoas que</p><p>ficam muito tempo em frente ao computador lendo, por</p><p>exemplo.</p><p>Aspecto do Olho Vermelho por Ressecamento</p><p>A região que fica vermelha é a área exposta, nas regiões</p><p>adjacentes (acima ou abaixo) não é observado hiperemia.</p><p>Tratamento</p><p> Lágrima artificial com e sem conservantes</p><p>O melhor é usar lágrima artificial sem conservante, pois</p><p>a longo prazo, os conservantes causam irritação ocular,</p><p>principalmente quando usados muitas vezes por dia.</p><p> Gel Ocular: usado em olhos muito secos e</p><p>proporcionam hidratação mais prolongada do olho.</p><p> Conservação da lágrimas existentes: cirurgia</p><p>o Cirurgia para fechamento do ducto lacrimal.</p><p>o Isso favorece a permacência da lágrima dentro do</p><p>olho por evitar seu escoamento pelo ducto</p><p>nasolacrimal.</p><p>o Só realizar quando todas as opções anteriores não</p><p>forem eficaz.</p><p> Anti-inflamatórios</p><p> Imunossupressores</p><p>Anatomia Aplicada</p><p>Glândulas produtoras de oleosidade – Meibômio. Essa glândulas se</p><p>localizam no tarso, que é um tecido conjuntivo denso na extremidade</p><p>externa palpebral.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Glândulas de Meibômio – produtoras de secreção oleosa</p><p>BLEFARITES</p><p>A blefarite é a inflamação do bordo palpebral onde se</p><p>localizam as glândulas de meibômio e caracteristicamente,</p><p>nessa condição, há acumulo de secreções tipo crostas ao</p><p>redor dos cílios.</p><p>Os germes envolvidos são aquele presentes tipicamente na</p><p>superfície corporal, como Estafilococos aureuos e</p><p>Streptococos epidermidis.</p><p>Imagem esquemática de blefarite</p><p>Acúmulo lipídico em bordo palalpebral e extravasamento de material</p><p>lipídico à expressão.</p><p>Doenças que podem estar associadas a blefarite: dermatite</p><p>seborreica, acne rosácea (relacionadas ao excesso de oleosidade).</p><p>Tratamento</p><p> Higiene da borda palpebral</p><p>o Solução adstringente</p><p> Compressas mornas na borda palpebral</p><p>Esse é um quadro infeccioso, logo, o tratamento também</p><p>deve incluir:</p><p> Antibióticos tópicos associados a esteróides</p><p>(pomadas):</p><p>o (A) Polimixina B + neomocina + dexametasona</p><p>2xs/24hs por 2 semanas</p><p>o (B) Tobramicina + dexametasona 2xs/24hs por</p><p>2 semanas</p><p>Quando as medidas acima não resolverem (higienização,</p><p>compressa e pomada), temos que adicionar antibiótico oral</p><p>por mais 2 semanas, pois se a infecção estiver dentro do</p><p>folículo piloso, a pomada não consegue atuar</p><p>adequadamente e por isso se faz mandatória a inclusão de</p><p>ATB oral.</p><p> Antibióticos Orais:</p><p>o (A) Tetraciclina 250 mg 4xs/24hs 2 semanas</p><p>o (B) Doxiciclina 100 mg 2xs/24hs 2 semanas</p><p>Esses ATB tem ação antimicrobiana e provável ação anti-</p><p>inflamatória.</p><p>HORDÉOLO</p><p>Temos glândulas em toda borda palpebral e o hodéolo</p><p>ocorre quando uma dessas glândulas obstruem e</p><p>favorecem crescimento bacteriano em seu interior,</p><p>formando dessa forma o abscesso característico do</p><p>hordéolo.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Hordéolos</p><p>A região do hordéolo é muito dolorosa.</p><p>Vale ressaltar que o hordéolo pode ser interno ou externo.</p><p>Hordéolo</p><p>Tratamento</p><p>Compressas mornas 5 - 10min 4xs/24hs</p><p>+</p><p>Antibióticos tópicos associados a esteróides (POMADA)</p><p>(A) Ciprofloxaxino + dexametasona</p><p>(B) Tobramicina + dexametasona</p><p>o Ambos: 2 a 3xs/24hs por 2 semanas</p><p></p><p>Incisão e drenagem (refratário)</p><p></p><p>Excisão e biópisia (recorrente)</p><p>Essa medida é necessária, pois em casos recorrentes a</p><p>lesão pode ser tumoral.</p><p>Na maioria das vezes o hordéolo é um processo de fácil</p><p>resolução.</p><p>CALÁZIO</p><p>O calázio pode ser oriundo de duas situações:</p><p> Hordéolo com evolução desfavorável com formação</p><p>de tecido cicatricial no entorno e granuloma,</p><p> Hordéolo que evoluiu diretamente com granuloma.</p><p>No calázio o olho NÃO fica vermelho.</p><p>Tratamento</p><p>Se o calázio não incomoda ou não cause problemas para o</p><p>paciente, a conduta é expectante. Porém, se o paciente</p><p>apresentar queixas e manifestar desejo de retirada,</p><p>devemos realizar um tratamento cirúrgico.</p><p>Compressas mornas com excisão cirúrgica</p><p>Corte vertical no sentido da glândula e remoção da</p><p>secreção.</p><p>Anatomia e Histologia Aplicada</p><p>A conjuntiva em si é uma barreira que serve para recobrir a</p><p>córnea e a pálpebra. Ela possui várias porções e uma delas</p><p>é o limpo.</p><p>Histologia: epitélio estratificado não queratinizado com</p><p>tecido linfoide subjacente.</p><p>Característica da conjuntiva:</p><p> Extremamente vascularizada</p><p> Linfonodos pré auriculares e sub mandibulares</p><p> Processode regeneração rápido</p><p> Células germinativas limbares (córnea e conjuntiva)</p><p>A drenagem da conjuntiva se direciona para cadeias pré-</p><p>auriculares e submandibulares (em caso de conjuntive, são</p><p>essas cadeias que poderão ser acometidas).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>A conjuntiva está presente em vários locais e é denominada</p><p>de acordo com o local que reveste, como descrito abaixo:</p><p>A conjuntiva bulbar quando afeccionada é que provoca</p><p>hiperemia ocular. Essa conjuntiva se localiza em cima da</p><p>esclera.</p><p>A conjuntiva tarsal reveste a pálpebra.</p><p>A junção da conjuntiva tarsal (superior e inferior) com a</p><p>conjuntiva bulbar forma o:</p><p> Fórnice superior (fundo de saco superior)</p><p> Fórnice inferior (fundo de saco inferior)</p><p>Em caso de infecção, toda secreção ocular produzida tende</p><p>a se acumular no fundo de saco inferior (devido a ação da</p><p>gravidade).</p><p>Quando algum corpo estranho adentra o olho, ele pode</p><p>ficar impactado no fundo de saco superior. Explicação:</p><p> Normalmente, quando algo adentra o olho, as</p><p>pessoas tem o reflexo de fecha-lo e coça-lo, porém</p><p>essa ação propicia a impactação de corpos</p><p>estranhos no fórnice superior.</p><p>O tratamento nesse saco é a exposição do tarso superior,</p><p>através da virada da pálpebra, e lavagem dessa região.</p><p>REAÇÕES CONJUNTIVAIS</p><p>Sinais flogísticos em inflamação e Hemorragia</p><p>Em caso de inflamação:</p><p> Os vasos conjuntivais dilatam, aumentam o fluxo de</p><p>sangue para a região e por isso o olho se torna</p><p>hiperemiado.</p><p> Ocorre aumento da permeabilidade vascular e</p><p>extravasamento de líquidos e proteínas, favorecendo a</p><p>ocorrência de edema.</p><p> A pressão dentro dos vasos oculares pode aumentar</p><p>demasiadamente provando rompimento desses e</p><p>gerando hemorragia subconjuntival. É comum em</p><p>idosos ao fazerem pico pressórico, por ex.</p><p>Agregados de tecido linfóide dentro do estroma superficial</p><p>da conjuntiva</p><p>Isso pode ocorrer comumente em infecção conjuntival viral,</p><p>pois os folículos possuem muitos linfócitos, células</p><p>comumente presentes nesse tipo de infecção.</p><p>Os folículos comumente são translucentes (claros).</p><p>Papilas</p><p>Estruturas sobrelevadas vasculares separadas por áreas</p><p>pálidas resultado de edema e infiltração de</p><p>polimorfonucleares (comum em quadro bacteriano) e/ou</p><p>eosinófilos (comum em quadros alérgicos).</p><p> Em conjuntivite alérgica e bacteriana as papilas se</p><p>sobressaem.</p><p>As papilas aparecem principalmente no tarso, pois são</p><p>oriundas do epitélio.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Membranas</p><p> Reação inflamatória que se infiltra nas camadas</p><p>superficiais do epitélio.</p><p> A tentativa de retirada geralmente causa laceração do</p><p>epitélio e sangramento.</p><p>Essas membranas são formadas por reação inflamatória</p><p>intensa que cursa com acúmulo de fibrinas e formação de</p><p>uma “segunda pele” dentro do olho. Isso é muito incomôdo</p><p>para o paciente</p><p>A remoção pode ser feita por friccção, mas é mais difícil,</p><p>além disso, o uso de corticoide pode contribuir para o</p><p>tratamento.</p><p>Pseudomembranas</p><p>Reação inflamatória por exsudação protéica e coágulos de</p><p>fibrina frouxamente aderidos ao epitélio conjuntival</p><p> São formadas principalmente por exsudação e são</p><p>removidas com facilidade</p><p> Comum em infecções virais</p><p>CONJUNTIVITE VIRAL</p><p>Quandro inflamatório conjuntival associado a processo</p><p>infeccioso viral (adenovírus)</p><p> Infecção ocular externa mais comum</p><p> Transmissão por via respiratória ou pelas secreções</p><p>oculares</p><p> Incubação de 4 a 10 dias a partir do contágio</p><p>o Altamento contagioso</p><p>Edema e hiperemia assimétricos, secreção mucosa originando</p><p>lacrimejamento, “olho colado”.</p><p>Geralmente quando isso ocorre, acomete muitas pessoas</p><p>de uma vez só e está associado a vírus que acometem nariz</p><p>e garganta, exceto em casos de conjuntivite epidêmica que</p><p>ocorre em áreas de muitas concentrações de pessoas e os</p><p>agentes tendem a não acometer nariz e garganta.</p><p>Na conjutivite toda superfície ocular se torna vermelha</p><p>(hiperemiada) e o sítio primário de inflamação é a</p><p>conjuntiva.</p><p> Conjuntiva bulbar e tarsal vermelhas</p><p>(hiperemiadas)</p><p>Porque a conjuntivite geralmente é mais branda em um</p><p>dos olhos?</p><p>Porque a infecção começa em um olho que não tem</p><p>anticorpos para se proteger do patógeno e esse acaba</p><p>sofrendo mais dano pela infecção. Ao migrar para o olho</p><p>contralateral, o corpo já tem certa capacidade de defesa e</p><p>isso propicia menor acometimento nesse olho. Além disso,</p><p>já no acometimento do primeiro olho inicia-se um</p><p>tratamento, o qual colabora para amenização do quadro no</p><p>outro olho.</p><p>Vale lembrar a presença de folículos, que é comum em</p><p>respostas de linfócitos a agentes virais.</p><p>Tratamento</p><p>FASE AGUDA</p><p> Compressas frias soro fisiológico ou água boricada em</p><p>região externa do olho. Essa medida reduz a</p><p>inflamação local e com isso reduz a congestão ocular</p><p> Lágrimas artificiais</p><p> Anti-inflamatórios tópicos não hormonais: deve-se</p><p>evitar os anti-inflamatórios hormonais (corticoide),</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>pois esse fármaco reduz a imunidade e faz com que a</p><p>infecção se prolongue mais que o normal.</p><p>Imagem superior: pseudomembrana</p><p>Imagem inferior: preciptado proteico no estroma corneano</p><p>COMPLICAÇÕES (Pseudo membranas e infiltrados subepiteliais)</p><p> Corticóides tópicos</p><p>Prevenção de Contágio</p><p>Lavar as mãos</p><p>Evitar de manipular os olhos</p><p>Usar lenços de papel descartáveis</p><p>Não compartilhar maquiagens, cosméticos e óculos</p><p>Separar toalhas de banho e roupa de cama</p><p>Evitar contato com outras pessoas e ambientes coletivos</p><p>CONJUNTIVITE ALÉRGICA</p><p>Episódios transitórios e agudos de inflamação conjuntival</p><p>que ocorre em:</p><p> Pacientes alérgicos (hipersensibilidade do tipo I e</p><p>IV) nos quais podem ter associados espirros,</p><p>coriza, asma, dermatites (pacientes ATÓPICOS)</p><p> Pacientes com resposta imunológica a medicações</p><p>ou lentes de contato</p><p>Quadro clínico:</p><p>O olho nesse caso não fica tão hiperemiado como fica</p><p>edemaciano (edema > hiperemia). Além disso, nesse caso,</p><p>podem haver papilas por eosinófilos.</p><p>O prurido ocular é muito característico no paciente</p><p>alérgico.</p><p>Tratamento</p><p>Medidas de controle do ambiente</p><p>Lágrimas artificiais</p><p>Remove o antígeno do olho.</p><p>Estabilizadores de membrana dos mastócitos tópicos</p><p>* Anti histaminicos tópicos</p><p>* Corticóides tópicos</p><p>(*) Quadros clínicos mais graves podem ser feitos por via</p><p>sistêmica</p><p>Não adianta tratar só o quadro ocular, deve-se tratar a</p><p>alergia.</p><p>CONJUNTIVITE BACTERIANA</p><p>Quadro inflamatório conjuntival associado a</p><p>processo infeccioso bacteriano.</p><p>Agentes comuns:</p><p> Streptococcus pneumoniae</p><p> Streptococcus epidermidis</p><p> Staphylococcus aureus</p><p> Haemophilus Influenzae</p><p> Moraxella</p><p>Transmissão por contato direto de secreção da própria</p><p>conjuntiva e das vias aéreas superiores.</p><p> O contágio por contato direto é muito mais</p><p>comum.</p><p>Olhos com secreções purulentas e hiperemiados</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>8</p><p>Vale ressaltar que a bacteriana é uma causa relativamente</p><p>incomum, sendo a viral é mais frequente.</p><p>Quadro clínico:</p><p>O olho com “pálpebras coladas” pode ocorrer inclusive</p><p>durante o dia, haja vista que a secreção purulenta é bem</p><p>maior.</p><p>Tratamento</p><p>Não é rotina a realização de cultura na conjuntivite</p><p>bacteriana, logo o tratamento inicial é empírico com</p><p>antibiótico tópico de amplo espectro:</p><p> Tobramicina ou Fluoroquinolonas 1 gota</p><p>o 4 a 6 xs/ dia 10 a 14 dias</p><p>Não demanda exames laboratoriais (cultura e raspado</p><p>conjuntival na maioria dos casos Apenas nas conjuntivites</p><p>neonatais ou casos não haja resposta ao tratamento.</p><p>Situação que realiza-se cultura em conjutivite no adulto:</p><p> Refratariedade</p><p> Recorrência</p><p>CONJUNTIVITE NEONATAL</p><p>Inflamação conjuntival no primeiro mês de nascimento</p><p>(1) Infecção adquirida canal de parto</p><p>o Gonococo ou clamídia</p><p>(2) Contágio interpessoal</p><p>(3) Reação a profilaxia</p><p>o O nitrato de prata, feito antigamente, causava</p><p>conjutivite alérgica. Hoje ele não é mais usado e</p><p>realiza-se a profilaxia com iodo.</p><p>Tempo de evolução segundo agente:</p><p>o Clamídia: 5 a 15 dias</p><p>o Gonococo: 2 a 5 dias</p><p>o Conj. Química: 24h</p><p>Conjutivite por Clamídia</p><p>Na clamídia, o edema é muito intenso, mas não há tanta</p><p>secreção mucopurulenta.</p><p>Tratamento Conjutivite por Clamídia</p><p> Limpeza local</p><p> Compressas frias</p><p> Eritromicina (pomada oftálmica)</p><p>o Tatamento adjuvante</p><p> Eritromicina (xarope)</p><p>o Dose de 50mg/Kg/24hs dividido 4x/24hs por</p><p>14 dias</p><p> Risco de pneumonia</p><p>A criança pode ter outros sítios afetados pela clamídia,</p><p>podendo cursar com faringite, pneumonite. Nesses</p><p>casos, o tratamento deve ser via oral.</p><p>Conjutivite por Gonococo</p><p>Devido a perfuração corneana, há maior risco de</p><p>acometimento ocular e o paciente pode ficar cego. Por esse</p><p>motibo que é a profilaxia é tão importante e deve ser feita.</p><p>Tratamento</p><p> Ceftriaxona</p><p>o (Dose única ) 50mg/kg</p><p> Cefotaxima</p><p>o 25mg/kg 8/8h Intravenosa por 7 dias</p><p> Eritromicina (pomada oftálmica)</p><p>o Tratamento adjuvante</p><p>O tratamento não é só para a criança, mas também para a</p><p>mãe.</p><p>PREVENÇÃO FEITA COM IODOPOVIDONA TÓPICA A 5%</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>9</p><p>PTERÍGIO</p><p>Crescimento fibrovascular subepitelial e triangular de</p><p>tecido conjuntival degenerativo que atravessa o limbo e</p><p>invade a córnea.</p><p>- Proliferação da lâmina própria da conjuntiva -</p><p>Condições associada:</p><p> Exposição UV (etiologia)</p><p> Prevalência em regiões equatoriais</p><p>O olho fica vermelho na membrana do pterígio, ou seja, em</p><p>formato triangular.</p><p>Quadro Clínico:</p><p>A membrana pode comprometer a angulação corneana e</p><p>por isso pode causar astigmatismo.</p><p>Tratamento</p><p>CLÍNICO</p><p> Hidratação e Lubrificação ocular</p><p> Vasoconstritor tópico</p><p> Corticóide tópico</p><p>CIRÚRGICO (Exérese )</p><p> Desconforto ocular refratário tratamento clínico</p><p> Razões cosméticas</p><p> Diminuição da acuidade visual;</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>UVEÍTES</p><p>Trato Uveal</p><p>O trato uveal é uma parte do globo ocular constituído por</p><p>essas 3 estruturas:</p><p>IRIS – CORPO CILIAR – COROIDE</p><p> Íris</p><p>A parte uveal que está mais próxima da córnea é a iris, logo</p><p>essa é a porção mais anterior do trato uveal.</p><p>A íris é a parte colorida do olho e sua cor é determinada</p><p>pela quantidade de pigmento que possu – quanto mais</p><p>pigmentado há num olho, mais escuro ele vai ser. Em locais</p><p>iluminados o olho tende a ficar mais claro do que o normal,</p><p>isso ocorre porque com a luminosidade há contração</p><p>pupilar e aumento da área de extensão da iris, expondo</p><p>mais as áreas da iris que não possuem pigmento.</p><p>A iris é muito importante pois separa a câmara anterior da</p><p>câmara posterior. Na inserção da iris existe um ângulo</p><p>formado com a cónea, chamado ângulo da câmara</p><p>anterior, local onde ocorre a drenagem do humor aquoso,</p><p>local fundamental para controle da pressão ocular.</p><p>Imagem global do trato uveal anterior</p><p> Corpo Ciliar</p><p>O corpo ciliar se situa após a iris e tem muita importância,</p><p>visto que é o sistema produtor de humor aquoso. Além</p><p>disso, os músculos ciliares se situam no corpo ciliar. Esses</p><p>músculos se contraem e modificam a zônula de Zinn</p><p>(ligamentos oculares). O sistema ligamento-músculo ciliar é</p><p>fundamental para mudança conformacional do cristalino e</p><p>por isso permite a acomodação visual.</p><p> Coróide</p><p>É a porção posterior do trato uveal e se localiza entre a</p><p>retina e a esclera.</p><p>A coroide é uma área extremamente vascularizada e é</p><p>fundamental para nutrição retiniana. Nesse sentido, ela</p><p>possui uma importância clínica que deve ser pontuada: por</p><p>ser muito vascularizada, é através dela que a</p><p>disseminação de doenças sistêmicas via hemotagênicas</p><p>atingem o olho. Um problema dessa característica é que a</p><p>região da coroide mais vascularizada é a região da mácula</p><p>e da fóvea, áreas principais para a acuidade visual. Logo, se</p><p>uma doença atingir o olho via hematogênica, ocorrerá</p><p>afecção preferencial dessas duas regiões devido ao arranjo</p><p>anatômico</p><p>Coroide</p><p>Considerações Anatômicas</p><p> 70% da circulação ocular está na coróide</p><p> Na coroide estão os maiores capilares do organismo e</p><p>Isso favorece o aporte sanguíneo ocular.</p><p>Quando a luz atinge a retina e consequentemente um</p><p>fotorreceptor, ela é transformada em impulso</p><p>nervoso. Esse processo de transdução do sinal</p><p>luminoso em impulso nervoso libera muita energia.</p><p>Como há um fluxo sanguíneo intenso e constante na</p><p>coroide (posterior e subjacente à retina), essa energia</p><p>gerada a nível retiniano consegue ser dissipada. Logo,</p><p>“o olho só não queima porque a coroide tem um fluxo</p><p>intenso”.</p><p> Fóvea só é vascularizada pela coróide</p><p>Funções do Trato Uveal</p><p>Controle da luminosidade – realizado pela iris que contem</p><p>músculos reguladores do diâmetro pupilar.</p><p> Músculo esfíncter e músculo dilatador da pupila</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Acomodação – realizada pelo músculo ciliar (associado aos</p><p>ligamentos) que faz parte do corpo ciliar.</p><p>Papel na regulação da PIO (pressão intraocular) – realizado</p><p>pela produção do humor aquoso feita pelo corpo ciliar e</p><p>pela drenagem do humor aquoso.</p><p>Produção da pigmentos – coroide.</p><p>Nutrição (retina no 1/3 ext. e seg. anterior) – coroide.</p><p>Dissipação do calor no processo visual – coroide.</p><p>Pupilas</p><p>Miose (pupila constricta em ambiente luminoso)</p><p>Midríase (pupila dilatada em ambiente escuro)</p><p>O tamanho normal da pupila é de 3-5mm e isso varia de</p><p>acordo com a intensidade de luz que ela recebe. Ambas</p><p>devem ter o mesmo tamanho.</p><p> Pupilas de tamanhos iguais = isocóricas</p><p> Pupilas de tamanhos diferentes = anisocóricas</p><p>A pupila normalmente é preta.</p><p>Podemos dizer que há uma anisocoria quando há uma</p><p>diferença de 3mm no tamanho entre uma pupila e a outra.</p><p>Todavia, vale ressaltar que 20% da população possui</p><p>anisocoria fisiológica.</p><p>Como diferenciar uma pupila anisocórica fisiológica de</p><p>uma patológica?</p><p> Anisocoria fisiológica – quando em ambiente claro, as</p><p>duas pupilas irão contrair e a diferença de tamanho</p><p>entre elas continuará a mesma (proporcional a</p><p>constricção pupilar).</p><p> Anisocoria fisiológica – quando em ambiente claro ou</p><p>escuro, continua havendo diferença não proporcional</p><p>entre os diâmetros pupilares. Essas alterações podem</p><p>ocorrer devido a alterações</p><p>em diversas regiões do</p><p>sistema nervoso (central, periférico, autonômico) ou</p><p>até mesmo por fatores locais e devem ser investigadas.</p><p>UVEÍTES</p><p>As uveítes são inflamações que podem ocorrer nessas três</p><p>estruturas componentes do trato uveal.</p><p>Classificação Anatômica</p><p> Uveíte Anterior</p><p>o Irite – inflamação da íris</p><p>o Lembrando que a íris é que compõem a</p><p>porção anterior do trato uveal.</p><p> Uveíte Posterior</p><p>o Coroidite - Inflamação da Coroide</p><p>o Lembrando que a coroide compõe a porção</p><p>posterior do trato uveal.</p><p> Uveíte Intermediária</p><p>o Ciclite - Inflamação do corpo ciliar</p><p>o Lembrando que o corpo ciliar é a estrutura</p><p>intermediária no trato uveal.</p><p> Uveíte Difusa</p><p>As formas de uveítes mais comuns são as uveítes anterior e</p><p>a posterior. Porém, essas inflamações podem se combinar</p><p>ou até mesmo podem ocorrer todas simultaneamente,</p><p>sendo essa última chamada de uveíte difusa.</p><p>Aspecto Clínico</p><p> Granulomatosas: doenças que formam granuloma no</p><p>processo inflamatório/infeccioso.</p><p>o Exemplo principal: tuberculose.</p><p>A uveíte anterior é a manifestação ocular mais</p><p>comum na tuberculose.</p><p>o Hanseníase</p><p>o Vermes</p><p>o Doenças Autoimunes: artrite reumatoide,</p><p>poliageite necrosante</p><p> Não-Granulomatosas: maior leque de investigação,</p><p>pois a maioria das doenças que podem afetar o olho</p><p>não cursam com granulomas.</p><p>Curso Clínico</p><p> Agudas – até 3 meses (com ou sem tratamento</p><p>médico)</p><p>o Mais comuns em processos infecciosos</p><p> Crônicas – mais que 3 meses</p><p>o Mais comuns em processos autoimunes</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Etiológica</p><p> Exógenas</p><p>o Infecção e trauma</p><p> Endógenas</p><p>o Doença autoimune</p><p>UVEÍTE ANTERIOR</p><p>Inflamação que pode ocorrer na íris e ou porção</p><p>anterior do corpo ciliar (Irites ou Iridociclites)</p><p>Ocorrem de 21 a 26,7% de todas uveítes</p><p>Etiologias</p><p> Inespecífica 28,6%</p><p> Iridociclite Heterocrômica de Fuchs 22,3%</p><p>o Modifica a cor da íris</p><p>o Anticorpos contra pigmentos da íris</p><p>o Unilateral</p><p>o Glaucoma e catarata podem estar associados</p><p> Espondilite Anquilosante 14,4%</p><p> Artrite Reumatoide Juvenil 5,2%</p><p>A maioria das uveítes anteriores possuem causa</p><p>inespecífica e isso é complicado, pois não podemos fazer</p><p>nada com relação a causa do olho vermelho naquele</p><p>paciente. Com isso, na maioria das vezes, inicialmente</p><p>trataremos somente a manifestação ocular, ou seja,</p><p>removeremos o quadro inflamatório local e a dor do</p><p>paciente. Logo, o tratamento também será inespecífico.</p><p>Outro ponto importante é que também não pesquisamos a</p><p>causa, porque, em geral, os marcadores dos principais</p><p>agentes causais da uveíte anterior estão ausentes.</p><p>A uveíte anterior também é muito relacionada a quadro</p><p>reumatológico. Porém, de início, pesquisamos essas</p><p>doenças e em muitos momentos não conseguimos</p><p>encontrar nada que as indique. Entretanto, vale ressaltar</p><p>que o quadro ocular pode preceder o quadro sorológico</p><p>ou clínico dessas doenças por anos.</p><p>PS.: Uveíte anterior tem muita associação com doença reumatológica e</p><p>uveíte posterior tem muita associação com doença infecciosa (ex.</p><p>toxoplasmose).</p><p>Nesse sentido, pesquisaremos causas sistêmicas de uveítes</p><p>principalmente nas seguintes situações:</p><p> Sintomas clínicos exacerbados associados</p><p> Doença ocular refratária ao tratamento</p><p> Doença recorrente</p><p>Clínica</p><p>Aguda Crônica</p><p>Baixa da AV</p><p>Dor</p><p>Fotofobia</p><p>Hiperemia</p><p>Flare</p><p>Células Inflamatórias</p><p>Precipitados ceráticos (PK’s)</p><p>Sinéquias Anterior e Posterior</p><p>Catarata</p><p>Glaucoma</p><p>Hipermia por Uveíte</p><p>Baixa da AV</p><p>Na uveíte anterior há inflamaçãoda íris e como ela é</p><p>extramamente vascularizada, ocorre aumento da</p><p>permeabilidade vascular gerando extravasamento de</p><p>grande quantidade de líquido, proteínas e células</p><p>inflamatórias, com consequentemente edema. Essas</p><p>substâncias (proteínas e células) e o líquido começam a se</p><p>acumular na câmera anterior aumentando a turbidez do</p><p>humor aquoso. Isso dificulta a passagem de luz para a</p><p>região interna do olho, reduzindo desse modo a acuidade</p><p>visual.</p><p>Dor</p><p>A iris é uma estrutura muito inervada e num processo</p><p>inflamatório, há muita dor.</p><p>Fotofobia</p><p>Há muitos músculos na pupila que se contraem ou dilatam</p><p>a depender da luminosidade. Quando a iris está inflamada,</p><p>a movimentação desses musculos também vai causar dor e</p><p>por isso o paciente tem fotofobia.</p><p>Hiperemia</p><p>Há conjuntiva em toda região anterior do olho. Porém, há</p><p>uma região na qual a conjuntiva fica mais próxima da íris</p><p>(próxima à área do limbo – limite entre a esclera e a</p><p>córnea). Com isso, se ocorre irite, essa região pode ficar</p><p>mais irritada e com isso ficará hiperemiada.</p><p>Na uveíte anterior a hiperemia classicamente ocorrerá ao</p><p>redor da íris, que pode ser chamada de injeção ciliar ou</p><p>hiperemia límbica ou hiperemia pericerática.</p><p>Injeção ciliar</p><p>Precipitados ceráticos (PK’s)</p><p>As células inflamatórias aumentadas no humor aquoso</p><p>podem se aderir na córnea fomando os preciptados</p><p>ceráticos (PK’s). Com os PKs, a córnea perde</p><p>completamente a transparência.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Precipitados ceráticos</p><p>O aumento de células inflamatórias no humor aquoso</p><p>também podem causar acúmulo dessas no ângulo da</p><p>câmara anterior, na região da malha trabecular, formando</p><p>um tampão que prejudica o escoamento do humor</p><p>aquoso. Isso propicia elevação da pressão intraocular (PIO).</p><p>Porém, nem sempre ocorre aumento da PIO e isso será</p><p>definido pelo grau de inflamação.</p><p>Acúmulo de pus na câmara anterior – Hipópio</p><p>Sinéquia Anterior e Posterior</p><p>Outra causa de aumento de PIO é o aumento do volume do</p><p>corpo da iris. Como na irite a iris se torna edemaciada, há</p><p>aumento do contato da iris com estruturas anteriores</p><p>(córnea) e posteriores(cristalino) a ela. Com isso, no</p><p>processo inflamatório, pode ocorrer aderência da iris em</p><p>ambas as regiões.</p><p>Se houver uma aderência significativa entre a iris e o</p><p>cristalino (sinéquia posterior), haverá prejuízo na</p><p>passagem do humor aquoso produzido pelo corpo ciliar</p><p>para a câmara anterior e isso vai causar aumento da</p><p>pressão intraocular.</p><p>Bloqueio da passagem do humor aquoso para câmara anterior</p><p>Pode também ocorrer sinéquia anterior da iris e essa é</p><p>entre a iris e a córnea, sendo essa a sinéquia mais fácil de</p><p>ocorrer. Com isso, é mais fácil ocorrer bloqueio do ângulo</p><p>da câmara anterior (malha trabeculada), situação que</p><p>também predispõem ao aumento da PIO.</p><p>Bloqueio do ângulo da câmara anterior</p><p>A borda da iris, que altera o formato da pupila, é mais</p><p>medial, logo está mais próxima do cristalino. Com isso, as</p><p>sinéquias posteriores alteram mais facilmente o formato</p><p>da pupila provocando discoria. Logo, as sinéquias</p><p>posteriores podem ser vistas a olho nu.</p><p>Nas sinéquias anteriores a discoria é mais difícil de</p><p>ocorrer, pois é preciso que haja uma inflamação muito</p><p>intensa para que a borda medial da iris toque a córnea.</p><p>Além disso, as sinéquias posteriores são mais difícies de</p><p>serem identificadas, sendo necessário o uso de uma</p><p>técnica – gonioscopia – para conseguir observar o ângulo</p><p>da câmara anterior.</p><p>PS.: Sinéquia = aderência da iris.</p><p>Discoria – sinal de sinóquia posterior – aderência nas margens da iris</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>Discoria por sinéquias posteriores - Sequela</p><p>Dependendo da fase inflamatória, a uveíte anterior pode</p><p>ser tratada sem deixar sequela (ex.: uso de colírio para</p><p>dilatar a pupila e evitar contato da iris com estruturas</p><p>posteriores, evitando sinéquia). Nesse sentindo, o resultado</p><p>do tratamento depende do tempo de doença no qual esse</p><p>se iniciou.</p><p>O tratamento inicial das sinéquias é sempre a base de</p><p>colírios que dilatam a pupila, pois a dilatação pupilar vai</p><p>causar rompimento das sinéquias. Porém, nem toda</p><p>sinéquia</p><p>irá se romper. Se as sinéquias residuais forem</p><p>muito graves como a da imagem superior, devemos indicar</p><p>cirurgia para soltura das aderências.</p><p>Catarata</p><p>A catarata se forma porque a nutrição do cristalino é</p><p>proveniente do humor aquoso e como na uveíte o humor</p><p>aquoso está alterado, a nutrição do cristalino se torna</p><p>deficitária e ele se torna opaco.</p><p>Catarata, discoria por sinéquia posterior e alteração do cor da iris</p><p>(anteriormente era castanha), essa alteração pode ser por Iridociclite</p><p>heterocrômica de Fuchs.</p><p>Glaucoma</p><p>Pode ocorrer por formação de:</p><p> Tampões de celulas inflamatórias na malha trabeculada</p><p> Sinéquia anterior</p><p> Sinéquia posterior</p><p>Tratamento</p><p>- Empírico -</p><p>Colírios Midriáticos e Ciclopégicos – Uso tópicos</p><p> Paralisam músculo ciliar, reduzindo dor e fotofobia</p><p> Evitam a formação e tratam as sinéquias</p><p>Corticóides</p><p> Diminuem e reação inflamatória</p><p>Quando não devemos nos ater somente ao tratamento</p><p>empírico das manifestações oculares e investigar o</p><p>paciente?</p><p>Se o caso for refratário ou recorrente ou se houver queixa</p><p>de sintomas sistêmicos exacerbados.</p><p>UVEÍTES POSTERIORES</p><p>Inflamações que ocorrem na retina e coróide com</p><p>apresentação focal ou multifocal.</p><p>Representam 59 % de todas uveítes.</p><p>Etiologias:</p><p> Toxoplasmose 72,9%</p><p> SIDA 5,7%</p><p> Toxocaríase 2,6%</p><p>A SIDA na verdade não é a causa de uveíte posterior</p><p>diretamente, mas sim as infecções oportunistas que essa</p><p>provoca e a infecção mais comum é a retinite por</p><p>citomegalovírus. Geralmente esse quadro ocorre em</p><p>pacientes descompensados – com carga viral alta e</p><p>contagem de linfócitos TCD4 muito baixa.</p><p>Toxocaríase é uma infecção humana causada por larvas de</p><p>ascarídeos nematoideos que ordinariamente infectam</p><p>animais. É muito comum em cachorros PET tipo filhotes (de</p><p>estimação) e a infecção ocorre mais comumente em</p><p>crianças. A larva pode se alojar no olho e causar uveíte</p><p>posterior.</p><p>Toxoplasmose</p><p> Mais de 500 milhões de pessoas no mundo</p><p> No Brasil a prevalência para sorologia (+) na</p><p>população é de 50 a 83% .</p><p> Prevalência ocular de 13.9%, ou seja, pouco mais de</p><p>1/10 das pessoas que desenvolvem a doença tem</p><p>acometimento ocular. Porém, devemos lembrar que</p><p>sorologia positiva para toxoplasma não significa que a</p><p>pessoa de fato desenvolveu a doença.</p><p> Mais comum na 1ª e 2ª décadas de vida</p><p> Unilateral</p><p>Há Intensa morbidade do quadro ocular, pois o problema</p><p>da toxoplasmose é que o protozoário altera retina, que é</p><p>um tecido nervoso, logo, não se regenera. Com isso, o</p><p>paciente pode cursar com uma perda visual permanente.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Aspectos Fisiopatológicos</p><p>Infeccão causada pelo protozoário intracelular Toxoplasma</p><p>gondii, sendo a transmissão por ingestão de cistos</p><p>teciduais (mais comum) e transplacentária.</p><p>O quadro de acometimento da toxoplasmose geralmente é</p><p>do tipo sistêmico, sendo a forma ocular incomum.</p><p>Pessoas com toxoplasmose podem desenvolver um</p><p>síndrome mononucleose like:</p><p>o Febre a esclarecer, linfonodomegalia, emagrecimento</p><p>o Pode melhorar espontaneamente</p><p>A forma mais comum de acometimento ocular é causada</p><p>pela recorrência da infecção congênita.</p><p>o Gestante com toxoplasmose contamina feto  criança sem</p><p>barreira imunológica  protozoário se dissemina e pode</p><p>atingir o olho.</p><p>o Toxoplasmose ocular: este tipo normalmente é o resultado</p><p>de uma infecção congênita reativada, na maioria das vezes</p><p>na adolescência e por volta dos 20 anos de idade, mas que,</p><p>raramente, pode ocorrer com infecções adquiridas.</p><p>O acometimento ocular se dá principalmente por via</p><p>sanguínea (forma livre ou em leucócitos circulantes), nos</p><p>vasos da coroide. E, o local mais vascularizado do olho é a</p><p>fóvea, logo, esse é o local de maior risco de instalação do</p><p>protozoário e o local que se alterado irá determinar maior</p><p>morbidade ao paciente (cegueira).</p><p>Toxpoplasma gondii (forma tratável) e Cisto (não tratável, pode se</p><p>reativar, liberar protozoários com a baixa do sistema imune e provocar</p><p>doença).</p><p>PS.: o acometimento mais comum num paciente com AIDS</p><p>é a neurotoxoplasmose e uma das teorias é que o</p><p>protozoário pode migrar a partir do olho.</p><p>Resumindo...</p><p>A toxoplasmose ocular mais comum é do tipo congênita e</p><p>tardia.</p><p>A toxoplasmose ocular congênita neonatal ocorre na</p><p>criança que já nasce com afecção ocular e muitos</p><p>problemas em outros sistemas (microcefalia ou anencefalia,</p><p>calcificações cerebrais, convulsões e coriorretinite que,</p><p>geralmente, compromete a mácula dos dois olhos. Hoje,</p><p>sabe-se que a infecção toxoplásmica nas crianças pode</p><p>apresentar-se de diversas formas, variando de morte logo</p><p>após ao nascimento, sobrevida com dano cerebral ou de</p><p>doença leve à subclínica, freqüentemente com</p><p>acometimento ocular).</p><p>O acompanhamento da resposta ocular ao tratamento é</p><p>uma forma indireta de mostrar que em todos os outros</p><p>sistemas o tratamento também pode estar sendo eficaz.</p><p>A toxoplasmose ocular adquirida é quando a pessoa não</p><p>adquire o parasita intra-útero, mas sim pela ingestão dos</p><p>oocistos.</p><p>Clínica</p><p>Baixa da acuidade visual</p><p>O Toxoplasma gondii atinge primeiro a coroide e depois a</p><p>retina.</p><p>Ao se implantar no tecido ocular, há geração de processo</p><p>inflamatório regional com vasodilatação, congestão</p><p>vascular e extravasamento de líquidos, proteínas e células</p><p>inflamatórias. Esse material se difunde pelo humor vítreo e</p><p>isso faz com que ocorra redução de sua transparência,</p><p>reduzindo assim a acuidade visual do paciente.</p><p>Se a lesão ocorrer na retina, haverá comprometimento de</p><p>fotorreceptores – cones e bastonetes – os quais são células</p><p>não renováveis e isso pode causar perda definitiva da</p><p>visão. Se isso ocorre na fóvea, a pessoa não consegue mais</p><p>ver o centro da imagem.</p><p>Visão na lesão retiniana em fóvea</p><p>Vitreíte / moscas volantes</p><p>O material inflamatório e proteico disperso no vítreo</p><p>provoca pontos escuros em regiões retinianas durante a</p><p>entrada dos raios luminosos, simulante moscas. Esse</p><p>sintoma não ocorre na uveíte anterior.</p><p>Iridociclite e PK’s (grosseiros)</p><p>Pode ocorrer inflamação em região uveal anterior, mas o</p><p>início foi posterior e se propagou para anterior.</p><p>Vasculite</p><p>Os vasos retinianos que se tornam inflamados pela</p><p>inflamação adjacente caracteriza a vasculite.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Papilite</p><p>Se o processo inflamatório for próximo do disco óptico,</p><p>esse também irá inflamar, com isso o paciente poderá ter</p><p>papilite.</p><p>Foco inflamatório retiniano: lesão branca-amarelada</p><p>(sinônimo de exsudação), podendo vir com</p><p>hiperpigmentação associada (sinônimo de cicatriz, a qual</p><p>possuem cistos nos bordos vão liberando os toxoplasmas</p><p>e só perpetuando a inflamação)  DIAGNÓSTICO</p><p>DIAGNÓSTICO = UVEÍTE POSTERIOR</p><p>Causa provável (etiologia)= Toxoplasmose</p><p>Essa lesão indica que há uma uveíte posterior em atividade,</p><p>logo, ela precisa ser tratada.</p><p>Além dos exsudatos e inflamação, também podemos</p><p>encontrar cicatriz no fundo de olho (imagens abaixo) e isso</p><p>significa que a doença está inativa, porém, há grande</p><p>probabilidade de haver cistos viáveis naquela cicatriz. Nessa</p><p>situação, a conduta é expectante e a cicatriz é considerada</p><p>um achado de FO. Quando alguma situação determinar</p><p>queda da imunidade, esses cistos podem ativar e gerar a</p><p>inflamação com esxudação observada na imagem acima.</p><p>Cicatriz de infecção de Toxoplasma gondii</p><p>Cicatriz de infecção de Toxoplasma gondii</p><p>A cicatriz não é tratada e quando tratamos a doença em</p><p>atividade, o intuito é haja formação de cicatriz e que essa</p><p>tenha o menor tamanho possível.</p><p>Quanto maior a cicatriz > lesão retiniana > sequela visual</p><p>Se em FO não encontrarmos fundo inflamatório, podemos</p><p>dizer que a alteração não é por toxoplasmose.</p><p>Cicatriz de infecção de Toxoplasma gondii – partes</p><p>brancas no meio da</p><p>cicatriz significa lesão tecidual retiniana intensa que cursou com exposição</p><p>da esclera.</p><p>Exames Complementares</p><p>Sorologia</p><p>o Ac. anti-toxoplasmose IgM / IgG</p><p>o Não necessário; o diagnóstico é por mapeamento</p><p>da retino.</p><p>Mapeamento de retina</p><p>o Fundo de olho</p><p>Retinografia</p><p>o Foto colorida da retina</p><p>Angiografia fluoresceínica</p><p>o Mostra extravasamento de liquido na retina devido</p><p>a inflamação</p><p>Ultrassonografia ocular</p><p>o Realizada com o vítreo estiver turvo e</p><p>impossibilitar a visualização do FO</p><p>o Determina anatomia do olho</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>8</p><p>Tratamento</p><p> Não há como erradicar a infecção (podem permanecer</p><p>latentes)</p><p> Tratar a infecção ativa:</p><p>o Evita danos e sequelas aos tecidos oculares</p><p>o Reduz o processo inflamatório</p><p>o Evita a disseminação sistêmica a partir do</p><p>globo ocular em imunossuprimidos</p><p>Tratamento Específico  ORAL</p><p> Pirimetamina + Sulfadiazina</p><p>o Atuam no metabolismo do ácido fólico</p><p>o EA: interferem na hematopoiese podendo</p><p>causar anemia megaloblástica.</p><p>o Terapia Adjunta</p><p> Ácido Folínico</p><p> Corticóide (redução da inflamação)</p><p>Em gestantes o tratamento é feito com espiramicina.</p><p>Antes e após tratamento – Angiografia fluoresceínica</p><p>Antes do Tratamento acima e após tratamento abaixo</p><p>Antes do Tratamento acima e após tratamento</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>PERDA AGUDA DA VISÃO</p><p>Principais causas de perda súbita da visão</p><p>As principais causas de perda súbita de visão são as lesões</p><p>traumáticas, sendo essas divididas em:</p><p>- ABRASÕES CORNEANAS -</p><p>Corpo Estranho</p><p>A lesão ocular por corpo estranho ocorre principalmente</p><p>pela ausência do uso do equipamento de proteção individual</p><p>(EPI). Muitas das vezes esses acidentes podem ocorrem em</p><p>domícilio, pois nesse local, as pessoas tendem a usar menos</p><p>o EPI.</p><p>Exemplo 1: Corpo estranho metálico</p><p>Geralmente o paciente se queixa de realmente haver um</p><p>corpo estranho no olho, associada, muitas vezes, a ardência.</p><p>Não remover antes de certificar que não houve</p><p>penetração da câmara anterior. Podemos usar a luz</p><p>de fenda para avaliação.</p><p>Isso é importante pois evita o extravasamento de humor</p><p>aquoso e o surgimento de infecção.</p><p>Tratamento</p><p> Remoção com agulha hipodérmica na lâmpada de</p><p>fenda (o paciente não sente dor pois fazemos o</p><p>procedimento com anestesia);</p><p> Pomada reepitelizante + oclusão + revisão em 24h</p><p>A pomoada reepitelizante ajuda a ocluir o orifício deixado</p><p>pelo corpo estranho (normalmente essa pomada contem</p><p>ATB). É importante também ocluir o olho acometido para</p><p>auxiliar o processo de cicatrização (curativo em forma de</p><p>tampão, mantendo o olho fechado, visto que o piscar</p><p>dificulta a cicatrização).</p><p>Corpo Estranho não Visível</p><p>Em algumas situações, o paciente chega com queixa de</p><p>sensação de corpo estranho no olho após um trauma</p><p>trauma, mas ao avaliar podemos não conseguir identificar o</p><p>ponto da lesão. Nessa ocasião, podemos utilizar o colírio de</p><p>fluoresceína que irá se impregnar em células mortas, na</p><p>áreas de abrasão na córnea.</p><p> Ausência de alteração: córnea com coloraç��o</p><p>homogênea</p><p> Presença de alteração: córnea com coloração</p><p>heretogênea</p><p>Entretanto, mesmo quando não encontramos nenhum</p><p>alteração, mesmo com o colírio, devemos everter a</p><p>pálpebra, para buscar corpo estranho nessa região.</p><p>Olho com captação normal de fluorosceína e pálpebra com corpo estranho</p><p>aderido.</p><p>Outra causa comum de trauma é a aderência de pálpebras</p><p>após o uso de colas superpotentes (“super bonder”).</p><p>No exemplo abaixo, após a aplicação do colírio de</p><p>fluorosceína podemos observar uma pigmentação não</p><p>uniforme da córnea, sendo que a área “esverdeada” é o local</p><p>do epitélio de maior agressão e necrose, ocorrendo maior</p><p>absorção do colírio nesse ponto. Isso ocorreu devido a</p><p>aderência da cola na córnea.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>O tratamento é o mesmo citado anteriormente, porém esse</p><p>caso deverá ser acompanhado por mais tempo devido a</p><p>extensão da lesão.</p><p>LESÕES TÉRMICAS</p><p>As lesões térmicas oculares podem ocorrer em incêndios,</p><p>explosões, fogos de artifício, contato com superfícies</p><p>quentes, etc. Nessas situações pode ocorrer queimadura do</p><p>olho</p><p>Lesão Térmica: Calor</p><p>]</p><p>Tratamento:</p><p> Limpeza da lesão;</p><p> Antibiótico + corticoide em colírio (4/4h)</p><p>o O corticoide é usado para reduzir o processo</p><p>inflamatório na córnea.</p><p> Pomada reepitelizante + oclusão + revisão em 24h</p><p>Como esse paciente precisará usar o corticoide em colírio de</p><p>4/4h, ele deverá elevar o curativo para pingar o colírio, mas</p><p>depois deverá voltar a ocluir o olho.</p><p>A oclusão gera conforto e possibilita melhor cicatrização.</p><p>Lesão Térmica: Ablação por Cigarro</p><p>É comum ocorrer em crianças que em alguns casos tem o</p><p>olho na direção da mão do fumante. Pode ocorrer também</p><p>em pessoas em ambientes de festas.</p><p>É importante buscar cinzas de cigarro aderidas à pálpebra.</p><p>Tratamento:</p><p> Limpeza da lesão;</p><p> Reepitelizante pomada + oclusão + revisão em 24h</p><p>Tanto nas lesões térmicas quanto nas</p><p>lesões por corpo estranho, devemos</p><p>utilizar uma pomada reepitelizante,</p><p>ocluir os olhos para reduzir dor e</p><p>auxiliar na cicatrização e devemos</p><p>rever o paciente sempre em no</p><p>máximo 24h.</p><p>Lesão Térmica: Calor (irradiação UV)</p><p>Podem ocorrer em:</p><p> Camaras de bronzamento artificial: devem ser</p><p>utilizadas com óculos de proteção, mas muitas pessoas</p><p>não o utilizam por medo de ficarem com a marca do</p><p>óculos.</p><p> Soldador</p><p> Estação de Ski (esporte): nesses locais os pacientes</p><p>devem utilizar os óculos de proteção para evitar</p><p>queimaduras por raios UV na córnea, pois, geralmente</p><p>nessas situações há maior incidencia desse tipo de raio.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Lesão Témica por RUV: apresentação histológica</p><p>O paciente com queimadura por raios UV podem se</p><p>apresentar com ceratite puntiforme pois os raios causam</p><p>alteração de proteínas celulares, levando a:</p><p> Inibição de mitoses</p><p> Fragmentação do núcleo</p><p> Perda de adesão celular</p><p>Ceratite puntiforme</p><p>Sintomas (Δt= 8 a 24h): ou seja, não ocorre imediatamente!</p><p> Dor ocular intensa</p><p> Sensação de corpo estranho</p><p> Fotofobia</p><p> BILATERAL normalmente</p><p>Tratamento das lesões térmicas</p><p> Limpeza da lesão;</p><p> Pomada (ATB + reepitelizante);</p><p> Curativo oclusivo;</p><p> Analgesia VO</p><p>A dor nesse tipo de trauma é mais intensa e por isso é</p><p>indicada a prescrição de analgesia, que pode ser</p><p>dipirona, paracetamol, etc.</p><p> Cicloplegia;</p><p>O colírio cicloplégico vai manter a pupila dilatada,</p><p>causando relaxamento dos músculos ciliares, evitando</p><p>movimentação desses músculos e desse modo, evitando</p><p>dor.</p><p> Compressas frias.</p><p>Após os primeiros dias, podemos realizar compressas de</p><p>água fria para dar mais conforto ao paciente.</p><p>TRAUMA QUÍMICO</p><p>Os traumas químicos são comuns em laboratórios e podem</p><p>ser divididos em dois tipos prinicipais: ácidos e básicos.</p><p>Ácido</p><p>Os ácidos em contato com o olho coagulam e precipitam as</p><p>proteínas superficiais da conjuntiva e da córnea, não</p><p>penetrando no olho, e limitando, dessa forma, a lesão. Logo,</p><p>podemos concluir que é um trauma mais superficial.</p><p>Os ácidos mais comumente relatados em acidentes oculares</p><p>são:</p><p>Básico</p><p>Substâncias básicas em contato com o olho saponificam os</p><p>lipídeos das membranas celulares e rapidamente penetram</p><p>o olho, produzindo lesões devastadores tanto nos vasos</p><p>sanguíneos quanto no tecido ocular interno.</p><p>As bases mais comumente relatados em acidentes oculares</p><p>são</p><p>Determinando a gravidade do trauma...</p><p>A gravidade do trauma depende de:</p><p>Quando menor o volume, a duração do contato e a</p><p>concentração da substância  menor a gravidade!</p><p>Com relação ao contato é importante ressaltar que em</p><p>traumas químicos o paciente deve LAVAR OS OLHOS</p><p>ABUNDANTEMENTE, pois isso reduz ao máximo a exposição</p><p>a substância danosa.</p><p>Classificação de Risco</p><p>O limbo é supervascularizado, quando essa região está</p><p>isquemiada, a percebemos branca ao exame (região ao</p><p>redor da córnea fica totalmente branca).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Trauma ácido - Exemplos</p><p>Olho com queimadura ácida delimitada pelo colírio de fluorosceína.</p><p>Observamos uma área opaca pequena na córnea, conseguimos ver a maior</p><p>parte da iris desse olho e o limbo possui vasos (área vermelha contornando</p><p>a iris) – essas características denotam bom prognóstico a essa queimadura.</p><p>Olho com área de queimadura extensa delimitada pela flurosceína,</p><p>porém, ainda possui um bom prognóstico, pois conseguimos notar a iris</p><p>posterior a córnea e o limbo possui vascularização (hiperemia no entorno</p><p>da córnea).</p><p>Olho com limbo totalmente isquemiado (ausência de hiperemia no</p><p>entorno da córnea) = isquemia limbar. O limbo é muito importante, pois é</p><p>uma região rica em vascularização e onde há meio propício para</p><p>reepitelização da córnea. O limbo é tão importante que em casos de</p><p>isquemia extensa dessa há grande dificuldade no transplante de córnea.</p><p>Trauma Básico - Exemplos</p><p>Córnea sem transparência (opacidade importante em toda extensão</p><p>corneana), logo, esse é um caso de prognóstico mais reservado.</p><p>Córnea sem transparência</p><p>Córnea sem transparência. Apesar do limbo estar vermelho, na verdade ele</p><p>está sofrendo isquemia pelo edema local.</p><p>Conduta IMEDIATA</p><p> Anestesia tópica;</p><p> Blefarostase;</p><p>Uso de um aparato (bléfaro) para manter a pálpebra</p><p>aberta, isso ajuda a remover ao máximo a substância</p><p>com a lavagem.</p><p> Irrigar continuamente (30min, 10 litros) toda a</p><p>superfície ocular.</p><p>o Soro fisiológico ou água corrente.</p><p> Remover corpos estranhos</p><p> Avaliar a acuidade visual</p><p>o Conta dedos</p><p>o Percepção luminona</p><p>Essa medida nos ajuda a definir o prognóstico da</p><p>acuidade visual do paciente, ou seja, serve para</p><p>verificarmos se há algum potencial visual nessa visão.</p><p>Após os cuidados imediatos:</p><p>Se lesão pequena na córnea e/ou área isquêmica limbar de</p><p>pequena dimensão: (E NOS TRAUMAS MAIS GRAVES???)</p><p> Pomada reepitelizante associada a ATB e</p><p>corticoide tópico de 3 a 7 dias</p><p> Cicloplégico</p><p> Fazer curtivo oclusivo para propiciar reepitelização</p><p>corneana e redução do estímulo álgico na região</p><p> Analgesia VO</p><p> Rever em 24h</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>TRAUMA MECÂNICO</p><p>Sutipos de Traumas Mecânicos</p><p>No trauma ocular fechado, a parede do globo ocular não é</p><p>lesionada em sua total espessura, logo, não há comunicação</p><p>do meio interno com o meio externo. Essa pode ser do tipo</p><p>contusão (ausência de ruptura) ou do tipo laceração lamelar</p><p>(lesão incompleta).</p><p>No trauma ocular aberto, há lesão em toda espessura do</p><p>globo ocular com comunicação dos meios (interno e</p><p>externo). Esse trauma pode ser por ruptura (esclera se</p><p>rompe em pontos fracos) ou laceração (corte – comum em</p><p>acidentes com objetos perfuro-cortantes, como faca, lápis,</p><p>etc.).</p><p>O trauma ocular aberto pode ser ainda classificado em</p><p>perfurante e penetrante:</p><p>Sinais de trauma - Hifema traumático</p><p>Hifema: sangramento dos vasos da iris na câmara anterior</p><p>O hifema traumático ocorre principalmente em traumas</p><p>contusos. Dependendo do hifema, podemos classifica-lo de</p><p>acordo com a tabela abaixo:</p><p>Hifema grau I – ocupa menos de 1/3 da câmara anterior</p><p>Hifema grau II – ocupa menor de 1/3 a 1/2 da câmara anterior</p><p>(sangramento ainda não alcançou a pupila)</p><p>Hifema grau III – ocupa mais de 1/2 da câmara anterior</p><p>Geralmente, quanto maior o hifema, maior foi o trauma que</p><p>o causou. A gravidade do hifema determina a conduta</p><p>médica.</p><p>Tratamento do hifema</p><p>HIFEMA PARCIAL</p><p> Cicloplegia com atropina a 0,5% - 1 gota ao dia</p><p> Dexametasona (colírio) – 1 gota de 4/4 horas por</p><p>10dias</p><p> Maleato de Timolol 0,5% (colírio) – 1 gota de</p><p>12/12h</p><p>Esse colírio reduz a produção de humor aquoso, isso</p><p>é importante para redução da pressão intraocular</p><p>(PIO), uma vez que além de haver humor aquoso,</p><p>haverá sangue na câmara anterior e isso aumenta</p><p>muito a PIO.</p><p> Evitar esforços físicos</p><p>Mesmo com lesão coagulada, após um esforço físico</p><p>o olho pode voltar a sangrar.</p><p> Acompanhamento diário e redução da dose com</p><p>melhora evolutiva</p><p>HIFEMA TOTAL</p><p> Manitol a 20% (250ml) – 60 gotas EV/min</p><p>O manitol é uma substância hiperosmótica e serve</p><p>para redução da PIO.</p><p> Cirurgia para extração do hifema – Lavagem da</p><p>câmara anterior. Essa medida serve para extração</p><p>cirúrgica do hifema.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Aparelhos para aplicação de soro para lavagem e para aspiração do hifema.</p><p>A acuidade visual pode ser prejudicada por acúmulo de</p><p>hemácias na córnea ou pelo intenso e brusco aumento da</p><p>PIO lesionando o disco óptico (ocorre devido a presença de</p><p>hemácias obstruindo a saída do humor aquoso pelo</p><p>trabeculado).</p><p>Sinais de trauma - Lesão Esfíncter da Pupila</p><p>A pupila é esférica sempre. Se um paciente chegar com</p><p>história de trauma e apresentar discoria, devemos pensar</p><p>em lesão no esfincter da pupila. Esse também é um sinal</p><p>indireto de trauma contuso.</p><p>Discoria</p><p>Complicações do Trauma Ocular</p><p> Hifema;</p><p> Discoria;</p><p> Catarata;</p><p>A energia do trauma pode desestabilizar o cristalino e a</p><p>própria córnea pode tocar o cristalino. Na região</p><p>acometida, pode ocorre catarata.</p><p> Descolamento de retina;</p><p>Em todo paciente com trauma ocular devemos realizar</p><p>um exame de fundo de olho. Se for encontrado um</p><p>descolamento de retina, esse tem indicação de cirurgia</p><p>de urgência.</p><p> Descolamento posterior do vítreo</p><p>Ruptura</p><p>A ruptura ocorre quando a energia do trauma ocular é</p><p>suficiente para rompimento da esclera. Geralmente as</p><p>rupturas ocorrem atrás dos músculos, pois, as regiões que os</p><p>músculos penetram no globo ocular são mais finas e logo,</p><p>mais suscetíveis a ruptura.</p><p>Espesssura escleral:</p><p> 0,3 mm: atrás dos músculos retos;</p><p> 0,4-0,5 mm: no equador;</p><p> 0,6 mm: anterior à inserção dos músculos;</p><p> 1,0 mm: pólo posterior e ao redor do D.O.</p><p>Quanto mais posterior é a esclera no globo ocular, mais</p><p>espessa ela é, logo, nas regiões mais anteriores (mais</p><p>delgadas) será onde haverá mais chance de ocorrer ruptura</p><p>– região atrás dos músculos retos e região do equador.</p><p>Transmissão de energia: esses traumas são muito comuns</p><p>em acidentes automobilísticos com ativação do airbag, que</p><p>impacta sobre os olhos e em traumas com bolas de tênis e</p><p>golf.</p><p>Impactação do airbag sobre os olhos</p><p>Bola de Tênis e de Golf – essas bolas cabem na órbita e podem impactar</p><p>mais fortemente sobre os olhos.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Suspeita de globo ocular rompido:</p><p>1. Anamnese</p><p> Trauma violento</p><p> Trauma com objeto pontiagudo</p><p> Atividade no momento do trauma, por exemplo,</p><p>“martelando prego contra parede”</p><p>2. CA rasa: ocorre por vazamento de humor aquoso.</p><p>3. Pupila Descentrada</p><p>4. Olho Hipotônico: pode ocorrer por vazamento do humor</p><p>aquoso e/ou do vítreo. Na tonometria perceberemos um</p><p>lobo ocular macio (mais macio que a ponta do nariz).</p><p>5. Íris com orifício</p><p>Cuidados iniciais</p><p> Manipular cuidadosamente;</p><p> NÃO LIMPE O TRAUMA ABERTO!!!!</p><p> Dieta Zero;</p><p>O paciente, via de regra, terá que ir para o centro</p><p>cirúrgico para corrigir a lesão e por isso é necessário</p><p>deixa-lo em dieta zero.</p><p> Antibioticoterapia sistêmica;</p><p>Alto risco de infecção.</p><p> Antiemético sistêmico;</p><p>Ao vomitar há aumento da PIO e isso propicia mais</p><p>extravasamento do conteúdo ocular para o meio</p><p>externo.</p><p> Protetor ocular;</p><p>Na ausência de protetor</p><p>ocular padrão, colocar</p><p>copo de plástico ou algo do gênero, pois o</p><p>importante e proteger ao máximo o olho</p><p>traumazido.</p><p> Analgésico sistêmico;</p><p> Encaminhamento imediato.</p><p>Tratamento Específico</p><p>Segmento anterior:</p><p> Sutura de córnea e esclera</p><p> Com redução ou ressecção de hérnia de íris (depende</p><p>do tempo do trauma; em traumas recentes a iris está</p><p>trófica e conseguimos recuperá-la melhor)</p><p> Sob anestesia geral.</p><p>Segmento posterior:</p><p> Vitrectomia Imediata em caso de: endoftalmite</p><p>(infecção bacteriana intraocular – quando muito grave),</p><p>CEIO (corpo estranho intraocular) de cobre ou matéria</p><p>orgânica e descolamento de retina;</p><p>o A vitrectomia vai nos possibiltar remover CEIO,</p><p>limpar a infecção e reposicionar a retina.</p><p> Vitrectomia em 10 a 14 dias – Ferimentos penetrantes</p><p>com hemorragia vítrea.</p><p>Etapas de correção cirúrgica – trauma ocular</p><p>Trauma Penetrante – hérnia de iris (não lavar nunca)</p><p>D1: Pontos devem ser simétricos e sem pressão elevada – isso ajuda a</p><p>reduzir o astigmatismo no pós-cirúrgico.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>8</p><p>Fatores de prognóstico ruim</p><p> Perfuração: esse é um sinal de comunicação do meio</p><p>externo com o interno.</p><p> CEIO</p><p> Ferida > 10mm</p><p> Hemorragia vítrea</p><p> Lacerações posteriores ao músculo reto</p><p> Descolamento de retina</p><p>CEIO metálico em região posterior do olho esquerdo. O tratamento é</p><p>cirúrgico.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>PERDA CRÔNICA DA VISÃO</p><p>Causas de Baixa Visual e Cegueira</p><p>Segundo a OMS, as principais causas de baixa acuidade</p><p>visual (BAV) crônica são:</p><p>Erro refrativo = ametropias</p><p>Oncocercose = parasita</p><p>CATARATA</p><p>“Qualquer tipo de perda de transparência do</p><p>cristalino, congênita ou adquirida, independente de</p><p>causar prejuízos à visão.”</p><p>Uma pessoa pode ter catarata, mas essa pode ainda não</p><p>compromer a acuidade visual (AV), possivelmente porque a</p><p>opacidade é baixa.</p><p> A reversibilidade é dada pelo tratamento cirúrgico.</p><p> Envelhecimento da população (maior expectativa de</p><p>vida)  aumento da prevalencia de catarata</p><p>Cristalino</p><p> Lente Biconvexa</p><p> Tem poder refrativo  20 dioptrias, equivalente a uma</p><p>lente positva de 20°.</p><p> Elástico  permite acomodação</p><p> Transparente</p><p> Preso por zônulas que se inserem no músculo ciliar</p><p>Saco Capsular</p><p>O cristalino é envolto por um saco capsular, que o protege</p><p>e essa capsula é o local onde as fibras anulares irão se</p><p>prender.</p><p>O saco capsular é mais espesso na parte anterior e mais</p><p>delgado na região posterior; devido a essa característica, a</p><p>cirurgia é feita com acesso a parte anterior do saco e será</p><p>nessa incisão que a lente intraocular vai adentrar o saco.</p><p>Zônula</p><p>Cristalino e zônulas presas no músculo ciliar</p><p>Tipos de Catarata</p><p>Congênita: sífilis, rubéola, toxoplasmose.</p><p>Doenças sistêmicas: DM | Doenças oculares: Uveítes</p><p>Medicamentos: corticoides</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Catarata Senil</p><p> Esclerose do cristalino – bilateral, não concomitante;</p><p> > 60 anos;</p><p>o Maior queixa da AV</p><p>o Idade na qual as cirurgias de correção começam a</p><p>ser realizada</p><p> Ambos os sexos.</p><p> Compromete o exame de FO</p><p>Evelução da transparência do cristalino</p><p>Motivos da perda da transparência do cristalino</p><p> Imporrtante  proteção UV: óculos de lente escuras</p><p> Cromóforos (triptofano): deixa o cristalino amarelado</p><p> O cristalino é estruturalmente semelhante a uma</p><p>cebola que vai adquirindo ao longo da vida camadas –</p><p>nenhuma célula é perdida. Isso, com o tempo, provoca</p><p>esclerose do cristalino por compressão e enrijecimento</p><p>das fibras que o envolve.</p><p>Fatores de Risco</p><p>A idade é o principal fator de risco!</p><p>Classificação das Opacidades</p><p>O cristalino adquire células ao longo do vida e por issso tem</p><p>o aspecto de cebola. Ele tem 4 estruturas importantes:</p><p> Núcleo</p><p> Cortical</p><p> Região epitelial na face anterior</p><p> Saco capsular (envolve o cristalino)</p><p>A catarata pode acometer diferentes regiões do cristalino.</p><p>Desse modo, ela pode ser do tipo total, nuclear, cortical e</p><p>subcapsular posterior). Porém, todas as formas causam</p><p>BAV e vão receber o mesmo tratamento cirúrgico (a região</p><p>acometida é importante no sentido de programação da</p><p>técnica cirúrgica).</p><p>Sintomas</p><p> DIMINUIÇÃO PROGRESSIVA DA VISÃO</p><p>o Causa senil: BAV nunca é abrupta</p><p> Embaçamento e distorção dos objetos  nuvem</p><p> Dificuldade enxergar contra a luz</p><p> Óculos não é efetivo</p><p>Na catarata, a luz encontra restrição para atingir a retina e se distorce</p><p>dentro do fundo do olho.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Diagnóstico</p><p> Anamnese;</p><p>o Evolução?</p><p>o Quando começou?</p><p>o História de trauma ocular, uso de medicamento,</p><p>doenças sistêmica...</p><p> Acuidade Visual;</p><p>É necessária fazer medida da AV com a melhor correção, pois</p><p>devemos excluir erros refrativos.</p><p> Biomicroscopia (sob midríase);</p><p> Fundoscopia sob midríase.</p><p>O FO pode mostrar outras causas de BAV que não a catarata</p><p>e por isso, deve ser feito.</p><p>Catarata branca - Total</p><p>Catarata Nuclear</p><p>Catarata Branca</p><p> Ultrassonografia de globo ocular: realizada quando</p><p>não é possível realizar o FO.</p><p>Esse exame não mostra exsudatos, edema de mácula,</p><p>etc., mas, pode mostrar, de forma grosseira, se há</p><p>descolamento de retina.</p><p>Catarata branca = USG do globo ocular</p><p>Olho normal – imagem esferica preta é o humor vítreo</p><p>Descolamento da retina – parcial e total</p><p>Quando indicar o tratamento?</p><p>Quando o paciente tiver queixas!</p><p>Tratamento cirúrgico:</p><p>Facectomia com implante de lente intraocular</p><p>Técnicas:</p><p>Extracapsular | Facoemulsificação (95%)</p><p>Facoemulsificação (1º) – necessário menor diâmetro de incisão (2,2mm) e</p><p>não há necessidade de pontos (melhor recuperação). O instrumento</p><p>adentra a cápsula e fragmenta o cristalino, ao mesmo tempo que o aspira.</p><p>O paciente sai da cirurgia já enxergando, porque pode ser feito com</p><p>anestésico tópico (colírio).</p><p>Extracapsular (2º) – cirurgia antiga – é feita uma incisão de</p><p>aproximadamente 180° na região do limbo por onde será removido o</p><p>cristalino por inteiro e reinserida uma nova lente. Fechamento com sutura</p><p>de 8 pontos. É necessário bloqueio anestésico. O paciente não sai</p><p>enxergando.</p><p>Facoemulsificação</p><p>Caneta Elétrica  Vibração U/S  Mecânica  Excursão ponteira</p><p>Lente Intratraocular</p><p>Diversos modelos de lentes - cristalino</p><p>A lente entra drobada e depois é ajustada</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>GLAUCOMA</p><p>Definição</p><p>"Doença neurodegenerativa de etiologia</p><p>multifatorial compreendendo inúmeras afecções</p><p>oculares que têm como características em comum a</p><p>lesão progressiva no nervo óptico.”</p><p>Essa é uma doença mais grave.</p><p>Deve-se atentar que o glaucoma hoje é definido como lesão</p><p>progressivo do nervo óptico e não pressão intraocular</p><p>aumentada. Na verdade, a PIO aumentada é principal fator</p><p>de risco para glaucoma, porém existem casos de glaucoma</p><p>com PIO normal.</p><p>Sítio Primário da Lesão</p><p>O sítio primário de lesão do glaucoma é o nervo óptico.</p><p>Acima vemos a imagem esquemática da retina, mostrando</p><p>a camada de fibras nervosas espessa e ao mesmo nível do</p><p>nervo óptico, sendo a escavação a depressão central</p><p>observada. Na microscopia, podemos ver a escavação</p><p>normal.</p><p>Num paciente com glaucoma, há um aumento importante</p><p>da escavação, que ocorre em diâmetro e profundidade.</p><p>Nesse contexto, ocorre redução das fibras nervosas</p><p>responsáveis pela captação da imagem tanto a nível do</p><p>nervo (visto na escavação aumentada) como a nível da</p><p>camada de fibras nervosas propriamente dia (redução da</p><p>espessura da camada de fibras nervosas).</p><p>É muito importante manter</p><p>o acompanhamento do</p><p>paciente, pois se o glaucoma for detectado em fases iniciais</p><p>conseguimos evitar a progressão da deteriorização das</p><p>fibras nervosas da retina.</p><p>PS.: O glaucoma primário, mais comumente de ângulo</p><p>aberto mais comumente, tende a ser bilateral.</p><p>Epidemiologia</p><p>OMS: segunda causa de cegueira no mundo (12,3%)</p><p> Principal causa de cegueira IRREVERSÍVEL</p><p> Prevalência >40 anos: 1 a 2%</p><p>Um agravante do glaucoma é que das 60 milhões de</p><p>pessoas que tem glaucoma no mundo, metade desconhece</p><p>o diagnóstico e esses, provavelmente, só vão descobrir em</p><p>fases mais avançadas da doença.</p><p>Perda Progressiva do Campo Visual</p><p>No glaucoma inicial, há uma perda do brilho da imagem e</p><p>redução leve do campo visual periférico. Já no glaucoma</p><p>avançado, parte da periferia da imagem não é mais vista e o</p><p>centro da imagem é melhor visualizado. Vale pontuar que o</p><p>paciente não vê “preto”, ele</p><p>simplesmente passa a não</p><p>vê as imagens periféricas e</p><p>isso ocorre de forma</p><p>gradual, muitas vezes não</p><p>percebida pelo paciente.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>Desse modo, os pacientes podem se apresentar com queixa</p><p>de “estou esbarrando nos objetos, estou batendo o carro</p><p>com facilidade, etc.”</p><p>No glaucoma extremo o paciente tem um campo de visão</p><p>que denominamos de “tubular”, com o qual ele só</p><p>consegue, de fato ver o que está na sua frente, todo o</p><p>campo visual periférico é perdido.</p><p>Como é uma doença sem sinais</p><p>e sintomas evidentes, 40% dos</p><p>pacientes que tem glaucoma</p><p>não sabem que o tem. O ideal</p><p>serio o diagnóstico do glaucoma</p><p>em fase inicial, pois, apesar de</p><p>não haver cura e possibilidade de reversão, há tratamento</p><p>que evita progressão.</p><p>Classificação</p><p>Atenção às causas secundárias de glaucoma: corticoide (uso</p><p>indiscriminado), trauma, alterações do cristalino (aumento</p><p>do volume do cristalino – dificulta drenagem do humor</p><p>aquoso), uveítes, tumores intraoculares, etc.</p><p>Causa secundárias em sua maioria podem causar glaucoma</p><p>unilateral, com exceção do glicocorticoide.</p><p>Glaucoma Primário de Ângulo Aberto</p><p>Fatores de Risco</p><p> PIO aumentada (único FR modicável)</p><p> Acima de 40 anos</p><p> Raça negra</p><p> História familiar (1º grau</p><p>Por que a Pressão Intraocular se eleva?</p><p>O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar e depois</p><p>segue em direção à câmara anterior através da pupila. Por</p><p>fim, será drenado na região da malha trabecular.</p><p>No glaucoma primário de ângulo aberto, há um obstrução</p><p>da malha trabecular que não é física, ou seja, não é visível.</p><p>Acredita-se que essa obstrução ocorra mais a nível</p><p>biomolecular e o motivo para tal obstrução é desconhecido.</p><p>Porém, sabe-se que há diversos genes envolvidos nessa</p><p>patologia.</p><p>A obstrução da malha trabecular vai gerar dificuldade na</p><p>drenagem do humor aquoso e isso provocará aumento da</p><p>pressão intraocular não só na câmara anterior, mas em</p><p>toda estrutura ocular.</p><p>O aumento de PIO causa lesão nas fibras ganglionares do</p><p>nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina,</p><p>causando, em ultima instância, o glaucoma.</p><p>PS: No glaucoma de ângulo fechado a obstrução da malha</p><p>trabecular é mecânica e pode ser observada ao exame.</p><p>Glaucoma Primário de Ângulo Fechado</p><p>No ângulo fechado, há uma</p><p>obstrução que impede a</p><p>drenagem do humor aquoso</p><p>pelo trabeculado. Essa</p><p>obstrução pode ter diversas</p><p>causas: sinéquia permanente</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>pós-uveíte anterior, anatomia ocular alterada, etc.</p><p>Iris totalmente aderida a córnea – condição que impossibilita a drenagem</p><p>de forma importante.</p><p>Fatores de risco – Glaucoma Primário de Ângulo Fechado</p><p>Paciente oriental tem o olho menor e por isso há mais</p><p>chance de ter ângulo fechado.</p><p>Quadro Agudo</p><p>A crise de glaucoma agudo pode ocorrer sem ter um fator</p><p>preciptante e a sintomatologia está descrita no quadro</p><p>abaixo:</p><p>A dor na crise de glaucoma agudo é muito intensa e</p><p>geralmente essa crise é unilateral, sendo muito rara a</p><p>ocorrência bilateral.</p><p>Na crise de glaucoma, a pupila fica estagnada no “meio do</p><p>caminho” entre miose e midríase</p><p>Quanto mais rápido a pressão aumentar, mais rápido o</p><p>disco vai degenerar e isso ocorre de forma súbita e aguda.</p><p>O paciente pode perder a visão se não for imediatamente</p><p>tratado.</p><p>Tratamento da crise – REDUÇÃO DA PIO</p><p> Avaliação oftalmológica por especialista</p><p> Manitol IV</p><p> Pilocarpina (promove fechamento da pupila)</p><p>Tratamento definitivo: iridotomia</p><p> Se identificado o ângulo fechado antes da ocorrência de</p><p>uma crise, já podemos indicar essa cirurgia.</p><p>Avaliação do Paciente com Glaucoma</p><p>Exame oftalmológico</p><p>Pressão Intraocular</p><p>]</p><p>O exame comlementar padrão ouro para medir a PIO é o</p><p>Prisma de Goldman (tonômetro de aplanação), que se</p><p>baseia em:</p><p> Colírio de fluoresceína para corar o olho</p><p> Associação com a luz azul de cobalto</p><p> Feito com anestesia ocular</p><p> Formação de imagem no microscópio de 2 senoides,</p><p>que devem se tocar em uma das extremidade (imagem</p><p>acima). Devemos acertar essas extremidades girando</p><p>um botão no aparelho, quando essas senoides</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>estiverem em posição adequada, devemos verificar</p><p>qual valor que o aparelho está mostrando, pois esse</p><p>valor será o da PIO do paciente.</p><p> Esse método se baseia em uma lei física: força do</p><p>tonômetro para acertar as senoides é igual a pressão</p><p>do humor aquoso multiplicada pela área do olho</p><p>tocado pelo tonômetro (superfície de contato do</p><p>tonômetro  3mm – valor fixo).</p><p> O tonômetro toca o globo ocular e o humor aquoso faz</p><p>uma força contra – a avaliação dessa força contrária do</p><p>humor aquoso vai nos fornecer a PIO.</p><p>Senoides observadas no tonômetro</p><p>A PIO normal é entre 10 e 21mmHg.</p><p>- Grande espectro de variação -</p><p>Podemos tolerar pressões mais próximas do limite superior</p><p>em pacientes hígidos, mas em pacientes com glaucoma</p><p>devemos manter a PIO o mais próximo possível do limite</p><p>inferior.</p><p>Sistema de Drenagem</p><p>Vê o ângulo – aberto ou fechado.</p><p>Oângulo é essa estrutura entre a iris e a córnea e não pode</p><p>ser visualizado ao olhar em ângulo reto. Com isso, para</p><p>visualização desse ângulo é necessário um sistema de</p><p>espelhos com lentes existentes no gonioscopio – aparelho</p><p>para visualização de ângulo ocular.</p><p> Uma lente entra em contato com a córnea.</p><p>(usa-se um gel de metilcelulose para redução do</p><p>incomodo do paciente)</p><p> Ao olhar na lente, o espelho contido no aparelho</p><p>direcionará a visualização obliquamente e com isso é</p><p>possível visualizar o ângulo – malha trabecular.</p><p>No ângulo aberto, conseguimos ver todas as estruturas</p><p>apontadas na imagem abaixa com o gonioscópio. No ângulo</p><p>fechado, parte dessas estruturas não são mais visíveis, ou</p><p>seja, é como se elas estuvessem colabadas.</p><p>Linhas marrons abaixo da faixa branca é o trabeculado – se são visíveis</p><p>significa que o ângulo está aberto, se não são vistas, podemos falar que o</p><p>ângulo está fechado.</p><p>Avaliação Estrutural do Nervo</p><p>A documentação retinográfica permite acompanhar o</p><p>paciente e saber a evolução da doença e o seu controle</p><p>com o tratamento.</p><p> Exame: dividimos o disco em 10 partes iguais e</p><p>verificamos quantas partes são ocupadas pela</p><p>escavação (tanto na vertical como na horizontal)</p><p>Escavação fisiológica: 0,3 (pode variar para 0,4 – 0,5)</p><p>1ª imagem – escavação normal (0,4)</p><p>2ª imagem: escavação muito aumentada (0,9)</p><p>A tomografia de coerência óptica é excelente para</p><p>avaliação do nervo óptico</p><p>Função Visual</p><p>A perimetria é um recurso utilizado para se detectar e</p><p>quantificar a presença de anormalidades no campo visual,</p><p>assim como para acompanhamento e monitoração da</p><p>resposta ao tratamento clínico ou cirúrgico. O exame pode</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2</p><p>– Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>8</p><p>ser feito através do teste de confrontação, teste da tela</p><p>tangente, e principalmente através de dois tipos de</p><p>perímetros: manual e computadorizado. Atualmente o</p><p>método mais utilizado para avaliação do campo visual é a</p><p>perimetria computadorizada. Este é considerado o padrão</p><p>de excelência no estudo dos pacientes com glaucoma para</p><p>o qual a maioria dos programas foi desenvolvida.</p><p>Resultado de Perimetria Computadorizada – mostrando pontos no campo</p><p>no qual o paciente com glaucoma não conseguiu detectar.</p><p>Tratamento</p><p>PIO  único parâmetro alterado pela medicação</p><p>Medicamentoso – Colírios Hipotensores</p><p> Betabloqueadores: maleato de timolol;</p><p>Esse fármaco reduz a produção do humor aquoso.</p><p> Agonista adrenérgico: tartarato de brimonidina;</p><p>Melhora o escoamento do humor aquoso pelo trabeculado.</p><p> Colinérgicos: pilocarpina;</p><p>Muito usado na crise de glaucoma para fechar a pupila e</p><p>reduzir a obstrução.</p><p> Inibidores da anidrase carbônica: cloridrato de</p><p>dorzolamida;</p><p>Melhora o escoamento do humor aquoso pelo trabeculado.</p><p> Análagos de prostaglandinas: bimatoprosta.</p><p>Atua em todos os processos – aumenta o escoamento e</p><p>reduz produção do humor aquoso. É uma droga excelente,</p><p>mas é muito cara. O olho vermelho é um dos efeitos</p><p>adversos dessa droga.</p><p>O paciente pode estar bem controlado com um colírio ou</p><p>pode necessitar de mais colírios para redução da PIO.</p><p>Temos que avaliar o paciente continuamente para verificar</p><p>a necessidade de ajusto de fármaco.</p><p>O tratamento clínico deve ser tentado e esgotado para que</p><p>se indique cirurgia, que sempre será 2ª opção.</p><p> 4 colírios em dose máxima associados a contínuo</p><p>aumento da PIO  indicação para tratamento</p><p>cirúrgico.</p><p>Tratamento a Laser</p><p> Iridotomia  Glaucoma de Ângulo Fechado</p><p>Criação de oríficio de drenagem do humor aquoso</p><p>através da iris, sem comprometer a córnea.</p><p>Essa técnica não é eficaz para paciente com sinéquia,</p><p>só para paciente com alteração anaômica.</p><p>Cirúrgico</p><p> Trabeculectomia;</p><p>Criação de uma fístula entre a câmara anterior e a</p><p>conjuntiva, ou seja, criação de uma abertura da</p><p>câmara anterior para facilitar a drenagem do humor</p><p>aquoso.</p><p>Problema: com o tempo essa fístula pode ser fechada</p><p>e a drenagem voltar a ser dificultada, ou seja, a</p><p>cirurgia não é curativa, ela na verdade facilita a</p><p>redução da PIO, mas ainda assim, tem grandes</p><p>chances de falência.</p><p>o O tempo de fechamento da fístula varia de</p><p>paciente para paciente.</p><p> Implantes de drenagem;</p><p> Procedimentos ciclodestrutivos.</p><p>Essa técnica se baseia na destruição do corpo ciliar –</p><p>usado em casos graves e avançados, com paciente</p><p>praticamente cego.</p><p>Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)</p><p>“Deteriorização de fotorreceptores e do epitélio</p><p>pigmentar da retina central causada por fatores</p><p>ambientais e genéticos.”</p><p>Ocorre principalmente na mácula.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>9</p><p>Classificação</p><p>Fatores de Risco</p><p>Drusas</p><p>*EPR: Epitélio pigmentar da retina</p><p>O acúmulo de drusas ocorre durante toda a vida, mas com</p><p>a idade, o material tende a se acumular e ocorre</p><p>prinicipalmente na mácula.</p><p>Exsudato Duro x Drusas:</p><p> As drusas ocorrem mais posterior na retina.</p><p> O exsudato duro se configura pelo extravasamento de</p><p>lipoproteínas e sempre ocorre próximo ao vaso. As</p><p>drusas podem ocorrer em qualquer local da retina,</p><p>próxima ou não a vasos, pois elas são degenerações</p><p>teciduais propriamente ditas e não oriundas de vaso.</p><p> Drusas ocorre mais em região macular  região com</p><p>maior concentração de fotorreceptores.</p><p> Drusa por DMRI tem ausência de outros sinais de</p><p>retinopatia diabética.</p><p>Forma Seca</p><p> Morte de Células do EPR</p><p> Apoptose dos fotorreceptores adjacentes</p><p> Principal forma que cursa com baixa acuidade visual</p><p>O acúmulo intenso de drusas leva a morte de todas as</p><p>células do epitélio pigmentar da retina (EPR) adjacentes e</p><p>no FO observamos uma região vazia onde deveria haver</p><p>fotorreceptores (“mácula esbranquiçada”).</p><p>O paciente com DMRI tem o campo visual, mas não tem</p><p>visão central.</p><p>Imagens de DMRI em fases: inicial (1ª)  avançada (4ª)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>10</p><p>Sintomas</p><p> Perda da visão central</p><p> Metamorfopsia (imagens se tornam tortas)</p><p> Redução da Acuidade Visual</p><p>Perda da visão central</p><p>Metamorfopsia</p><p>Diagnóstico</p><p>Grade de Amsler – Diagnóstico e Monitoramento</p><p>Paciente com DMRI vê linhas mais grossas e não vê o</p><p>ponto central.</p><p>Retinografia e Angiografia Fluorosceínica</p><p>Acúmulo de drusas em todo olho, mas essas estão mais concentradas</p><p>próximo à mácula.</p><p>Na angiofluoresceínografia vemos que a região da mácula fica escurecida.</p><p>Tomografia de Coerência Óptica</p><p>Melhor exame – observamos alteração na região mais posterior da retina:</p><p>local de formação das drusas.</p><p>DMRI Seca - Profilaxia</p><p>Evitar progressão da doença para FORMA NEOVASCULAR</p><p>Vitaminas + Antioxidantes VO</p><p>O ideal é o diagnóstico precoce para evitar a progressão,</p><p>pois a DMRI não tem cura e não pode ser revertida.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>11</p><p>Forma Exsudativa</p><p>Caracterizada pelo crescimento de neovasos da coróide</p><p>para o espaço entre o EPR e a membrana de Bruch,</p><p>cursando com extravazamento seroso ou sanguinolento. É</p><p>um quadro mais grave que pode levar a cegueira mais</p><p>facilmente.</p><p>Hemorragia retiniana (não é no vítreo) e cicatriz formada posteriormente.</p><p>Tratamento</p><p>Terapia antiangiogênica  melhora da AV</p><p>(bloqueio do VEGF)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>EXOFTALMIA</p><p>Deslocamento do globo ocular para fora da órbita.</p><p> Exoftalmia = sinônimo de proptose</p><p>A órbita é uma cavidade fechada sem espaço para expansão</p><p>de qualquer tecido em seu interior. Logo, qualquer processo</p><p>inflamatório, infeccioso ou expansivo dentro da órbita vai</p><p>provocar o deslocamento do globo ocular para frente.</p><p>A órbita é uma estrutura onde existe um suporte vascular e</p><p>nervoso muito importante, mas ao mesmo tempo muito</p><p>sensível. E esse fator justifica muitos sintomas que ocorrem</p><p>em situações de acometimento de estruturas contidas</p><p>dentro na órbita.</p><p>ANATOMIA</p><p>Ossos formadores da órbita:</p><p>Teto  asa menor do esfenoide e placa orbitária frontal</p><p>Parede Lateral  asa maior do esfenoide e zigomático (mais</p><p>espessa e forte)</p><p>Assoalho  zigomático, maxilar e palatino</p><p>Parede medial  maxilar, lacrimal, etmoide e esfenoide</p><p>(mais fina e sensível)</p><p>Pelo forame do nervo óptico emerge o nervo óptico</p><p>associado à artéria oftálmica.</p><p>Fissura Orbitária Inferior</p><p>Muitas estruturas nervosas passam pela fissura orbital</p><p>superior:</p><p>Conteúdo Orbitário</p><p>O conteúdo orbitário tem como principal componente o</p><p>globo ocular, o qual não é alinhado normalmente com o eixo</p><p>médio do cone orbitário. Nesse sentido, o globo apresenta</p><p>certo deslocamento e isso nos possibilita olhar para frente.</p><p>Tal inclinação do globo é dada pelas musculaturas e</p><p>ligamento.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Dentro da óbita existem os músculos da motricidade</p><p>extrínseca do olho, sendo eles:</p><p> Reto Superior</p><p> Reto Lateral</p><p> Reto Medial</p><p> Oblíquo superior</p><p> Oblíquo inferior</p><p>Com esses músculos podemos realizar as miradas: verticais,</p><p>horizontais, para esquerda e para a direita. Para essas</p><p>movimentações, é necessário que haja ações antagônicas</p><p>dos músculos, ou seja, para realizar um movimento, um</p><p>músculo deve relaxar e outro deve contrair. Além disso,</p><p>esses movimentos devem ser feito em conjunto entre os</p><p>globos oculares – ao olhar para a esquerda, os dois globos</p><p>devem ir na mesma direção.</p><p>Ainda, dentro</p><p>da visão do paciente será sempre baseada</p><p>na última linha que ele acertou pelo menos a metade</p><p>dos símbolos presentes nessa linha</p><p>(atentar que não é a última que ele leu, pois essa será a que</p><p>ele errou mais de metade)</p><p>Depois continuamos o exame, só que com o olho esquerdo</p><p>(OE).</p><p>A linha na qual o paciente parou contem uma fração</p><p>correspondente (20/20, 20/20) e é essa informação que</p><p>devemos anotar no registro do exame.</p><p>Nas anotações colocamos:</p><p>OD s/c ou c/c = 20/30</p><p>OE s/c ou c/c = 20/40</p><p>Devemos adicionar s/c (sem correção – quando sem óculos)</p><p>ou c/c (com correção - quando com óculos).</p><p>A visão normal é equivalente a linha 8, correspondente a</p><p>fração 20/20.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Entendendo a fração...</p><p> Numerador  distância entre o paciente e a tabela</p><p>(normalmente 6m = 20 pés)</p><p> Denorminador  distância que uma pessoa normal vê</p><p>o optotipo (símbolo, letra).</p><p>Exemplo:</p><p>Resultado  OD 20/30</p><p>O paciente identifica a 20pés (6m) a letra que uma pessoa</p><p>normal a identifica a 30pés. Logo, o paciente tem menor</p><p>capacidade de enxergar que uma pessoa normal.</p><p>É importante ressaltar que a medida da acuidade visual é o</p><p>inverso do ângulo visual limiar. Aplicando esse conceito no</p><p>exemplo abaixo:</p><p> Paciente com resultado da acuidade visual  20/200</p><p> Ângulo visual limiar  200/20 = 10 minutos</p><p>Logo, o ângulo visual limiar desse indíviduo é 10</p><p>minutos.</p><p> O ângulo visual limiar é aquele que nos possibilita</p><p>indentificar partes da letra, mas não identifica-la por</p><p>inteiro (sabemos que há algo, mas não sabemos do</p><p>que se trata).</p><p> Logo, para identificar a letra temos que multiplicar</p><p>10 x 5  50 minutos (multiplicamos por 5 porque 5 é</p><p>o ângulo visual que precisamos para identificar uma</p><p>letra por inteiro).</p><p>Logo, esse indivíduo precisa de 50 minutos de arco de</p><p>projeção na retina para conseguir identificar qual é essa</p><p>letra. E precisa de 10 minutos de arco para saber que há</p><p>um pedaço de uma letra (sem identifica-la por completo).</p><p>Além das medidas do OE e do OD, existe a medida da</p><p>acuidade visual de ambos os olhos (AO) e ela sempre será</p><p>igual a visão do melhor olho.</p><p>Exceção: se a medida da acuidade visual do OE e OD forem muito</p><p>similares, elas podem se somar e resultar em uma acuidade visual</p><p>maior em ambos os olhos.</p><p>Exercício 1</p><p>1. Um paciente tem a medida da acuidade visual de 20/40</p><p>OD e 20/60 OE.</p><p>a) Qual dos olhos tem a pior visão?</p><p>OE, porque ele enxerga a 20 pés o que uma pessoa normal</p><p>consegue ver a 60 pés, ou seja, o que uma pessoa normal</p><p>enxergar numa distância muito maior.</p><p>b) Quantos porcentos de visão tem o OD?</p><p>50%</p><p>Ele só enxerga a metade do que uma pessoa normal pode</p><p>ver.</p><p>Chegando através da matemática podemos dividir 20/40</p><p>= 0,5 = 50%.</p><p>b) Quantos porcentos de visão tem o OE?</p><p>20 / 60 = 1/3 = 0,33 = 33%</p><p>c) Qual seria o percentual de visão de ambos os olhos</p><p>(AO)?</p><p>50% (acuidade visual do melhor olho).</p><p>Exercício 2</p><p>1. Um paciente tem a medida da acuidade visual de:</p><p> 20/40 OD e 20/20 OE.</p><p>a) Quantas vezes a acuidade visual do OD é pior que a do</p><p>OE?</p><p>Duas vezes.</p><p>O OD tem 50% da visão enquanto o OE tem 100% da visão,</p><p>logo, a visão do OE é duas vezes pior que a visão do OD.</p><p>Por cálculo matemático:</p><p>40/20 = 2  ângulo visual limiar = 2 minutos no OD</p><p>20/20 = 1  ângulo visual limiar = 1 minutos no OE</p><p>Como o ângulo visual limiar do OD é de 2 minutos e no OE é</p><p>1 minuto, precisa-se do dobre de projeção no OE para</p><p>conseguir enxergar o mesmo no OD.</p><p>Equivalentes de Notações</p><p>A acuidade visual pode ter 3 unidades principais:</p><p> Notação de Snellen  pés (usado em frações)</p><p> Sistema internacional  metros</p><p> Notação em decimal</p><p>(divisão 20/20 = 1 = 100%; divisão 20/40 = 0,5 = 50%)</p><p> Pesquisas científicas  LogMAR</p><p>Snellen (pés) Decimal Métrico (m) LogMAR</p><p>20/200 0,1 6/60 0,1</p><p>20/40 0,5 6/30 0,5</p><p>20/20 1 6/6 0</p><p>Entendendo o LogMAR:</p><p>É o log na base 10 do mínimo ângulo de resolução.</p><p>20/200  mínimo ângulo de resolução é 200/20 = 10</p><p> LogMAR 10 = 0,1</p><p>20/20  mínimo ângulo de resolução é 20/20 = 1</p><p> 100 = 1</p><p> LogMAR 10 = 0</p><p>A tabela no LogMAR reduz em tamanho a cada linha de</p><p>forma PROPORCIONAL. Essa medida nos ajuda a</p><p>determinar mais facilmente o quanto a visão melhorou ou</p><p>piorou – quantas linhas melhorou ou quantas linhas piorou.</p><p>Acuidade Visual AO</p><p>=</p><p>Acuidade visual do melhor olho</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>Características – LogMAR:</p><p> Os espaço entre linhas e letras é padronizado.</p><p> As tabelas terão a mesma quantidade de</p><p>letras/símbolos por linha.</p><p>Fornece mais precisão da medida da acuidade visual.</p><p>Tabela usada para cálculo do LogMAR</p><p>Essas letras são vistas com igual tamanho a medida que</p><p>ela se distância da retina.</p><p>O que isso quer dizer?</p><p>Vemos a letra “E” num tamanho a 200 pés. Quando nos</p><p>aproximamos para 20 pés, veremos essa letra do mesmo</p><p>tamanho que as letras da linha 20/20.</p><p>Por exemplo:</p><p> Em 200 pés, é possível vê-la com 10 cm.</p><p> Aproximando para 20 pés, ela é vista com 10 cm</p><p>na linha 20/20.</p><p>Outro exemplo:</p><p> Em 40 pés, essa letra é vista com 20 cm na linha</p><p>20/200.</p><p> Em 20 pés, essa letra é vista com 20 cm na linha</p><p>20/20.</p><p>Quando nos afastamos:</p><p> Tamanho x a 20pés (20/20)</p><p> Tamanho x a 40 pés (20/40)</p><p>Todas as letras da tabela podem ser vistas do mesmo</p><p>tamanho das letras da linha 20/20 – isso vai variar com a</p><p>posição do indivíduo.</p><p>Aplicações Práticas da Tabela</p><p>Cegueira</p><p>É definida como acuidade visual menor do que 20/400 ou</p><p>0,05 no melhor olho e com a melhor correção visual.</p><p>Conclusões pela definição:</p><p> O cego é um indivíduo que não pode enxergar com</p><p>um olho. Para ser cego, ambos os olhos não</p><p>possuem visão.</p><p> O cego não melhora a visão, mesmo se estiver com</p><p>o melhor óculos (não existe cego que melhore com</p><p>óculos).</p><p>Baixa visão ou visão subnormal no Brasil</p><p> Acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho com a</p><p>melhor correção de lentes de grau.</p><p> Equivale a deficiência visual.</p><p>Esse indivíduo pode concorrer a vagas como deficiência</p><p>visual.</p><p>Na tabela, a menor letra para medir a acuidade visual está</p><p>na notação 20/200; mas para ser classificado como cego,</p><p>ele precisa ter acuidade visual menor que 20/400.</p><p>Para alcançar essa notação, podemos reduzir a distância a</p><p>metade  10 pés (3 metros).</p><p>Com isso a primeira linha fica: 10/200  que é o</p><p>equivalente a 20/400  0,05</p><p>Acuidade Visual e Categorias de Veículos</p><p>Para a categoria A é requerido o mínimo de visão 20/30</p><p>(com ou sem correção) em um olho e pelo menos a</p><p>percepção de luz (PL) no outro olho.</p><p>Para veículos articulados (caminhões, ônibus): mínimo de</p><p>20/30 em cada olho; ou a visão de ambos os olhos (AO)</p><p>mínima de 20/25.</p><p>Simulação – Peritos</p><p>Existem testes em peritos (medicina do trabalho) que</p><p>analisam se de fato o paciente tem perda visual.</p><p>Ausência de visão total  midríase paralítica</p><p>Se exame de visão normal  pedir Potencial Visual</p><p>Evocado (mais preciso)</p><p>Medida de visão por métodos diferentes (ex.:</p><p>interferometria)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p> Usamos tabelas de letras, símbolos, etc e</p><p>analisamos se ele enxergar os sinais na mesma</p><p>linha</p><p>Avaliar a acuidade visual a diferentes distâncias:</p><p>Analisar a visão do paciente a diferentes distâncias da</p><p>tabela e verificar qual linha que ele consegue enxergar a</p><p>medida que se aproxima (deve ser proporcional).</p><p> Quando o paciente é aproximado da tabela, ele deve</p><p>enxergar mais do que quando estava mais afastado.</p><p> Ou seja, quando aproximamos o paciente da tabela,</p><p>ele tem que ser capaz de enxergar linhas abaixo</p><p>daquela que ele conseguia enxergar a uma distância</p><p>maior.</p><p> Se ele só enxergava a linha 20/200 (6 metros); se</p><p>aproximarmos ele para 100 pés (3 metros), ele tem que</p><p>ser capaz de enxergar as letras da linha</p><p>do conteúdo orbitário, existe o nervo óptico.</p><p>Esse nervo é unido aos músculos extrínsecos por um anel</p><p>tendinoso no cone da órbita.</p><p>A órbita é muito rica em conteúdo arterial, venoso e</p><p>nervoso.</p><p>As estruturas vásculo-nervosas orbitárias tem comunicação</p><p>direta com o conteúdo intracraniano. Nesse sentido, um</p><p>trombo formado nessa região pode ser levado para dentro</p><p>do crânio e grar graves repercursões.</p><p> Veias oftálmicas  seio cavernoso</p><p>Sistema Lacrimal</p><p>O conteúdo lacrimal é produzido principalmente pela</p><p>gândula lacrimal juntamente com as glândulas de meibonio</p><p>produtoras de material lipídico.</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Para melhor estudar o conteúdo orbitário, devemos não só</p><p>pedir a imagem do crânio, mas também a imagem dessa</p><p>região.</p><p>Entendendo a imagem...</p><p> O conteúdo orbitário em TC é preto</p><p> Dependendo do corte da imagem, conseguimos ver</p><p>as musculaturas</p><p> Extremidade externa branca no globo: cristalino</p><p> Devemos observar a posição do nervo e a posição</p><p>do globo ocular em relação ao olho contralateral</p><p> Avaliar o conteúdo intraorbitário; em caso de</p><p>infecção ocorre velamento dessa região –</p><p>opacificação difusa.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Septo Orbitário</p><p>É uma fáscia que separa a órbita das estruturas externas a</p><p>ela. Ela é um divisor de águas de gravidade de</p><p>infecções/inflamações que acometem a região. Afecções</p><p>pós-septais tem um potencial de complicações muito maior</p><p>que as afecções pré-septais.</p><p>Podemos ver que na região interna da órbita está glandula</p><p>lacrimal e um tecido preenchido por gordura; esse tecido</p><p>gorduroso pode reduzir com a idade, com o uso de</p><p>determinados fármacos, etc.</p><p>Relação com os seios paranasais</p><p>Os seios paranasais tem íntima relação com a órbita e por</p><p>isso que sinusites podem complicar com infecção orbitária.</p><p>Relação pálpebra – globo ocular</p><p>A pálpebra superior:</p><p>Nas exolftalmias haverá exposição da esclera acima do limbo</p><p>ou abaixo dele. Isso também pode ocorrer se houver uma</p><p>contração excessiva da musculatura que eleva a pálpebra</p><p>(aumento do tônus simpático, por ex.).</p><p>Medida da Exoftalmia</p><p>Para afirmarmos que o paciente tem de fato exoftalmia, é</p><p>necessário realizar uma medida, que é feita pelo</p><p>exoftalmômetro de Hertel.</p><p>Estrutura similar a uma régua associada a um</p><p>espelho.</p><p>CELULITE PRÉ-SEPTAL</p><p>É uma infecção do tecido subcutâneo anterior ao</p><p>septo orbitário.</p><p>Infecção difusa: toda a pálpebra está acometida</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Não há compromentimento da órbita, mas sim do tecido</p><p>subcutâneo anterior. Logo, não há uma sintomatologia</p><p>ocular muito exuberante.</p><p>Causas:</p><p>Trauma cutâneo, disseminação local de uma infecção</p><p>(hordéolo), infecção por contiguidade (seios paranasais –</p><p>sinusite).</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Realizada quando se deseja excluir acometimento pós-</p><p>septal.</p><p>A órbita está preservada, sem nenhuma alteração.</p><p>Tratamento</p><p>Crianças Adultos</p><p>Internação Hospitalar</p><p>Hemograma completo</p><p>Hemocultura</p><p>Antibioticoterapia Intravenosa</p><p>Antibioticoterapia via oral</p><p>Retorno para avaliação</p><p>Em crianças, a avaliação clínica do acometimento do</p><p>conteúdo orbitário é mais difícil e por isso a melhor conduta</p><p>é a internação com início de antibioticoterapia IV. À medida</p><p>que for ocorrendo melhora, podemos avaliar a possobilidade</p><p>de completar o tratamento com antibiótico em domicílio.</p><p>A internação é importante, pois rapidamente a celulite pré-</p><p>septal pode evoluir para o acometimento orbitário e nessa</p><p>situação o quadro é muito grave.</p><p>CELULITE PÓS-SEPTAL</p><p>É uma infecção do tecido subcutâneo POSTERIOR ao septo</p><p>orbitário.</p><p>Edema intenso. Conjuntiva edemaciada (quemose) e hiperemiada.</p><p>Quadro Clínico</p><p>É um quadro de apresentação súbita com:</p><p>Acometimento orbitário = alterações de estruturas orbitárias</p><p></p><p>QUADRO DE GRANDE GRAVIDADE</p><p>Acometimento palpebral, conjuntival e da motilidade ocular (olho</p><p>esquerdo não se deslocou para superior quando solicitado ao paciente para</p><p>olhar para cima).</p><p>Acometimento palpebral, conjuntival e da motilidade ocular (olho direito</p><p>não se deslocou quando solicitado ao paciente para olhar para esquerda).</p><p>TC de crânio (órbita): tecido subcutâneo e órbita direita acometidos –</p><p>opacidade no conteúdo orbitário (seta preto).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>Quadro iniciado com dacriocistite que evoluiu com acometimento</p><p>orbitário.</p><p>Tratamento</p><p>É o mesmo tratamento para adultos e crianças.</p><p>Complicações</p><p>Endoftalmite: infecção dentro do globo ocular.</p><p>Abscesso subperiosteal deslocou o globo ocular.</p><p>As veias oftálmicas desaguam no seio cavernoso. Se o</p><p>acometimento ocular cursar com trombose, o trombo pode</p><p>migrar para o seio cavernoso, causando comprometimento</p><p>de toda drenagem cerebral.</p><p>DOENÇA DE GRAVES</p><p>- Doença Autoimune –</p><p>Anticorpos anti-receptor do hormônios estimulador da</p><p>tireóide atuam nas células foliculares tireoidianas</p><p>provocando aumento dos hormônios tireoidianos.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Ocorre exoftalmia na doença de Graves porque existem</p><p>receptores para TSH nos fibroblastos que compõem tanto a</p><p>musculatura como a gordura retro-orbitária. Com isso, os</p><p>anticorpos irão estimular os fibroblastos dessa região de tal</p><p>modo que irão gerar expansão nos tecidos gordurosos e</p><p>musculares. Vale ressaltar que o acometimento desses dois</p><p>tecidos é variável de paciente para paciente – em alguns</p><p>casos só ocorrerá acometimento em um dos tecidos e em</p><p>outros ocorrerá acometimento de ambos.</p><p>Exame Físico</p><p>Perda da relação pálpebra-globo ocular.</p><p>Principal queixa: olho seco devido a dificuldade para piscar  podemos</p><p>usar lágrima mais viscosa, para cobrir a cónea  evita exposição, ruptura e</p><p>ulceração do epitélio corneano (pode perfurar a córnea e causar infecção</p><p>dentro do globo em casos mais graves).</p><p>Complicações</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Esses paciente podem ter estrabismo, visão dupla e</p><p>alteração da motricidade.</p><p> A compressão do nervo óptico é grave e causa</p><p>importante comprometimento da acuidade visual.</p><p>Nesses casos é indicado tratamento o mais precoce</p><p>possível, pois quanto mais rápido realizar a</p><p>descompressão do nervo, melhor o prognóstico do</p><p>paciente.</p><p>ALTERAÇÕES PALPEBRAIS</p><p>Posicionamento Normal: limbo inferior tangenciado pela pálpebra inferior</p><p>e limbo superior recoberto 1 a 2mm pela pálpebra superior.</p><p>Perda da relação da pálbebra com o limbo mais discreta – olho esquerdo</p><p>Perda da relação da pálbebra com o limbo severa bilateral – exposição da</p><p>esclera superior e inferior.</p><p>O sinal ocular mais comum em Graves não é exoftalmia...</p><p>Sinal de Dalrymple: retração palpebral superior</p><p>(principalmente) na posição primária do olhar. Esse é o sinal</p><p>mais comum da orbitopatia de Graves e ocorre devido a</p><p>hiperatividade dos músculos que elevam a pálpebra</p><p>secundária ao aumento do tônus simpático (com o excesso de</p><p>hormônio tireoidiano os tecidos se tornam mais sensíveis às</p><p>catecolaminas).</p><p>Tratamento</p><p> [FASE AGUDA DE EXOLFTAMIA IMPORTANTE]</p><p>Em casos mais graves, em conjunto com o</p><p>endocrinologista, podemos iniciar corticoide em dose</p><p>elevada ou drogas imunossupressoras.</p><p> [FASE CRÔNICA]</p><p>Doença de base controlada, mas com sequelas,</p><p>Cirurgia de urgência (descompressão)  neuropatia</p><p>óptica.</p><p>PSEUDOTUMOR ORBITÁRIO</p><p>Processo inflamatório benigno não granulomatoso</p><p>na órbita.</p><p>Apresentação: 3ª a 6ª década de vida</p><p>Quadro Clínico</p><p> Unilateral (maioria dos casos)</p><p> Dor, edema e vermelhidão periorbitários;</p><p> Proptose;</p><p> Disfunção do nervo óptico;</p><p>É similar a celulite pós septal.</p><p> Essa é uma situação rara que deve ser considerada</p><p>após exclusão de celulite pós-septal.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Tomografia computadorizada:</p><p>Opacificação orbitária mal definida e perda de definição do</p><p>conteúdo orbitário</p><p>Histopatológico:</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Infiltrado inflamatório celular pleomórfico e fibrose reativa:</p><p>DIAGNÓSTICO DE CERTEZA</p><p>Tratamento</p><p> Observação</p><p> AINE</p><p> Esteróides sistêmicos</p><p>o Boa resposta para GC IV</p><p> Radioterapia</p><p> Antimetabólitos (QT)</p><p>Pode involuir espontaneamente.</p><p>Exemplos de Tumores Orbitários</p><p>Hemangioma cavernoso</p><p>Assimetria na posição do globo ocular | massa deslocando o globo ocular</p><p>para frente</p><p>Glioma</p><p>Tumor acometendo o nervo óptico</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>CAMPIMETRIA VISUAL</p><p>Esse exame é usado principalmente no glaucoma.</p><p>CAMPO VISUAL</p><p>Conjunto de pontos no espaço que o olho,</p><p>teoricamente imóvel, consegue perceber.</p><p>O campo visual é a expressão clínica do estado funcional</p><p>das vias ópticas (desde os fotorreceptor até os neurônios</p><p>do lobo occiptal).</p><p>Área verde</p><p>A parte central da nossa visão, considerando os dois olhos</p><p>abertos, possui uma área em que há binocularidade – área</p><p>verde na imagem acima. Nessa área, qualquer ponto é</p><p>percebido pelos dois olhos.</p><p> Essa é a área na qual temos a noção de profundidade –</p><p>distância entre dois objetos – estereopsia.</p><p> Região de maior AV</p><p> Amplitude da região central: 120°</p><p> Nas áreas mais periféricas o olho consegue perceber a</p><p>presença de objetos e luz. No entanto, na periferia essa</p><p>percepção é obtida apenas por um olho (olho</p><p>ipsilateral à periferia) e por isso a qualidade visual não</p><p>é tão boa como a qualidade visual da região central da</p><p>visão.</p><p> Com os dois olhos abertos podemos considerar o</p><p>campo de visão do lado esquedo e do lado direito.</p><p>Campo Visual e Limites</p><p>As medidas do campo visual são realizadas em relação ao</p><p>ângulo de visão formado pelo eixo visual e o limite</p><p>considerado.</p><p> Limite superior e inferior: rebordos orbitários;</p><p>o Superior: campo de visão de 60° (limitado pelo</p><p>rebordo orbitário superior)</p><p>o Inferior: campo de visão de 75° (limitado pelo</p><p>rebordo orbitário inferior)</p><p> Limite nasal e temporal:</p><p>o Nasal: campo de visão de 60° (limitado pelo nariz).</p><p>o Temporal: campo de visão de 100° (o rebordo</p><p>lateral não limita o campo de visão)</p><p>Conceitos básicos para guardar...</p><p> SEMPRE: na avaliação de campo visual o indivíduo</p><p>tem que manter o olho num ponto fixo a sua</p><p>frente</p><p> SEMPRE: avaliar um olho de cada vez</p><p> Campo nasal (60°): do ponto fixo em direção a</p><p>linha média (nariz)</p><p> Campo temporal (100°): do ponto fixo em direção</p><p>a lateral</p><p> Retina temporal: da mácula em direção a lateral.</p><p>o Percebe estímulos do campo de visão nasal</p><p> Retina nasal: da mácula em direção a medial.</p><p>o Percebe estímulos do campo de visão</p><p>temporal</p><p>Essa mesma regra se aplica a retina superior e inferior:</p><p> Retna Superior: vê o campo nasal inferior</p><p> Retina Inferior: vê o campo nasal superior</p><p>DISCO ÓPTICO E CAMPO DE VISÃO</p><p>Campos visual do olho esquerdo</p><p> O nervo óptico é posicionado retina nasal</p><p>o FO: para ver o disco tem que inclinar a luz</p><p>para a retina nasal</p><p>o FO: para ver a mácula tem que estar com luz</p><p>em linha reta.</p><p>A região do disco é o local da retina em que não há</p><p>captação de imagem, pois não possui fotorreceptor,</p><p>logo, isso proporciona a geração de um ponto cego</p><p>no campo visual.</p><p>O ponto cego se localiza na retina NASAL e percebido</p><p>no campo visual TEMPORAL. Logo, no campo de visão</p><p>temporal sempre haverá uma “mancha preta” =</p><p>escotoma.</p><p>Essa mancha não é percebida com os dois olhos</p><p>abertos, pois o local da mancha preta de um olho,</p><p>será percebido pela retina do outro olho e vice-versa.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>O campo central é o que mais usamos no dia-a-dia.</p><p> Campo central: representação da mácula até</p><p>aproximadamente 30°</p><p> Campo periférico: se extende do limite do campo</p><p>central (30°) até o limite mais externo da periferia (a</p><p>depender da região – superior, inferior, nasal,</p><p>temporal). Esse campo percebe movimentação e luz,</p><p>mas não dá acurácia a imagem visualizada.</p><p>Formas de Avaliação do Campo Visual</p><p>Confrontação</p><p>Esse teste é feito a partir da comparação do campo de visão</p><p>do paciente com o campo de visão do examinador.</p><p> Examinador em frente ao paciente</p><p> Examinador e paciente cobrem 1 olho (o examinador</p><p>cobre o olho contralateral ao do paciente)</p><p> O examinador deve comparar o campo visual do</p><p>paciente com o seu próprio campo visual</p><p>É importante sempre marcar o centro da fixação para</p><p>demarcar o início/fim de cada campo.</p><p>Esse é um exame subjetivo e não quantitativo.</p><p>Perimetria manual de Goldmann</p><p>Esse exame permite um exame detalhado do campo visual</p><p>periférico, o que não é possível com os aparelhos</p><p>computadorizados.</p><p> Pré-determinação da posição de pontos luminosos na</p><p>cúpula pelo operador da máquina</p><p> O paciente se posiciona com um controle em mãos</p><p>para sinalizar a visualização de pontos luminoso que</p><p>forem projetados na cúpula</p><p> Iniciar o teste: uma fonte luminosa projeta a luz em</p><p>diferentes pontos da cupula</p><p> O operador tem a função de girar a posição do ponto</p><p>luminoso continuamente e a luz deve ser projetada</p><p>sempre de fora para dentro</p><p> O paciente só aperta o botão quando consegue</p><p>perceber a luz.</p><p>Ao final, será gerado um gráfico de acordo com as</p><p>respostas do paciente – o gráfico gerado mostra a ilha de</p><p>visão.</p><p>A intensidade da luz pode ser variada ao longo do exame.</p><p> Periferia não vê luz de baixa intensidade, para o</p><p>teste nessa região, a luminosidade precisa ser mais</p><p>intensa.</p><p> Centro vê luz de baixa intensidade.</p><p>Esse exame é bom para detectar alterações neurológicas</p><p>causadoras do déficit do campo visual, as quais, muitas</p><p>vezes, podem provocar danos de percepção de visão na</p><p>extrema periferia do campo visual sem ter o acometimento</p><p>central.</p><p>É mais adequado para pacientes com grande perda da</p><p>acuidade visual, idosos ou debilitados e crianças, mas é muito</p><p>dependente da experiência do técnico que realiza o exame.</p><p>Esse exame, além de depender do paciente, depende da</p><p>maneira como o operador realiza o exame (operador</p><p>dependente) e por isso, pode gerar resultados não</p><p>confiáveis em algumas ocasiões. Para resolver esse</p><p>problema foi criado a perimetria computadorizada, que</p><p>será descrita abaixo.</p><p>Perimetria computadorizada (estática)</p><p>O objetivo fundamental da perimetria computorizada</p><p>consiste na deteção e quantificação da sensibilidade</p><p>luminosa em todas as regiões do campo visual. Isto</p><p>permite estudar a alteração</p><p>dos limites do campo ou a</p><p>existência de áreas</p><p>localizadas de redução da</p><p>sensibilidade, o que,</p><p>dependendo da sua forma ou</p><p>intensidade, proporcionam</p><p>uma valiosa informação para a</p><p>localização de lesões da via óptica.</p><p>Esse exame parte do mesmo princício da perimetria</p><p>manual, porém, nesse aparelho não testamos os limites</p><p>tão periféricos do campo visual (como o manual testa).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Além disso, ele busca saber qual a intensidade mínima de</p><p>luminosidade que o paciente consegue perceber.</p><p>Perimetria estática</p><p>Definir a capacidade de um ponto previamente</p><p>estabelecido na retina de perceber determinado estímulo</p><p>luminoso.</p><p>Muito usado para pacientes com glaucoma.</p><p> Ao invés de buscar qual o limite periférico do campo</p><p>visual, esse exame busca saber qual a intensidade</p><p>mínima de estímulo luminoso que diferentes regiões</p><p>da retina conseguem perceber.</p><p> Essa capacidade é cálculada por um índice chamado de</p><p>limiar da sensibilidade = estímulo luminoso de</p><p>intensidade mínima</p><p>percebida pelo paciente.</p><p> Quanto mais o limiar de sensibilidade, menor a</p><p>intensidade de luz que o paciente vê, melhor a</p><p>percepção do paciente.</p><p>O exame</p><p> Apresentação do estímulo em diversas posições já</p><p>definidas;</p><p> Variação apenas da intensidade de luz;</p><p> Posicionamento e orientação do exame;</p><p> O paciente irá apertar o controle cada vez que</p><p>perceber o estímulo;</p><p> 1° passo: Determinação da mancha cega;</p><p>Projeção de luz em ponto pré-determinado de</p><p>localização do ponto cego; quando a luz é projetada</p><p>nessa região o paciente não deverá apertar o controle,</p><p>pois em teoria, a luz estará em sua mancha cega e ele</p><p>não será capaz de percebe-la. Nesse ponto, a luz</p><p>sempre será de mesma intensidade, sendo essa mais</p><p>alta que as demais luminosidades projetadas ao longo</p><p>do teste.</p><p> Apresentação nos demais pontos;</p><p>O que atrapalha o exame?</p><p>Movimentação Ocular</p><p>Ao errar, o aparelho sinaliza com um sinal sonoro para que</p><p>o técnico avalie a posição da cabeça do paciente.</p><p>Se um exame tem muita perda de fixação esse é</p><p>considerado como não confiável.</p><p>Teste de Falso Negativo</p><p>Ao longo do exame, gera-se um gráfico com valores de</p><p>limiares de sensibilidade em cada ponto projetado.</p><p>Para verificar se o paciente “cansou” ao final do teste</p><p>(desatenção), ou seja, se há falso negativo, devemos</p><p>projetar uma luminosidade de maior intensidade num</p><p>ponto com limiar de sensibilidade já conhecido (conhecido</p><p>por aquisição de resultado ao longo do exame).</p><p> Resposta esperada: paciente apertar o botão.</p><p> Falso negativo (período de desatenção): paciente não</p><p>apertar o botão</p><p>Se o exame tem mais de 33% de falso negativo o</p><p>consideramos como não confiável.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Falso Positivo</p><p>No exame, há um certo tempo estimado entre a projeção</p><p>da luz, percepção e resposta do paciente ao estímulo.</p><p>Como podemos percerber abaixo:</p><p> Luz projetada na retina</p><p> Estímulo enviado para o córtex occiptal</p><p> Racicíonio sobre qual ação tomar</p><p> Enviar informação pela medula</p><p> Informação percorrer o nervo</p><p> Execução da ação de apertar o botão pelo músculo</p><p>Esse reflexo é muito rápido, mas ainda assim, existe um</p><p>tempo mínimo para que ele ocorra. Se o paciente tem um</p><p>tempo de resposta abaixo do tempo de resposta médio</p><p>esperado, o aparelho considera a resposta como falso</p><p>positiva.</p><p>Se um exame tem mais de 33% de respostas falso positivas,</p><p>esse está inapto para ser avaliado (má qualidade).</p><p>Glaucoma</p><p>Caminho do Estímulo Luminoso até o Córtex</p><p>No disco óptico passam as fibras oriundas da região de</p><p>conexão com célula bipolar da retina (sensitiva).</p><p> A luz alcança a retina e é captada pelo fotorreceptor;</p><p> O fotorreceptor se conecta com as células bipolares,</p><p>que por sua vez, se conectam com as células</p><p>ganglionares, que enviam axônios para o nervo óptico;</p><p> A escavação é um espaço que “sobra” dentro do disco</p><p>óptico, ou seja, espaço onde não há fibras nervosas</p><p>preenchendo o disco;</p><p> Do nervo, as fibras axonais formam o quiasma óptico,</p><p>onde parte delas sofre decussação;</p><p> O estímulo então se encaminha para o corpo</p><p>geniculado lateral e depois para o lobo occiptal.</p><p>O trajeto que a fibra nervosa – axônio – faz do</p><p>fotorreceptor até o disco óptico é arqueado (sempre).</p><p>A transmisão do impulso luminoso enviado ao córtex</p><p>obedece uma topografia.</p><p> Se houver um defeito campmétrico, a topografia irá</p><p>coincidir com a região da retina e com o trajeto das</p><p>fibras nervosas acometidas – com isso, o defeito será</p><p>do tipo arqueado.</p><p>Glaucoma x Fibras nervosas x Campo Visual</p><p>No glaucoma há um aumento da pressão intraocular que</p><p>determina a perda de fibras nervosas.</p><p> Como há perdas de fibras nervosas, no FO de um</p><p>paciente com glaucoma podemos perceber aumento</p><p>da escavação do nervo óptico.</p><p> Além do aumento de escavação, ocorre adelgaçamento</p><p>da camada de fibras nervosas.</p><p>Essas perdas de fibras nervosas no glaucoma geram</p><p>repercursões no campo visual do paciente, principalmente,</p><p>porque no glaucoma o principal defeito responsável pela</p><p>perda de visão é a perda de fibras nervosas do campo</p><p>visual central da retina (30° centrais). Esse acometimento é</p><p>que causará os sintomas visuais do paciente.</p><p>Na imagem anterior podemos perceber, que a fibra em seu trajeto</p><p>arqueado, tem um defeito na retina temporal e inferior. Logo, o campo</p><p>de visão acometido será o nasal superior.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>No glaucoma, a perda de visão se dá pelo acometimento de</p><p>fibras oriundas da retina contida nos 30° centrais do campo</p><p>de visão.</p><p>Com relação aos sintomas, o paciente tem a senção de</p><p>que a periferia da imagem está sendo perdida, porém,</p><p>essa periferia é a que está contida dentro dos 30° centrais</p><p>do campo visual.</p><p>Perimetria Estática</p><p>Cada ponto do gráfico abaixo representa uma região da</p><p>retida testada e o ponto triangular preto representa o</p><p>nervo óptico.</p><p> A representação do nervo óptico a direita no papel,</p><p>logo, essa é a retina nasal e o campo temporal do olho</p><p>direito.</p><p> Os pontos obtidos nos exames dos pacientes são</p><p>comparados com um padrão de pontos de um banco</p><p>de dados. Desse modo, avalia se o paciente está fora</p><p>ou dentro do padrão.</p><p> A alteração campimétrica de um determinado ponto</p><p>da fibras nervosas é notada pelo aparelho e expressa</p><p>como um ponto preto no gráfico.</p><p>Tabela padrão na perimetria estática</p><p>Campo visual computadorizado</p><p>Os valores alterados no gráfico anterior estão entre 7 e 13, em média, o</p><p>que é muito diferente do padrão esperado 28 a 29. Isso denota alteração</p><p>campmétrica e por isso é expessa como um ponto preto no gráfico nas</p><p>regiões acometidas.</p><p>Esse exame tem que ser repetido de tempo em tempo, de</p><p>preferência de 6 em 6 meses, para acompanhar a evolução</p><p>e resposta ao tratamento do paciente.</p><p>Defeito arqueado</p><p>Um ponto alterado no exame representa uma perda</p><p>significativa das camadas de fibras nervosas que estão</p><p>adentrando o disco óptico (no mínimo 30% de lesão).</p><p>Geralmente, quando o paciente procura um médico por</p><p>sintomas de glaucoma, o defeito nas fibras nervosas já é</p><p>muito extenso.</p><p>Defeitos visuais característicos em glaucoma:</p><p> Escotomas arqueados, superior ou inferior (glaucomas</p><p>iniciais)</p><p> Defeitos tubulares, sensação de olhar através de um</p><p>tubo (glaucoma avançado)</p><p> Perda de visão</p><p>Para considerar deficiência visual, além da redução da AV,</p><p>também deve ser considerada a campimetria:</p><p> < 20° centrais: visão subnormal</p><p> < 10° centrais: legalmente cego</p><p>Via Óptica</p><p>O campo visual é a representação de TODA a via óptica.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Lesões em diferentes locais da via óptica vão provocar</p><p>repercursões diferentes.</p><p>As lesões podem ser:</p><p>Tipo de Defeito de Campo Visual</p><p>Hemianopsia: cegueira da metade do campo</p><p>1. Unilateral</p><p>a) Temporal;</p><p>b) Nasal.</p><p>2. Altitudinal:</p><p>a) Superior;</p><p>b) Inferior.</p><p>3. Bilateral: avaliação dos dois olhos em conjunto</p><p>a) Homônima: mesmo lado do campo de visal (direito ou</p><p>esquerdo)</p><p>Ex.: Campo nasal de um olho e campo temporal do outro – defeito</p><p>somente no lado esquerdo ou somente do lado direito do campo</p><p>visual (homo).</p><p>b) Heterônima: perda de um mesmo tipo de campo nos</p><p>dois olhos, mas de lados opostos.</p><p>Ex.: Os dois olhos perderam o campo temporal ou os dois olhos</p><p>perderam o campo nasal. Perda de um campo a esquerda e perda de</p><p>um campo a direita (hetero).</p><p>4. Outras alterações:</p><p>Lesões pré-quiasmáticas</p><p>Acometimento da visão do lado do nervo lesionado.</p><p>Causas:</p><p> Neurites ópticas</p><p> Neuropatias ópticas isquêmicas</p><p> Glioma do nervo óptico</p><p> Meningioma do nervo óptico</p><p> Orbitopatia compressiva de Graves</p><p>Quiasma</p><p>Óptico</p><p>No quiasma, parte das fibras do nervo óptico cruzam:</p><p> Fibras da retina nasal: cruza no quiasma</p><p> Fibras da retina temporal: mantem a lateralidade</p><p>Lesão no quiasma em:</p><p> Fibras da retina nasal  acometimento de campo</p><p>temporal de ambos os olhos, logo, há uma</p><p>hemianopsia heterônima bitemporal.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Lesões quiasmáticas  hemianopsias heterônimas</p><p>Mesmo campo em cada olho (só temporal ou só nasal)</p><p>Lesão mais comum:</p><p>Compressão do quiasma por adenoma de hipófise</p><p>(50% das lesões compressivas)</p><p>O quiasma está próximo do poligono de Willis, que é um</p><p>local com diversas anatomoses (anastomoses são regiões</p><p>mais propensos a aneurismas).</p><p>Se ocorre um aneurisma bilateral no polígono de Willis,</p><p>pode haver compressão das regiões laterais do quiasma o</p><p>que pode gerar:</p><p>Hemianopsia Heterônima Binasal</p><p>A compressão bilateral das fibras laterais do quiasma prejudica as</p><p>fibras da retina temporal, logo, compromete os campos visuais</p><p>nasais ipsilaterais a compressão.</p><p>Lesões Pós-Quiasmáticas</p><p>Caminhos das Fibras Ópticas</p><p>1. Quiasma</p><p>2. Trato Óptico</p><p>3. Corpo geniculado lateral</p><p>4. Radiações ópticas</p><p>5. Córtex occipital</p><p>Trato óptico</p><p>a) Fibras da retina temporal ipsilateral</p><p>b) Fibras da retina nasal contralateral</p><p>Acometimento em trato óptico à esquerda:</p><p>Perda da retina temporal esquerda</p><p>o Perda do campo nasal esquerdo</p><p>Perda da retina nasal direita</p><p>o Perda do campo temporal direito</p><p>Logo, vai prejudicar um LADO inteiro do campo de visão.</p><p>No exemplo  perda de TODO o lado DIREITO:</p><p>HEMIANOPSIA HOMÔNIMA À DIREITA</p><p>LESÃO DO TRATO ÓPTICO À DIREITA</p><p>Perda de TODO o lado ESQUERDO do campo visual</p><p>HEMIANOPSIA HOMÔNIMA À ESQUERDA</p><p>Campo temporal esquerdo e campo nasal direito</p><p>Perda de todo lado esquerdo</p><p>Todas as lesões retroquiasmáticas apresentarão essa</p><p>mesma característica.</p><p>Lesões Retroquiasmáticas</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>8</p><p>Lesões em Radiações Ópticas</p><p>As radiações ópticas se localizam após corpo geniculado</p><p>lateral e nelas as fibras se espalham, ou seja, não estão</p><p>mais em tratos. Por isso, se houver uma lesão regional</p><p>nessa região cortical, apenas partes das radições podem</p><p>ser acometidas e por isso o paciente pode apresentar</p><p>quadrantopsia (perda de 1 quadrante).</p><p> Quadrantopsia – sempre homônima</p><p> Lesão no lado esquerdo  quadrantopsia a direita</p><p>Córtex occipital</p><p>As fibras voltam a se agrupar e com isso o paciente pode</p><p>apresentar hemianopsias homônimas.</p><p>Causas de Hemianopsias e Quadrantopsias Homônimas</p><p>Exercícios</p><p>Hemianopsia Homônima à direita (1ª)</p><p>Hemianopsia Homônima à esquerda (2ª)</p><p>Glaucoma</p><p>Ao receber um gráfico campmétrico de um paciente, não</p><p>temos como dizer se há hemianopsias ou quadrantopsias.</p><p>Logo, devemos primeiramente ver o início da via óptica </p><p>FUNDOSCOPIA.</p><p>No FO de olho abaixo percebemos uma escavação muito</p><p>extensa e no gráfico campimétrico vemos um defeito de</p><p>padrão arqueado  essas são as características clássicas</p><p>de pacientes com glaucoma.</p><p> Escotoma arqueado(fase inicial)</p><p> Visão tubular (fase final)</p><p>Cicatriz por Uveíte Posterior (Toxoplama) causando</p><p>alteração campimétrica</p><p>FO - escavação: 0,5 (não muito alterada)</p><p>Mácula: não muito alterada</p><p> Região da lesão cicatricial: retina temporal superior</p><p> Defeito campimétrico: campo nasal inferior.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>9</p><p>Mensagens Finais</p><p>1. Segunda avaliação mais comum da função visual;</p><p>2. Computadorizado x manual;</p><p>3. Confrontação;</p><p>4. Via óptica;</p><p>5. Trajeto das fibras;</p><p>6. Localização pelo tipo de lesão;</p><p> Decteção de hemianopsia: solicitar exame de imagem</p><p>de crânio para buscar lesão.</p><p> Lesão na mácula: defeito central no campo  causa</p><p>comum: DMRI</p><p> Retinopatia diabética: no tratamento com</p><p>fotocoagulação esse deve ser sempre feito na periferia,</p><p>para ficar fora do campo de visual central.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>EFEITOS COLATERAIS EM OFTALMOLOGIA</p><p>VASOCONSTRICTORES</p><p>Nafazolina</p><p>0,012%, 0,02%, 0,03%, 0,1%</p><p>- Imidazólico com efeito simpaticomimético -</p><p>Fenilefrina</p><p>0,12%</p><p>- Simpaticomimético -</p><p>Hidrocloreto de Tetrahidrozolina</p><p>0,05%</p><p>- Imidazólico com efeito simpaticomimético -</p><p>Esses fármacos são muito usados para reduzir a hiperemia</p><p>ocular, ressecamento (inapropriadamente), etc.</p><p>O vasoconstrictor ocular NÃO é lubrificante e seu uso</p><p>crônico pode provovar efeitos colaterais indesejados. Em</p><p>situações de hiperemia ocular ou ressecamento, devemos</p><p>buscar tratar a causa base (pterígio, exposição ocupacional,</p><p>etc.) e não o efeito ocular que essa causa base está</p><p>provocando.</p><p>Efeito colateral ocular: Hiperemia conjuntival reativa.</p><p>A hiperemia reativa ocorre porque os vasos da conjuntiva</p><p>se adaptam a exposição de um vasoconstrictor, assim,</p><p>quando esse não está presente, os vasos então dilatam e o</p><p>olho fica vermelho, de tal forma, que passa a ser uma</p><p>hiperemia cojuntival constante. Ocorre, portanto, o</p><p>desenvolvimento de tolerância a ação do vaso constrictor.</p><p>Efeito colateral sistêmico:</p><p>Arritimia cardíaca: pode ser descompensada pelo</p><p>fármaco.</p><p>Hipertensão arterial sistêmica (HAS) em</p><p>pacientes com hipertensão arterial lábil (não</p><p>controlada) ou ingerindo inibidores da MAO.</p><p>Os antidepressivos potencializam as ações das drogas</p><p>simpaticomiméticas e por isso contribuem para o aumento</p><p>da HAS.</p><p>Corticoesteróides Tópicos</p><p>Dexametasona</p><p>colírio a 0,1% ou pomada a 0,05%</p><p>Fluorometolona</p><p>0,25%</p><p>Acetato de Prednisona</p><p>0,12%, 0,125%, 1%</p><p>O uso do glicorticoide (GC) tópico é muito indicado por 1 a</p><p>2 semanas em inflamações oculares ou por 1 a 2 meses em</p><p>pós-operatório de cirurgia ocular. Porém, o uso prolongado</p><p>desses pode causar efeitos indesejados. Além do mais,</p><p>quando usado por muito tempo, deve-se orientar ao</p><p>paciente de que a retirada deve ser gradual.</p><p>Em queimaduras usar por no máximo 10 dias.</p><p>Efeitos colaterais oculares:</p><p>Perfuração ocular: o GC compromete a</p><p>cicatrização de feridas, como por exemplo</p><p>em casos de traumas e em última instância,</p><p>pode levar a perfuração ocular.</p><p>Endoftalmite: o GC predispõem a</p><p>endolftalmite por inibir a reação inflamatória</p><p>em territória ocular. Assim, o GC expõem o</p><p>tecido à proliferação de patógenos,</p><p>propiciando então inflamações</p><p>necrotizantes e infecções.</p><p>Aumento da Pressão Intraocular (PIO): dose</p><p>dependente e reversível. Isso ocorre em</p><p>pessoas sensíveis ao GC.</p><p>Pode causar também a catarata, mas esse efeito adverso</p><p>(EA) ocorre mais com o uso sistêmico.</p><p>Sem efeitos colaterais sistêmicos</p><p>Antagonistas Beta-Adrenérgicos</p><p>Hidrocloreto de betaxolol</p><p>0,25%</p><p>β-bloqueador seletivo – não causa broncoespasmo</p><p>Maleato de timolol</p><p>0,5% ou 0,25%</p><p>Fármacos usados para tratamento de PIO alta.</p><p>Efeitos colaterais oculares:</p><p>Olho seco: esses fármacos reduzem a produção</p><p>de lágrima. Esse efeito é pior em pessoas idosas</p><p>que fisiologicamente já tem essas reduzidas.</p><p>A queixa pode ser ardor ocular quando da</p><p>aplicação do fármaco (devido ao ressecamento).</p><p>Efeitos colaterais de medicação sistêmica:</p><p>Broncoespasmo: esse é o efeito que mais temos</p><p>que ter atenção, pois é dose independente.</p><p>Geralmente ocorre em pacientes com história de</p><p>asma. Ademais, devemos sempre nos certificar se</p><p>os pacientes em emergências por broncoespasmo</p><p>estão fazendo uso constante de colírios β-</p><p>bloqueadores</p><p>Outras:</p><p> Bradicardia</p><p> Hipotensão e síncope</p><p> Redução da libido</p><p> Letargia e depressão</p><p>Os efeitos são piores quando do uso de medicação</p><p>sistêmica similar e doença cardiopulmonar severa.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica</p><p>Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Midriáticos e cicloplégicos parasssimpaticolíticos</p><p>Sulfato de atropina</p><p>0,5%, 1%, 2%, 3%</p><p>Efeito prolongado: muito usada para tratamento de doença</p><p>ocular longa (uveíte, queimadura, pós-trauma, etc).</p><p>1 gota  paralisa 7 dias</p><p>(MAIS POTENTE)</p><p>Hidrocloreto de ciclopentolato</p><p>0,5%, 1% ou 2%</p><p>Fármaco muito usado para paralisar a comodação em</p><p>crianças durante a investigação de ametropias.</p><p>1 gota  paralisa 24h</p><p>Tropicamida</p><p>0,5% ou 1%</p><p>Ação rápida, por isso é muito usado para FO.</p><p>1 gota  paralisia 2h</p><p>Todos reduzem a acomodação (relaxam o corpo ciliar -</p><p>cicloplégicos) e causam dilatação pupilar (relaxam o</p><p>músculo constrictor da pupila).</p><p>Esses fármacos são usados para provocar midríase –</p><p>dilatação pupilar – muito útil em exames de fundo de olho</p><p>(FO). Além disso, são usados para relaxamento do corpo</p><p>ciliar com a intenção de redução de dor na vigência de</p><p>inflamação ou infecção ocular (hifema, traumas,</p><p>queimaduras, etc.). Podemos ainda usar em crianças</p><p>realizando avaliação de ametropias, pois nas crianças há</p><p>uma tendencia a ocorrer mais acomodação que um adulto</p><p>e o resultado do exame – sem o cicloplégico paralisando os</p><p>musculos ciliares – pode ser um grau abaixo do que</p><p>realmente ele possui.</p><p>Dentro desse contexto, vale ressaltar que, os</p><p>simpaticomiméticos (fenilefrina) também relaxam a pupila,</p><p>mas esses provocam contração do músculo dilatador da</p><p>pupila.</p><p>EA tópicos:</p><p>Fotofobia: a pupila não se fecha na presença de</p><p>luz e isso causa incômodo.</p><p>Perda de acomodação: com o relaxamento do</p><p>músculo ciliar há perda de acomodação –</p><p>cristalino não se adequa para objetos próximos –</p><p>e a pessoa se queixa de visão borrada,</p><p>principalmente para perto.</p><p> Pode não comprometer a visão de perto do míope.</p><p> Dificulta a visão para longe do hipermetrope: não</p><p>vai conseguir colocar o foco de luz na retina - raios</p><p>ficam ainda mais posterior a retina.</p><p>Glaucoma de ângulo estrito (fechado): a ação no</p><p>tônus muscular pode obstruir o canal de</p><p>schlemm e dificultar o escoamento do humor</p><p>aquoso. Pacientes com o ângulo fechado, em</p><p>geral, tem essa crise a noite, quando precisam</p><p>estar com a pupila mais dilatada – semelhante</p><p>ao que o parassimpaticolítico provoca.</p><p>Dermatite de contato (usar corticoide): ocorre</p><p>com o uso crônico e pode ser notada como uma</p><p>área hiperemiada ao redor da pálbepra.</p><p>EA sistêmica: raro em adulto, mais comum em crianças,</p><p>principalmente as de colo (baixo peso):</p><p>Febre | Flush | Irritação | Taquicardia | Confusão</p><p>Esses efeitos podem ocorre em criança em</p><p>uso de atropina e ciclopentolato, mas ocorre</p><p>principalmente em crianças pequenas (2 a 3</p><p>anos) e se um bebê usar essas</p><p>medicações, eles sempre terão esses</p><p>efeitos.</p><p>Para evitar: usar o mais fraco e na menor</p><p>dose.</p><p></p><p>Crianças maiores (6 a 7 anos) comumente se</p><p>apresentam por ametropia e para avaliação</p><p>dessa precisam usar ciclopentolato para</p><p>reduzir a acomodação. Em alguns casos, com</p><p>o uso do ciclopentolato a criança pode ficar</p><p>primeiramente com SONOLÊNCIA, depois com</p><p>rubor facial e ao final com ALUCINAÇÃO.</p><p> Ciclopentolato  derivado do LSD</p><p> Vendido só sob receita</p><p> Antagonista: lanexate – sistêmico.</p><p>Em alguns casos pode ocorrer efeito paradoxal</p><p>e a criança fica agitada ao invés de sonolenta.</p><p>Convulsão Efeito raro e em crianças com epilepsia mal</p><p>controlada</p><p>Simpaticomimético tópicos</p><p>Fenilefrfina</p><p>10%</p><p>(Único simpaticomimético de atuação ocular comercializado no brasil)</p><p> Função: contração do músculo radial da iris (musculo</p><p>dilatador da pupila) provocando midríase.</p><p> Não compromete a acomodação.</p><p> Causa FOTOBIA por manterem a pupila aberta em</p><p>locais com muita luminosidade.</p><p> É bom usar com parassimpaticolítico, pois o efeito</p><p>sinérgico das drogas ajuda em algumas situações:</p><p>cirurgias, paciente que não dilatam bem a pupila, etc.</p><p>Efeito sistêmico: a concentração de 10% da fenilefrina tem</p><p>muito potencial de causar efeito sistêmico.</p><p>Arritimia cardíaca</p><p>Aumento da PA</p><p>Infarto agudo do miocárdio</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Perigo: uso concomitante com β-bloqueadores sistêmicos</p><p>O β-bloqueador reduz a FC e o α-adrenérgico aumenta PA –</p><p>propicia IAM.</p><p>Amiodarona</p><p>Quase todos os pacientes tratados com amiodarona</p><p>desenvolverão a ceratopia em vórtice é reversível e visível</p><p>somenta da lâmpada de fenda.</p><p> Pode causar redução da acuidade visual (AV)</p><p> Menos de 10% é assintomatico</p><p> Ocorre depósito na córnea  linhas de pigmento</p><p>o Ceratopatia em vórtice</p><p>o Similar a um roda-moinho</p><p>o Quanto mais depósito, mais comprometimento de visão</p><p>o Se o depósito for pequeno, não haverá redução da AV</p><p>Ceratopatia em vórtice por amiodarona</p><p>Com a cessação de uso do medicamento, em geral, ocorre</p><p>absorção e melhora.</p><p>Glicocorticoide Sistêmico</p><p>Predinisona</p><p>15mg/dia por 1 ano ou mais</p><p>São usados principalmente para tratamento de uveítes (por</p><p>exemplo, por toxoplasmose).</p><p> 25% de chance de desenvolver</p><p>catarata significativa, sendo a</p><p>mais comum:</p><p>CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR</p><p>POLICROMÁTICA</p><p>Glaucoma de ângulo aberto</p><p>Crianças  HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC)</p><p>se a dose se dose é subitamente reduzida.</p><p> Papiledema</p><p> HIC de rebote</p><p>Perda de campo visual</p><p>Cefaleia</p><p>Perda visual transitória</p><p>Devemos avaliar o paciente em uso de GC sistêmico a cada</p><p>6 meses</p><p> Avaliar cristalino (buscar catarata)</p><p> Avaliar PIO</p><p> Avaliar FO (camada de fibras nervosas)</p><p>O acompanhamento oftalmológico é importante porque a</p><p>maioria dos efeitos adversos não causa sintomas. Sem</p><p>acompanhamento, as lesões podem ser descobertas</p><p>somente em fase avançada.</p><p>Sulfato de Hidroxicloroquina</p><p>Paciente em uso de hidroxicloroquina deve ser referido para um</p><p>oftalmologista prontamente se ocorrerem sintomas.</p><p> Alteração na retina</p><p>A hidroxicloroquina pode se depositar a retina e mais</p><p>comumente na mácula, causando dessa forma, uma</p><p>maculopatia que caracteristicamente é chamada de</p><p>maculopatia em alvo.</p><p> Doses > 6,5mg/kg/d</p><p>Os sintomas oculares nesses pacientes serão devido a</p><p>acometimento macular. Lembrando que na região da</p><p>mácula e principalmente na fóvea há grande quantidade de</p><p>cones, células que tem função de distinguir cores e</p><p>detalhes. Com isso, na maculopatia por hidroxicloroquina,</p><p>as seguintes alterações podem ocorrer:</p><p>Perda de campo visual (central)</p><p>Redução da visão de cores</p><p>Baixa acuidade visual</p><p>Ocorre atrofia da retina e ao redor da fóvea (mácula em</p><p>alvo):</p><p>O paciente em uso de hidroxicloroquina deve ser avaliado</p><p>a cada 6 meses</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Caso avançado: lesão estrutural completa da mácula.</p><p>O reumatologista deve estar atento a perda de visão de</p><p>cores.</p><p>Lesão de FO característica  maculopatia em alvo.</p><p> Patologia: atrofia do epitélio pigmentar da retina;</p><p> A droga provoca morte de receptor retinianos;</p><p> Similar à DMRI seca</p><p> Irreversível</p><p> Paciente com essa alteração tem BAV</p><p>Citrato de Sildenafil</p><p>Pode causar:</p><p>Neuropatia óptica isquêmica em 24 horas após doses</p><p>padronizadas</p><p> Sinal: perda transitória do campo visual; mas existem</p><p>casos de perda definitiva.</p><p> Não é conhecida a causa exata da neuropatia óptica</p><p>isquêmica provocada pelo fármaco.</p><p>Fator de risco para DCV: diabetes, tabagismo, colesterol</p><p>elevado e hipertensão.</p><p>Devemos avisar do perigo do uso do fármaco para</p><p>pacientes monoculares ou predispostos (contentores de</p><p>fatores de risco para DCV)  referência imediata.</p><p> Clínica: redução do campo visual e acuidade visual</p><p>O paciente refere ver imagens em tons de azul e há uma</p><p>intermitência na acuidade visual (ora boa, ora ruim), com</p><p>isso, o paciente pode relatar perdas transitórias da visão.</p><p>Patologia:</p><p> Perda súbita das fibras do nervo óptico</p><p>devido a</p><p>isquemia</p><p> É comum ocorrer hemianospsia altitudinal inferior:</p><p>perda do campo visual inferior, logo, acomete fibras</p><p>nervosas do campo superior.</p><p>Hemianospsia altitudinal inferior</p><p>Referimos paciente em uso de sildenafil em caso de queixas</p><p>oculares (sintomas).</p><p>Tamoxifeno</p><p>Dose de risco: 120mg 2x ao dia ou dose acumulada de 100g</p><p>no mínim. Alguns casos: 20 mg/dia após 7g.</p><p>Muito usado por: mulheres em QT para tratamento de</p><p>câncer de mama.</p><p>Sintoma ocular:</p><p>Visão borrada</p><p>Sinais retinianos de acometimento por tamoxifeno:</p><p> Edema macular cistóide (crônico)</p><p> Depósitos cristalinos perimaculares</p><p>o Cristais refringentes amarelados que povoam</p><p>a face interna do olho</p><p>o As lesões podem atingir a macula próxima às</p><p>arcadas vasculares.</p><p>Hiperfluorescência em área macular devido a atrofia do epitélio</p><p>pigamenter: padrão difuso de rarefação do epitélio pigmentar devido aos</p><p>depósitos de tamoxifeno.</p><p>Maculopatia por tamoxifeno – atrofia em OD e OE.</p><p>Multiplos cristais de Tamoxifeno</p><p>O uso de tamoxifeno por 5 anos ou mais que está envolvido</p><p>na gênese maculopatia.</p><p>Conduta:</p><p> Exame de AV basal se houver dose de risco;</p><p> Avaliação a cada 6 meses;</p><p> Efeito é reversível em alguns meses, depósitos podem</p><p>perdurar.</p><p>.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>AMBLIOPIA</p><p>Apanhado geral sobre AMBLIOPIA...</p><p>Ambliopia, olho vago ou olho preguiçoso é uma disfunção</p><p>oftálmica caracterizada pela diminuição da acuidade</p><p>visual uni ou bilateralmente, sem que o olho afetado</p><p>mostre qualquer anomalia estrutural.</p><p>É a causa mais comum de deficiência visual em crianças e</p><p>adultos jovens e de meia idade.</p><p>A ambliopia pode ser causada por qualquer condição que</p><p>interfira com o foco ocular durante a primeira infância.</p><p>Isso pode ocorrer devido ao mau alinhamento dos olhos,</p><p>astigmatismo, miopia, hipermetropia ou opacificação do</p><p>cristalino.</p><p>Ainda que a causa subjacente seja corrigida, o foco não é</p><p>restaurado imediatamente, pois o cérebro também está</p><p>envolvido nesse mecanismo.</p><p>Por ser uma condição de difícil detecção, recomenda-se a</p><p>realização de testes de visão em todas as crianças em</p><p>torno dos 4-5 anos de idade.</p><p>A detecção precoce auxilia no sucesso do tratamento.</p><p>Definição</p><p> Desenvolvimento visual anormal</p><p> Redução da melhor acuidade visual corrigida</p><p> Unilateral ou bilateral</p><p>o Unilateral é mais comum.</p><p> Na ambliopia o exame ocular está aparentemente</p><p>normal, mas pode resultar de anormalidades</p><p>estruturais reconhecidas.</p><p>Entende-se por ambliopia a deficiência do</p><p>desenvolvimento normal do sistema visual (visão</p><p>biológica) de um dos olhos (ou mais raramente de ambos)</p><p>durante o período de maturação do sistema nervoso</p><p>central (especificamente para o sistema visual, a maturação</p><p>do SNC estende-se até os 6-7 anos de idade), sem que haja</p><p>lesão orgânica ou com lesão orgânica desproporcional à</p><p>intensidade da baixa da acuidade visual.</p><p>A baixa acuidade visual encontrada na ambliopia é devida</p><p>ao desenvolvimento incompleto da visão foveal (fóvea),</p><p>sendo a visão periférica preservada e o campo visual</p><p>(campimetria) e acuidade da visão escotópica normais.</p><p>O paciente com ambliopia terá BAV independente do uso</p><p>do óculos.</p><p>Quando criança a luz precisa entrar em contato com retina</p><p>para o desenvolvimento das conexões neurais do sistema</p><p>ocular. Se não houver entrada de luz no período de</p><p>maturação, ocorre atrofia da retina que pode ser</p><p>irreversível após 7 anos.</p><p> Em caso de suspeita  rastreio IMEDIATO.</p><p> Melhor resposta ao tratamento clínico: antes de 7 anos</p><p>A ambliopia é a principal causa de cegueira em criaças!</p><p>Ambliopia: Significância</p><p> 2 a 4% da população é afetada</p><p> Normalmente é unilateral</p><p> Bilateral pode significar acuidade visual</p><p>permanentemente reduzida</p><p>Rastreamento: Importância</p><p>É prevenível ou tratável, porém, após fase adulta não pode</p><p>mais ser revertida. Por isso, a detecção precoce é chave</p><p>para tratamento efetivo.</p><p>Vale ressaltar que doenças que podem ameaçar a vida</p><p>podem se manifestar como ambliopia e o principal</p><p>exemplo é o retinoblastoma (tumor maligno da retina).</p><p>O rastreamento de ambliopia é função do médico</p><p>generalista e não do oftamologista  o oftalmologista tem</p><p>função de TRATAR!</p><p>A ambliopia pode ser prevenida e tratada</p><p>AMBLIOPIA</p><p>Alterações do globo ausentes</p><p>(olho estruturalmente bom)</p><p>Problema da BAV  conexões nervosas</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Importancia da Detecção precoce</p><p>A função visual se desenvolve cedo na vida, além disso, o</p><p>tratamento depende da plasticidade do sistema visual.</p><p>Nesse contexto, o tratamento perde eficácia a medida que</p><p>a criança fica mais velha e por isso que a detecção precoce</p><p>é tão importante.</p><p>O oftalmologista trata a ambliopia</p><p>O médico da atenção primária detecta a ambliopia</p><p>Retinoblastoma</p><p>- Principal Diagnóstico Diferencial de Ambliopia -</p><p>O retinoblastoma é o diagnóstico diferencial MAIS GRAVE</p><p>de ambliopia, pois o tumor pode simular ambliopia.</p><p> SUSPEITA  Leucocoria = abolição de reflexo vermelho</p><p> Reflexo vermelho = rastreio</p><p>Lembrando que para realizar o teste do reflexo vermelho o</p><p>olho deve que estar dilatado.</p><p>Em caso de leucocoria, percebida por abolição do reflexo</p><p>vermelho, temos o DEVER de pensar na hipótese de</p><p>retinoblastoma – câncer maligno de retina mais comum</p><p>em crianças pequenas.</p><p>Esse é um tumor comum na idade de 2 a 3 anos. É raro e</p><p>considerado o tumor ocular maligno mais comum em</p><p>crianças pequenas.</p><p> Condição ameaçadora à vida</p><p> Considerar SEMPRE a suspeita advinda dos</p><p>responsáveis  dilatar e reflexo vermelho</p><p>O retinoblastoma é indolor e de crescimento lento</p><p>(insidioso).</p><p></p><p>Essa é a importância do rastreamento, pois em fases iniciais</p><p>esse tumor é mais insidioso – menos agressivo.</p><p>Se uma criança é diagnosticada com retinoblastoma, essa</p><p>deve receber tratamento no INCA.</p><p>A USG é um exame complementar pertinente em caso de</p><p>abolição do reflexo vermelho, motivos:</p><p> Exame de melhor resolução para avaliação ocular</p><p> Método de imagem de escolha para ver alterações</p><p>oculares</p><p> O retinoblastoma é um tumor muito calcificado e isso</p><p>pode ser facilmente percebido pela USG</p><p>PS.: A realização de reflexo vermelho quando uma criança</p><p>nasce tem por objetivo o diagnóstico de catarata</p><p>congêntica.</p><p>Considerações para Prevenção da Ambliopia</p><p> Fatores Predisponentes</p><p> Fatores para apresentação</p><p> Métodos de detecção</p><p> Racionalidade do tratamento</p><p>Fatores predisponentes</p><p>Pouca claridade intraocular ou bloqueio da luz ao</p><p>entrar no olho (ex-anopsia)</p><p>Ambliopia por privação (ou "ex-anopsia") é ocasionada pela</p><p>existência de uma barreira à chegada da luz à retina em</p><p>toda a sua intensidade, impedindo a formação de uma</p><p>imagem bem definida.</p><p>Fatores que impedem a entrada de luz:</p><p> Catarata congenita (causa mais comum)</p><p> Cicatriz na córnea</p><p> Ptose congênita</p><p>Ptose</p><p>Catarara: comprometimento da entrada da luz na globo ocular</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Foco ruim</p><p> Ametropias</p><p> Por isso que as crianças tem que fazer teste da AV</p><p>As ametropias são as causas mais comuns de ambliopia.</p><p>Diferenças superiores a 2,0 dioptrias entre os dois olhos,</p><p>seja por miopia, hipermetropia ou astigmatismo, poderão</p><p>promover uma interação binocular anormal, acarretando o</p><p>fenômeno de supressão na visão do olho mais ametrópico</p><p>e sua consequente ambliopia.</p><p>Ametropia  miopia</p><p>Erro refrativo alto nos 2 olhos  ambliopia bilateral</p><p>Um erro baixo de refração causa problema em menor escala pois há uma</p><p>compensação, porém, nos erros altos, essa compensação é mais difícil de</p><p>ocorrer e pode levar a ambliopia bilateral.</p><p>Mirada ruim</p><p>Quando o olho é desviado (estrabismo) ele não deixa luz</p><p>chegar na macula e fovea e com isso compromete o</p><p>desenvolvimento neural desse olho desviado. Já o olho não</p><p>desviado se desenvolve adequadamente, pois a fóvea</p><p>estará recebendo a luz de maneira adequada.</p><p>Um queixa comum nos estrabismos é a diplopia, mas</p><p>criança não apresenta essa queixa porque o cérebro</p><p>suprime a visão do olho ruim e mantem somente a do olho</p><p>sadio.</p><p>A visão foveal do olho desviado será inferior à daquele</p><p>que fixa normalmente pela mácula.</p><p>PS: Apesar de a luz alcançar o globo – não uma barreira</p><p>física – essa não é focada na mácula do paciente, logo, não</p><p>estimula sinapses neurais. E, por esse motivo, que há um</p><p>comprometimento no desenvolvido oftamológico do</p><p>indivíduo.</p><p>O olho desviado não vê a casa, mas sim a árvore. Com isso, para não haver</p><p>diplopia, o cérebro suprime a imagem do olho desviado e a criança passa a</p><p>enxergar só a casa. Se não detectado e corrigido a tempo, esse olho</p><p>contantemente suprimido vai adquirir uma ambliopsia que em última</p><p>instância pode causar BAV permanente.</p><p>Ambliopia Unilateral</p><p>- Investigação por qualquer profissional médico -</p><p>Teste de Acuidade visual</p><p> Ametropias</p><p> Tabela com símbolos (2 a 3 anos)  Teste de Lea</p><p> Tabela com E de Snelen (> 3 anos)</p><p>Avaliação da presença de estrabismo</p><p> Teste de cobertura monocular e cobertura alternante</p><p> Reflexo corneano (em pacientes menores)</p><p>Esses testes são usados para investigação do desvio da</p><p>posição primária ocular (os testes de ducção e vergência</p><p>são para avaliar a presença de paralisias e paresias, ou seja,</p><p>investigam alterações de posição secundária)</p><p>Preocupação dos pais</p><p>Teste de AV e criança com tapa olho para realização do teste</p><p>Reflexo corneno: esotropia a esquerda (15°), logo o olho direito é o</p><p>fixador</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Diplopia em Criança</p><p>A diplopia em criança não deve ser considerada apenas</p><p>como um sinal de estrabismo. Devemos ter atenção a esse</p><p>sinal, pois pode indicar uma condição grave, como o</p><p>retinoblastoma. Nessa situação, devemos avaliar</p><p>imediatamente a criança (FUNDO DE OLHO) e fazer a</p><p>referência para um oftalmologista caso a haja suspeita de</p><p>retinoblastona.</p><p>PS.: O estrabismo também pode ser secundário a outras</p><p>doença de fundo de olho.</p><p>Leucocoria: significa pupila branca</p><p>Megalocórnea: não causa perda de visão, mas pode ter outros distúrbios</p><p>associados e por isso devemos examinar esse paciente (cornea normal:</p><p>11mm Hx 12mm V).</p><p>Qual a doença que mais comumente causa aumento do</p><p>globo ocular?</p><p> Glaucoma congenito</p><p> Outros sintomas: fotofobia, BAV, epífora</p><p>(lacrimejamento involuntário),</p><p> Olho grande – desproporcional à face  buftalmia.</p><p> O aumento do globo ocular por glaucoma ocorre em</p><p>crianças devido a plasticidade do tecido ainda imaturo</p><p>(ao contrário do adulto).</p><p>Buftalmia</p><p>História Familiar</p><p>A ambliopsia está associada a história familiar, com isso,</p><p>devemos rastrear ambliopsia em crianças com familiares</p><p>próximos (1º grau) que apresentaram essa condição.</p><p>Ambliopia = olho preguiçoso</p><p>Como saber se um bebê tem BAV?</p><p>Num bebê com BAV unilateral, se tamparmos o olho hígido,</p><p>ele tenderá a ficar irritado – choroso – por não conseguir</p><p>enxergar (tenta retirar a mão do examinador da frente de</p><p>seu olho). Além disso, ele pode tender também a tampar o</p><p>olho comprometido por esse causar piora de sua visão.</p><p>Detecção Precoce Ambliopia</p><p>Teste do reflexo vermelho</p><p> Avalia a opacidade dos meios</p><p> Rastreio – não é do oftalmologista, mas sim de</p><p>qualquer profissional médico.</p><p>Determinar a acuidade visual</p><p>Verificar o alinhamento ocular</p><p> Teste de motilidade ocular</p><p>Reflexo do olho vermelho e reflexo corneano</p><p>Ausência de reflexo vermelho em OD (algo está provocando opacidade</p><p>dos meios  o olho não precisa tá branco para suspeitar leucocoria) e</p><p>estrabismo no OE.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>Reflexo vermelho e fundo de olho</p><p>Visão infantil normal</p><p> Boa função visual</p><p> Fixar e seguir com cada olho</p><p> Fixação mantida</p><p>Para testar a visão do bebê devemos mostrar um objeto</p><p>colorido e avaliar se ela segue o objeto.</p><p>Outro teste que nos ajuda a avaliar a visão do bebê é o</p><p>Teste com Cartão de Teller: posicionar o bebê em frente a</p><p>um cartão listrado numa parede sem qualquer outro</p><p>estímulo (parede cinza) e avaliar se o bebê olha para o</p><p>cartão. Se ele não fixar (pelo menos por alguns segundos) o</p><p>olhar no cartão, provavelmente ele não está percebendo-o.</p><p> É um método de medição de visão em bebês.</p><p>Cartão de Teller</p><p>Estímulo visual com flash de câmera fotográfica</p><p>Avaliação de AV por tabelas</p><p>Tabela de símbolos (direita): não mede a visão de forma adequada, mas</p><p>nos dá uma ideia da AV da criança. Essa tabela pode ser usada para medir</p><p>a AV de qualquer criança que colabore, porém, a tabela de Lea é uma</p><p>substituto melhor nessa situação.</p><p>Tabela de E de Snellen (esquerda): melhor avaliação da acuidade visual</p><p>em crianças maiores que 3 anos.</p><p>Tabela de Lea: caixa | casa | bola | coração</p><p>Tabela de letras e números: pode ser usada para medir a AV de qualquer</p><p>criança que consiga colaborar</p><p>Teste para avaliação de estrabismo: teste da visão de profundidade (1ª</p><p>perda no estrabismo)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Teste da Motilidade – avaliação de estrabismo</p><p></p><p>Esotropia: estrabismo convergente</p><p>Exotropia: estrabismo divergente</p><p>Hipertropia: estrabismo superior (desalinhamento vertical ) em OE</p><p>Hipotropia: estrabismo inferior (desalinhamento vertical ) em OE</p><p>Torsicolo compensatório: nesse caso, o desvio ocular pode ser</p><p>compensado com o desvio lateral/oblíquo da cabeça. E, para que o teste</p><p>seja adequado, o paciente deve sempre faze-lo com a cebeça em linha</p><p>reta.</p><p>Quando referenciar a criança imediatamente?</p><p>Reflexo vermelho ruim em um ou ambos os olhos</p><p>Preocupação sobre a visão pelos pais</p><p>Acuidade visual assimétrica e reduzindo</p><p>Estrabismo constante ou de início súbito</p><p>Importante: a diferença de visão de 2 linhas ou mais entre</p><p>um olho e o outro é diagnóstico de amblipsia unilateral.</p><p>Por outro lado, a AV de 20/30 ou mais nos dois olhos é</p><p>diagnóstico de ambliopia bilateral</p><p>Referência menos urgente</p><p> Estrabismo intermitente</p><p> Preocupação persistente dos pais</p><p> Doenças sistêmicas ou síndromes associadas</p><p> Acuidade visual reduzida em um ou ambos os olhos</p><p>o Porém, nesse caso, a AV não pode ser assimétrica</p><p>e nem estar reduzindo, pois, se atenderem esses</p><p>critérios a referência é imediata (urgente).</p><p>Tratamento</p><p> Meios opacos  clarear os meios</p><p> Alteração de foco (ametropia)  Focar as imagens</p><p>Quantificação de grau em criança: uso de caixa de lente e não aparelhos,</p><p>como fazemos em adultos (imagem 1).</p><p> INICIAR TRATAMENTO PARA AMBLIOPIA</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Algumas crianças não aceitam os óculos, nesses casos,</p><p>podemos indicar lente de contato (uso prolongado).</p><p>Porém, devemos orientar os pais sobre o cuidados com a</p><p>lente e informar que a troca deve ser mensal.</p><p>Propósito da terapia de oclusão</p><p> Melhora acuidade visual</p><p> Não elimina o estrabismo</p><p>Nesse caso, tampamos o olho bom para estimular o olho</p><p>ruim a se desenvolver.</p><p>Frequência de oclusão em crianças de 3 anos:</p><p> 3 dias  olho ruim tampado</p><p> 2 dias  olho bom tampado</p><p>Frequência de oclusão em crianças de 3 anos:</p><p> 1 dias  olho ruim tampado</p><p> 4 dias  olho bom tampado</p><p>Frequência de oclusão em crianças de 7 anos:</p><p> 1 dia  olho ruim tampado</p><p> 6 dias  olho bom tampado</p><p>Quanto maior</p><p>a idade da criança, mais dias o olho bom</p><p>deve permanecer coberto, pois mais difícil se torna a</p><p>reversão.</p><p>Tampão ocular</p><p>Precauções da Terapia de Oclusão</p><p> Monitoramento de acuidade visual frequente</p><p> Verificar que a acuidade visual não está sendo reduzida</p><p>no olho não ocluído.</p><p> Oclusão parcial ou total</p><p> Pais e professores comprometidos com o tratamento</p><p> Acompanhar acuidade visual até a adolescência</p><p>O que fazer se criança não aceitar ocluir o olho bom?</p><p>PENALIZAÇÃO COM ATROPINA</p><p>1 gota de atropina a 1% no olho que não é amblíope</p><p></p><p>Olho atropinizado não acomoda para visão de perto</p><p>Ela precisa usar o melhor olho para longe</p><p>A visão para perto fica dependente do olho ambliope</p><p>Cuidados na terapia com atropina:</p><p> Monitorar acuidade visual frequentemente</p><p> Confirmar que acuidade visual permite realizar tarefas</p><p>para perto no olho amblíope</p><p>Efeitos da atropina:</p><p> Reações alérgicas são raras (<1%)</p><p> Efeitos sistêmicos são mínimos</p><p>Depois da remoção da ambliopia...</p><p>... tratar o distúrbio que causou a ambliopia!</p><p> Ametropias  lentes (óculos)</p><p> Estabismo  correção cirúrgica</p><p> Catarata  correção cirúrgica</p><p>Se a correção não for feita, o olho acometido vai ter</p><p>redução da AV novamente!</p><p>Supervisione cuidadosamente as crianças</p><p>em uso de lentes de contato</p><p>terapêuticas...</p><p>Ter sempre um par de óculos reserva</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>O PACIENTE ASSINTOMÁTICO</p><p>O exame de rotina periódico em pacientes assintomáticos é</p><p>importante por diversos motivos, dentre eles:</p><p>O déficit visual pode estar afetando somente um olho...</p><p></p><p> Comum em criança</p><p> O olho hígido pode estar compensando e por isso o</p><p>defeito no olho não saudável não é percebido.</p><p>Déficit visual desenvolve devagar ou afeta apenas a visão</p><p>periférica...</p><p></p><p> Situação característica de glaucoma, principalemente,</p><p>no glaucoma primário de ângulo aberto.</p><p>Dano ainda não causou deficit visual..</p><p></p><p> Muito comum na retinopatia diabética, na qual a</p><p>paciente pode ter neovasos e exsudatos na retina,</p><p>mas sem sintomas, pois esses não comprometeram,</p><p>por exemplo, a mácula.</p><p>Relato em crianças é deficiente...</p><p></p><p>A criança não conhece a visão ideal, ela não sabe qual o</p><p>padrão e pode pensar que o que ela está vendo é o normal</p><p>e por isso pode não relatar queixa de BAV. Desse modo, é</p><p>importante que as crianças tenham suas visões avaliadas.</p><p>Frequência e Componentes do Exame</p><p> Crianças</p><p>o Baixo risco</p><p>o Alto risco</p><p> Adultos</p><p>o Baixo risco</p><p>o Alto risco</p><p>CRIANÇAS DE BAIXO RISCO</p><p>NEONATOS</p><p>BEBÊS</p><p>1º ANO</p><p>Reflexo vermelho</p><p>Rastreio de catarata congênita e outras</p><p>doenças congênitas.</p><p>NEONATOS</p><p>BEBÊS</p><p>1º ANO</p><p>Teste do reflexo corneano</p><p>Avalia a presença de estrabismo que podem</p><p>não ser fisiológicos nessa idade.</p><p>NEONATOS</p><p>BEBÊS</p><p>1º ANO</p><p>3 ANOS</p><p>5 ANOS</p><p>Exame externo com lanterna</p><p>Ectoscopia ocular, ou seja, avalia a estrutura</p><p>ocular externa</p><p>BEBÊS</p><p>1º ANO</p><p>Fixar e seguir a luz, face ou pequeno</p><p>brinquedo</p><p>BEBÊS</p><p>1º ANO</p><p>3 ANOS</p><p>5 ANOS</p><p>Exame pupilar</p><p>3 ANOS</p><p>5 ANOS</p><p>Motilidade ocular</p><p>3 ANOS</p><p>5 ANOS</p><p>Fundoscopia</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>3 ANOS</p><p>Acuidade visual com letra E</p><p>5 ANOS</p><p>Acuidade visual com tabela com letras e</p><p>números</p><p>Ao nascer, a visão do bebê é muito baixa. Porém, entre 3 e</p><p>6 meses, há uma mudança importante no status visual da</p><p>criança, pois ela passa a fixar o objeto (aquisição do reflexo</p><p>de fixação).</p><p>Dos 3 anos em diante, é importante a realização do teste</p><p>de AV e é nesse período que começamos a medir a AV em</p><p>crianças. Com 3 anos a tabela com a letra E é a mais usada</p><p>para medir AV. Contudo, essa tabela é mais difícil de ser</p><p>feita com crianças menores de 3 anos e para esses casos</p><p>existe o teste de Lea, que contem optotipos de fácil</p><p>reconhecimento para a faixa etária.</p><p>Teste de Lea: caixa – casa – bola – coração</p><p>O teste de AV visa principalmente a ambliopia em</p><p>crianças, uma vez que 2 a 4% da população é amblípie</p><p>monocular. As principais causas dessa patologia é:</p><p> Estrabismo</p><p> Anisometropia (diferença de graus de AV entre os olhos)</p><p> Ex-anopsia (obstrução da passagem da luz para a retina  sem</p><p>luz a retina não se desenvolve adequadamente  BAV).</p><p>Quanto mais cedo a ambliopia é detectada, mais fácil é</p><p>para reverte-la.</p><p>Os testes para crianças de baixo risco podem ser</p><p>feitos por médicos não oftalmologistas e por isso</p><p>é importante o conhecimento das técnicas</p><p>desses por todo médico.</p><p>CRIANÇAS DE ALTO RISCO</p><p>As crianças de alto risco devem ser direta e</p><p>imediatamentes encaminhadas para oftalmologia.</p><p> Prematuridade ( menos do que 1250g)</p><p> História familiar de anormalidade congênita</p><p>o Catarata</p><p>o Retinoblastoma (tumor ocular maligno mais comum</p><p>em crianças – 2 a 3 anos, maioria é unilateral e ocorre por</p><p>mutação, mas pode ocorrer também por herança</p><p>genetica. Pode levar ao óbito).</p><p>o Estrabismo</p><p>o Ambliopia</p><p> Problemas no Pré-Natal:</p><p>o Infecção intrauterina ou cervicovaginal</p><p>o Abuso de substância</p><p> Condição sistêmica com manifestações que possam</p><p>ameaçar a visão</p><p>CRIANÇAS E ADULTOS DE BAIXO RISCO</p><p>Idades de 5 a 40 anos</p><p></p><p>SÓ MEDIDA DA AV</p><p>Estudantes escolares:</p><p>Acuidade visual medida a cada 2 anos</p><p>Pessoas após o final do curso de segundo grau não há</p><p>necessidade de examinar assintomáticos até os 40 anos:</p><p>Medição da AV só em caso de sintomas</p><p>Adulto acima de 40 anos:</p><p>Exame oftalmológico a cada 2 anos, correção para</p><p>presbiopia e monitoramento de glaucoma.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>ADULTOS DE ALTO RISCO</p><p>História pessoal de:</p><p>o Descolamento de retina</p><p>o Trauma ocular</p><p>o Perda persistente de visão em um ou ambos os</p><p>olhos.</p><p>História de:</p><p>o DM</p><p>o HAS</p><p>o Anemia falciforme.</p><p>Pacientes com DM e HAS tem que ter acompanhamento</p><p>anual.</p><p>A DM é a principal causa de cegueira em países</p><p>desenvolvidos na população adulta. Sendo que a</p><p>retinopatia é a complicação mais frequentes no diabético.</p><p>História familiar de:</p><p>o Glaucoma</p><p>o Outra doença hereditária</p><p>Negros</p><p>A população negra possui risco de glaucoma 3x maior do</p><p>que a população geral</p><p>Idade maior do que 65 anos</p><p>A partir de 65 anos há uma incidencia maior de DMRI,</p><p>catarata e glaucoma.</p><p>EXAME OCULAR INICIAL PARA PACIENTES DIABÉTICOS</p><p>Aplicável para pacientes com DM2.</p><p>DM1  após 5 anos do diagnóstico.</p><p>20/100 do</p><p>mesmo jeito.</p><p>Visão Monocular</p><p>Pessoas com visão de um olho só tem a visão em</p><p>profundidade fina diminuída. Portanto, estes não devem:</p><p> Operar máquinas de corte ou prensas industriais</p><p> Pilotar aviões</p><p> Manipular produtos tóxicos ou explosivos</p><p> Dirigir caminhões, onibus ou veículos articulados</p><p>STJ – súmula 377: O portador de visão monocular tem o</p><p>direito de concorrer, em concurso publico, as vagas</p><p>reservadas aos deficientes</p><p>Caso Clínico</p><p>Paciente de 23 anos de idade, sexo feninino, estudante de</p><p>medicina, veio ao oftalmologista se queixando de que</p><p>quebrou a haste direita de seus óculos. Refere usar lentes</p><p>de contato, porém, quando coloca as lentes seus olhos</p><p>ficam vermelhor e inicia prurido acompanhado de sereção</p><p>mucosa.</p><p>Acuidade visual sem correção:</p><p> OD: 20/200 s/c</p><p> OE: 20/100 s/c</p><p>O que significa visão de 20/200?</p><p>Significa que a paciente enxerga a 20 pés o que uma pessoa</p><p>normal enxerga a 200 pés.</p><p>Quantas vezes a visão da paciente é pior do que a visão de</p><p>uma pessoa normal?</p><p>Acuidade visual  melhor olho  20/100</p><p>100/20 = 5  logo, a visão dessa paciente é 5x pior que a</p><p>de uma pessoa normal.</p><p>Qual ângulo visual que a paciente vê?</p><p> 100/20 = 5 minutos de grau (ângulo visual limiar)</p><p> 5 x 5 = 25: ângulo visual que a possibilita a identificação</p><p>de símbolos</p><p>Pode-se dizer que essa paciente é deficiente visual?</p><p>Não, para ser deficiente visual deve possuir o ângulo de</p><p>visão entre 0,3 e 0,05 com a melhor correção visual.</p><p>Escreva a acuidade visual 20/200 usando outra notação:</p><p> Decimal  0,1</p><p> Métrico  6/60</p><p> LogMAR  0,1</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>ACUIDADE VISUAL</p><p>AS CAUSAS MAIS COMUNS DE REDUÇÃO VISUAL</p><p>Ametropia</p><p> Consiste na focalização dos raios de luz que penetram</p><p>no globo ocular na retina devido a ação de lentes</p><p>naturais: cornea e cristalino.</p><p> Os objetos visíveis são nítidos para longe quando o</p><p>músculo ciliar está relaxado</p><p>Acomodação</p><p>Ao olhar para perto os raios de luz focam atrás da retina,</p><p>logo:</p><p>Há necessidade de contrair o músculo ciliar para relaxar o</p><p>ligamento suspensor do cristalino, de forma que o</p><p>cristalino fique mais convexo, trazendo o ponto focal para</p><p>a retina.</p><p>Quanto mais perto se olha um objeto, mais os musculos</p><p>ciliares ficam contraídos, mais frouxos os ligamentos e</p><p>maior fica a curvatura do cristalino.</p><p>Acomodação é nome desse processo de contração do</p><p>musculo ciliar para conseguir olhar um objeto de</p><p>perto.</p><p>Olho em acomodação (olhando para perto): músculo ciliar</p><p>contraído  ligamento relaxa  cristalino fica menos</p><p>tenso e por isso aumenta de diâmetro (o cristalino fica mais</p><p>convexo).</p><p>Como o cristalino é uma lente positiva (convergente), ao</p><p>ficar mais convexo (mais largo), a lente fica mais positiva e</p><p>consegue convergir ainda mais os raios de luz, fazendo com</p><p>que cruzem em região mais anterior para que toque a</p><p>retina.</p><p>Acomodação do cristalino</p><p>Lente Plana</p><p>A lente é um objeto transparente que pode alterar a</p><p>direção dos raios de luz. Toda lente corretiva tem um grau,</p><p>ou seja, uma dioptria. Quanto maior a dioptria de uma</p><p>lente, maior a capacidade ela tem de modificar a direção</p><p>dos raios de luz que passam por ela.</p><p>A lente que não muda direção de nenhum raio de luz, ou</p><p>seja, com dioptria zero, é a lente plana.</p><p>Lente Plana</p><p>Lentes Naturais do Olho</p><p>As lentes naturais do olho – córnea e cristalino – são lentes</p><p>convexas, ou seja, que tem uma curvatura (abaulamento) e</p><p>por isso elas convergem os raios de luz (fazem com que um</p><p>raio vá em direção ao outro).</p><p> Córnea: 42 a 44 dioptrias</p><p> Cristalino: 20 a 25 dioptrias</p><p> Poder total do olho: aproximadamente 60</p><p>dioptrias.</p><p>Essas lentes são necessárias porque o olho tem 22 a 24mm</p><p>de diâmetro ântero-posterior e para fazer com que a luz</p><p>tenha sua convergencia na retina é necessária a presença</p><p>de lentes convergentes auxiliares no olhos.</p><p>Lentes naturais do olho humano: acima cornea + cristalino/ abaixo córnea</p><p>com curvatura maior.</p><p>Quando a córnea é mais convexa (tem uma maior</p><p>curvatura), ela aumenta a convergência dos raios de luz e,</p><p>assim, a imagem se forma antes de alcançar a retina.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Ametropias</p><p>Existem 4 tipos de ametroprias que são corrigidas por</p><p>lentes, pois atrapalham a visão do ser humano.</p><p> Miopia</p><p> Hipermetropia</p><p> Astigmatismo</p><p> Presbiopia</p><p>Em um mesmo olho pode ocorrer:</p><p>o Miopia + presbiopia</p><p>o Hipermetripia + presbiopia</p><p>o Astigmatismo + presbiopia</p><p>Em um mesmo olho nunca vai ocorrer ao mesmo tempo:</p><p>o Miopia + hipermetropia</p><p>o Hipermetripia + astigmatismo</p><p>o Miopia+ Astigmatismo</p><p>Portanto, a única condição que pode se combinar com</p><p>qualquer outra é a presbiopia.</p><p>MIOPIA</p><p>Na miopia os raios de luz que penetram o olho focalizam na</p><p>frente da retina (antes de chegar na retina). Isso pode</p><p>ocorrer por 2 motivos:</p><p> Olho grande</p><p> Córnea muito curva</p><p> Combinação dos dois fatores.</p><p>Olho míope</p><p>Nesse caso, o indivíduo vê melhor para perto e pior para</p><p>longe. Motivos:</p><p>o Os músculos ciliares se relaxam quando o indivíduo</p><p>olho para perto, logo, o foco da luz se aproxima da</p><p>retina (vai para trás – acomodação). Baseado nisso,</p><p>todo míope vê para perto, a alguma distância, sem</p><p>precisar contrair seus músculos ciliares, isso depende</p><p>do grau do paciente</p><p> Entendendo... o míope já tem a imagem projetada</p><p>antes da retina, por isso, quando ele vê para perto</p><p>(aumentar a convergência dos raios de luz) – situação</p><p>que necessita da acomodação do cristalino pela</p><p>contração dos musculos ciliares – a imagem, já estará</p><p>sendo projetada na retina sem precisar contrair os</p><p>musculos ciliares para aumentar a convexidade do</p><p>cristalino.</p><p>o O míope costumeiramente usa como mecanismo de</p><p>apertar dos olhos para ver de longe.</p><p> Entendendo... Os raios de luz quando entram no olho,</p><p>sofrem convergência, mas há um tipo de raio de luz</p><p>que não sofre convergência, que é o mais central.</p><p>Quando o míope aperta os olhos, ele seleciona os</p><p>raios de luz mais centrais do olho, os quais vão entrar</p><p>e atingir diretamente a retina, sem serem convergidos</p><p>e com isso, sem formarem a imagem antes.</p><p>Os raios centrais entram a 90° e são perpendiculares ao</p><p>centro da curvatura da córnea e por isso que os raios</p><p>centrais e adjacentes a ele não sofrem mudança de</p><p>direção.</p><p>Lente Prismática</p><p>Para conseguir modificar as ametropias é necessária a</p><p>mudança dos raios de luz de uma forma controlada.</p><p>Uma lente prismática (prisma) tem uma base e um ápice,</p><p>quando um raio de luz atravessa a lente, ele é desviado</p><p>para a base. Desse modo, conseguimos modificar a direção</p><p>do raio de luz.</p><p> 1 dioptria muda a direção de um raio de luz de 1cm em</p><p>1m</p><p>Lente Prismática</p><p>Foco de luz é manipulado pelas lentes prismáticas</p><p>Existem duas lentes que podem ser construídas a partir dos</p><p>prismas:</p><p>Prismas unidos pela base:</p><p> Lente positiva – faz com que os raios vão ao encontro</p><p>um do outro;</p><p> São lentes mais espessas no centro.</p><p> Aumentam o tamanho da imagem (a lupa é uma lente</p><p>positiva).</p><p>Prismas unidos pelo ápice:</p><p> Lente negativa – faz com que os raios se afastem em</p><p>direção oposta um ao outro.</p><p> São lentes mais espessas nas extremidades.</p><p> Reduzem o tamanho da imagem.</p><p>Lente Positiva x Lente Negativa</p><p>Lentes divergentes</p><p> Corrigem a miopia</p><p>Na miopia os raios de luz convergem muito e por isso</p><p>precisamos de lentes que provoquem certo grau de</p><p>divergência para adequar a convergencia dos raios bem em</p><p>cima da retina.</p><p>o As lentes divergentes afastam para trás o foco</p><p>dos raios de luz, até a retina.</p><p> A imagem vista através desta lente é menor</p><p>Os olhos da pessoa miope, com óculos, parecem menores.</p><p>Essas lentes divergentes reduzem o tamanho da imagem.</p><p> A lente é definida como um número negativo:</p><p>o Exemplo: -1,00 esf.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica</p><p>Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>As lentes são produzidas de 0,25 em 0,25.</p><p>HIPERMETROPIA</p><p>É o oposto da miopia, pois os raios de luz que penetram os</p><p>olhos focam atrás da retina e ocorrem por razões inversas</p><p>a miopia:</p><p> Olho curto</p><p> Córnea pouco curva (mais plana)</p><p> Combinação dos dois fatores.</p><p>Hipermétrope = imagem se forma atrás da retina</p><p>Raio de luz se forma posteriormente à retina</p><p>↓</p><p>Quando se contrai músculos ciliares intra-oculares pode-se</p><p>focar a luz na retina com esforço visual.</p><p>OU SEJA</p><p>O hipermetrope contrai os músculos ciliares para</p><p>convergir mais a luz (cristalino mais convexo = maior</p><p>convergência), assim o foco da imagem é trazido para trás,</p><p>de modo que ele alcance a retina e por isso “força a vista”.</p><p> Visão é pior para perto do que longe</p><p>Isso ocorre porque quando olhamos para perto,</p><p>precisamos que os raios sofram mais convergência para</p><p>que alcancem retina.</p><p>Na hipermetropia usa-se a contração dos músculos ciliares</p><p>para trazer a imagem para trás como mecanismo</p><p>compensatório (ou seja, usa-se a convergência de luz</p><p>através do cristalino). Porém, quando o hipermetrope</p><p>precisa ver algo de perto, ele precisará contrair os</p><p>músculos cilicares ainda mais para focar esse objeto –</p><p>quanto menor a distância, mais necessária é a convergência</p><p>dos raios de luz; com isso, o hipermétrope forçará esses</p><p>músculos ciliares “2 vezes” para ver para perto.</p><p> Quando ele vai olhar para perto, ele contrai mais do</p><p>que uma pessoa normal contrairia.</p><p>Por forçar tanto esses músculos, ocorre uma exaustão –</p><p>“vista cansada”. Quanto maior a hipermetropia, mais</p><p>esforço e mais sintomas como cefaleia, mal estar, etc. Em</p><p>geral, isso ocorre ao final do dia. Outro sintoma comum é o</p><p>cansaço visual para perto, mesmo em jovens.</p><p>A hipermetropia ocorre mais nas crianças, por terem o</p><p>olho mais curto, mas com o desenvolvimento da criança</p><p>essa condição vai se amenizando. O contrário o ocorre com</p><p>o míope; crianças míopes tendem a ser grandes míopes em</p><p>fase adulta (precisarem de lentes de mais de 6 dioptrias).</p><p>Lentes convergentes</p><p>Para corrigir a hipermetropia precisamos de uma lente</p><p>convergente para trazer a focalização dos raios de luz para</p><p>a retina.</p><p>Essas lentes aumentam o tamaho da imagem e são sempre</p><p>positivas. Ex: +1 esf</p><p>Lentes Convergentes</p><p>Astigmatismo</p><p>Os raios de luz focam em dois pontos diferentes em</p><p>relação ao olho e isso ocorre porque a córnea apresenta</p><p>curvaturas diferentes no plano vertical ou horizontal</p><p>(causa mais comum de astigmatismo.</p><p>o Metade dos raios focam mais na frente</p><p>o Metade dos raios focam mais para trás</p><p>Logo, os raios não se encontram todos no mesmo ponto do</p><p>olho.</p><p>Se a córnea fosse perfeitamente esférica (bola de futebol),</p><p>o astigmatismo não ocorreria, porém, quando ela</p><p>apresenta curvaturas diferentes (bola de futebol</p><p>americano) os focos de luz estarão dispostos a distâncias</p><p>diferentes da retina e por isso causam sensação de imagem</p><p>dupla ou “fantasma”</p><p> Atrapalham a visão para perto e longe</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>O raio de luz pela região da cornea com curvatura maior</p><p>focam em região mais anterior, já os raios de luz que</p><p>atravessam a região de menor curvatura, focam mais em</p><p>região posterior do olho.</p><p>O oftalmologista pode escrever as curvaturas da córnea na</p><p>receita de uma lente de contato, como no exemplo abaixo:</p><p> OD: 41 @ 90°</p><p> OD: 43 @180°</p><p>Isso quer dizer que a curvatura da córnea a 90° é 41 e a</p><p>180° é 43, ou seja, ao longo de sua extensão a córnea tem</p><p>dioptrias diferentes, causando dessa forma o astigmatismo</p><p>= formações de imagens em locais diferentes na retina</p><p>(focos de luz a diferentes distâncias da retina).</p><p>A principal causa de diplopia monocular é o astigmatismo</p><p>não corrigido. E a principal causa de diplopia binocular é o</p><p>estrabismo.</p><p>Lentes cilindricas</p><p> Permitem a focalização dos dois focos de luz na retina</p><p>Só há um jeito de compensar o astgmatismo e esse é</p><p>através do uso de lentes cilindricas, que no Brasil</p><p>convencionou-se em sempre adota-las negativas.</p><p>Se usássemos uma lente convergente, os dois pontos</p><p>seriam trazidos mais para anterior do olho, mas</p><p>permaneceriam inalterados; se fosse uma lente divergente</p><p>os dois pontos seriam projetos posteriormente, mas</p><p>também continuariam afastados um do outro. Para corrigir</p><p>astigmatismo, um dos pontos tem que permanecer</p><p>imóvel.</p><p> A lente cilíndrica permite que um dos focos se</p><p>mantenha inalterado e o outro foco que se</p><p>movimentará em direção a ele.</p><p> Causam focalização distinta da luz que entra no olho</p><p>em diferentes direções.</p><p>Precisamos de uma lente que tenha uma superfície plana,</p><p>ou seja, ou seja, que não modifique o raio de luz que passe</p><p>por ela (mantendo-o no mesmo local que seria projetado</p><p>na retina) e outra superfície curva, para movimentar só um</p><p>dos raios de luz. A única figura geométrica que tem a</p><p>superfície plana em um eixo e curva no outro é o cilindro e</p><p>por isso que é a lente cilíndrica que deve ser usada para</p><p>corrigir o astigmatismo.</p><p>Ex: os raios horizontais são focalizados para frente e os</p><p>raios verticais não são alterados</p><p>Tipos de Astigmatismo</p><p>ASTIGMATISMO MIÓPICO SIMPLES</p><p>Localização dos ponto focais:</p><p>Um dos pontos está na retina e o outro está anterior</p><p>à retina.</p><p>Ex. de Receita: -1,25 CX 90° (CX = cilíndrica)</p><p>Se fosse miopia sem astigmatismo, não haveria a</p><p>determinação de graus (90°) posterior à dioptria, ou seja, só</p><p>haveria o número negativo; quando tem o grau significa</p><p>que se trata de uma lente cilíndrica.</p><p>Conceitos importantes para entender os graus dos</p><p>diferentes tipos de astigmatismo:</p><p> No Brasil toda lente cilíndrica é negativa, logo, ela só</p><p>consegue mover o raio em direção posterior, nunca</p><p>em direção anterior.</p><p> Existem dois tipos de lentes que corrigem o</p><p>astigmatismo: cilindrica pura e esferocilindrica. O</p><p>miópico simples só necessita da lente cilíndrica.</p><p> O número em graus significa que: a parte plana da</p><p>lente cilíndrica, ou seja, a parte sem curva, está a</p><p>90°.</p><p>ASTIGMATISMO MIÓPICO COMPOSTO</p><p>Localização dos ponto focais:</p><p>Os dois pontos focais estão anterior à retina.</p><p>Será necessária uma lente esfero-cilíndrica:</p><p> Compontente cilíndrico: envia um dos raios para</p><p>posterior para encontrar com o outro raio que</p><p>permaneceu imóvel devido ao componente plano.</p><p> Componente esférico divergente: faz com que os dois</p><p>pontos que se juntaram alcancem a retina, pois leva-os</p><p>para posterior.</p><p>Ex. de receita: -1,00 () -2,00 CX 180° [ ()  componente esférico]</p><p>O componente esferico estará a -1,00 dioptria e o</p><p>componente cilíndrico estará a -2,00 dioptrias.</p><p>o -2,00 para juntar os raios no mesmo ponto.</p><p>o -1,00 para divergir os pontos unidos e levá-los para</p><p>a retina.</p><p>o Não há mais componente plano nesse caso. Isso</p><p>ocorre porque, apesar de juntar os pontos,</p><p>precisaremos adicionar grau no componente plano</p><p>para que os pontos consigam atingir a retina</p><p>(nesse caso a lente plana virou uma lente esférica</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>de -1,00 @ 180°; o componente que não mexemos</p><p>da cilíndrica estará a 180°).</p><p>o A dioptria total da lente então é -3 @ 180°.</p><p>Lendo a receita acima: precisamos de -2,00 dioptrias para</p><p>juntar os focos de luz, de -1,00 para divergir os pontos</p><p>juntos para levar a retina e o componente que permanece</p><p>imóvel na lente cilindrica está @ 180°.</p><p>Dica: negativo com negativo = hipermiópico composto.</p><p>ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO SIMPLES</p><p>Localização dos ponto focais:</p><p>Um dos pontos focais está na retina e o outro está</p><p>posterior à retina.</p><p>Ex. de receita: + 2,00 esf ( ) – 2,00 CX 170o</p><p>O componente esférico estará a +2,00 dioptrias e o</p><p>componente cilíndrico estará a -2,00 dioptrias.</p><p> -2,00 para afastar e juntar o foco de luz que está na</p><p>retina com o foco que está</p><p>após a retina.</p><p> Manter imóveis os raios de luz que entram a 170°.</p><p> +2,00 para convergir os dois focos, então unidos, para</p><p>a retina.</p><p>Essa receita quer dizer que:</p><p>o Precisamos de -2,00 dioptrias para unir os focos</p><p>após a retina e, então, de +2,00 dioptrias para</p><p>esses focos atingirem a retina; o componente que</p><p>parmanece imóvel na lente cilíndrica está @ 170°.</p><p>Dica: o valores sempre são iguais, mas opostos – um</p><p>positivo e o outro negativo (o tanto que andamos para trás,</p><p>voltamos para anterior).</p><p>ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO COMPOSTO</p><p>Localização dos ponto focais:</p><p>Os dois focos estão posterior à retina.</p><p>Ex. de receita: + 4,50 esf ( ) – 2,00 CX 165o</p><p>O componente esférico estará a +4,50 dioptrias e o</p><p>componente cilíndrico estará a -2,00 dioptrias.</p><p> -2,00 para juntar o foco mais próximo da retina com o</p><p>foco mais distante.</p><p> Manter imóveis os raios de luz que entram a 165°.</p><p> +4,50 para convergir os dois focos, então unidos para</p><p>a retina.</p><p>Essa receita quer dizer que:</p><p>Precisamos de -2,00 dioptrias para unir os focos após a</p><p>retina e, então, de +4,50 dioptrias para esses focos</p><p>atingirem a retina; o componente que parmanece imóvel</p><p>na lente cilíndrica está @ 165°.</p><p>Nesse caso, SEMPRE o componente esférico será maior</p><p>que o cilíndrico:</p><p> Ponto 1: está a -2,5 da retina</p><p> Ponto 2: está a -4,5 da retina</p><p>Precisamos andar no componente cilíndrico só -2,00 para</p><p>que o ponto 2 se junte com o ponto 2, mas precisamos</p><p>andar +4,5 no componente esférico para que o ponto 1 e 2</p><p>juntos retrocedam e alcancem a retina.</p><p>Dica: serão sempre dois números opostos, sendo o</p><p>primeiro número positivo e maior em valor absoluto que o</p><p>segundo número.</p><p>ASTIGMATISMO MISTO</p><p>Localização dos ponto focais:</p><p>Um raio está antes da retina e o outro está após a</p><p>retina.</p><p>Exemplo de receita: + 1,50 esf ( ) – 4,00 CX 35°</p><p>O Componente esférico estará a +1,50 dioptrias e o</p><p>componente cilíndrico estará a -4,00 dioptrias.</p><p> -4,00 para avançar o primeiro foco (anterior a retina) e</p><p>juntá-lo ao segundo (posterior à retina).</p><p> Manter imóveis os raios de luz que entram a 35°.</p><p> +1,50 para convergir os dois focos, então unidos, para</p><p>a retina.</p><p>Essa receita quer dizer que:</p><p>o Precisamos de -4,00 dioptrias para unir os focos</p><p>após a retina e, então, de +1,50 dioptrias para</p><p>esses focos atingirem a retina; o componente que</p><p>parmanece imóvel na lente cilíndrica está @ 35°.</p><p>Nesse caso, SEMPRE o componente esférico (primeiro</p><p>número) será menor que o componente cilindrico, pois a</p><p>distância necessária para juntar os dois pontos será sempre</p><p>maior do que a distância de trazer os dois pontos juntos</p><p>para retina.</p><p>Dica: número opostos, sendo o 1º sempre positivo e menor</p><p>que o 2º (que é sempre negativo e maior que o primeiro).</p><p>Regras/anotações do astigmatismo</p><p> Astigmatismo miópico simples: haverá sempre um</p><p>número negativo seguido do cilindro.</p><p> Astigmatismo miópico composto: dois números</p><p>negativos: um esférico e um cilindro.</p><p> Astigmatismo hipermetrópico simples: um número</p><p>esférico positivo e um número cilíndrico negativo igual</p><p>ao esférico.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p> No astigmatismo hipermetrópico composto: um</p><p>número esférico + e um número cilíndrico negativo</p><p>menor do que o esférico.</p><p> No astigmatismo misto: um número esférico + menor</p><p>do que o número do cilindro negativo.</p><p>Presbiopia</p><p> Após os 40 anos</p><p> Necessidade de progressivamente afastar o material</p><p>de leitura dos olhos para conseguir focar</p><p>Na presbiopia há deficiência da acomodação, não</p><p>consegue mudar a forma do cristalino para ver de perto.</p><p>Isso ocorre por duas razões:</p><p> Falha na contração dos musculos ciliares: isso é muito</p><p>difícil de ocorrer, pois o músculo ciliar é um dos</p><p>músculos mais inervados e vascularizados do corpo e</p><p>mantem a vitalidade até idades avançadas.</p><p> Enrijecimento do cristalino: a elasticidade do cristalino</p><p>se reduz com o envelhecimento e mesmo que o</p><p>músculo contraia, o cristalino não modifica sua</p><p>curvatura. Isso se intensifica a medida que o tempo</p><p>passa (50 anos ou mais).</p><p>As cristalinas (proteínas que compoem o cristalino)</p><p>não se renovam ao longo da vida</p><p>A presbiopia é única ameotropia que gera dificuldade visual</p><p>somente para perto.</p><p>Lentes para corrigir presbiopia</p><p>Quando o cristalino se torna mais convexo, ele aumenta</p><p>sua curvatura e com isso é capaz de realizar mais</p><p>convergencias dos raios luminosos, pois aumenta a sua</p><p>dioptria.</p><p>Com isso, para corrigir a presbiopia é necessário usar grau</p><p>positivo para aumentar a convergência dos raios</p><p>luminosos.</p><p>Acomodação do Cristalino</p><p>Lente monofocal para perto: pode ser qualquer grau,</p><p>contudo ela é sempre maior do que o grau de longe.</p><p>Exemplo de receita contendo correção para presbiopia:</p><p> Para longe</p><p>o OD: + 0,5</p><p>o OE: -2,0</p><p> Para perto</p><p>o OD: +2,0</p><p>o OE: -0,5</p><p>O grau para perto será sempre maior que o grau para</p><p>longe; pois para perto o valor númerico será o grau de</p><p>longe mais a adição do grau para perto (presbiopia). No</p><p>exemplo acima, a adição foi de +1,5. O oftalmologista, ao</p><p>invés de prescrever como foi feito em cima (graus para</p><p>perto e para longe), ele pode simplesmente só colocar o</p><p>grau para longe e solicitar adição de +1,5 (essa adição</p><p>sempre é adicionada na lente esférica).</p><p>Além disso, o acréscimo sempre será igual no OD e no OE.</p><p> O máximo de adição receitada é em geral +3,00 esf.</p><p> Lente bifocal: tem grau para longe na parte de cima e</p><p>para perto na parte de baixo separados por linha</p><p>Lente bifocal</p><p> Lente multifocal ou progressiva: Tem grau para longe</p><p>na parte de cima, grau para distâncias intermediárias</p><p>no meio e para perto na parte inferior. Distorce a</p><p>imagem nas laterais.</p><p>Lente multifocal</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Cirurgia de correção de ametropia: PRK</p><p>A cirurgia é feita através da mudança da curvatura da</p><p>córnea, que pode ser feita através de um laser.</p><p>O laser atua na superfície da córnea desintegrando e</p><p>vaporizando parte da extensão da córnea, mudando a</p><p>curvatura da córnea e assim ajusta a dioptria da mesma.</p><p>Modificação da córnea na cirurgia da córnea</p><p>Cirurgia para correção de Miopia</p><p>Não existe grau mínimo de miopia para corrigir, mas há</p><p>grau máximo, que é 12 graus, mais que isso pode adelgaçar</p><p>demais o olho.</p><p>Essa cirurgia corrige não só miopia, mas também</p><p>hipermetropia (grau máximo: 6) e para astigmatismo (grau</p><p>máximo: 4).</p><p>Na miopia a lente fica mais plana para divergir mais os</p><p>raios de luz; na hipermetropia aplicamos o laser mais na</p><p>periferia da córnea, que se tornará mais curva e</p><p>promoverá mis convergência dos raios luminosos.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>FUNDOSCOPIA</p><p>Importância da fundoscopia</p><p> Sintomas visuais</p><p> Doenças oculares (glaucoma, retinopatias)</p><p> Doenças sistêmicas (retinopatia hipertensiva, DM)</p><p> Antes de realizar procedimentos (punção lombar em</p><p>busca de papiledema)</p><p>Mapa do Fundo de Olho</p><p>A parte posterior do olho é o fundo do olho, inclui o disco</p><p>óptico, mácula, etc.</p><p>Fundo de olho normal</p><p>Disco óptico: é a porção mais anterior do NCII.</p><p> Possui contorno nítido e regular</p><p> Possui uma escavação clara e central que pode não</p><p>conter fibras nervosas (em até 30% do espaço, mais</p><p>que isso é patológico).</p><p> Coloração alaranjada;</p><p> Emergência de vasos na região central.</p><p>Vasos sanguíneos:</p><p> Vênula é mais escura</p><p> Arteríola é mais clara</p><p> Há geração de 4 arcadas vasculares:</p><p>o Temporal superior</p><p>o Temporal inferior</p><p>o Nasal superior</p><p>o Nasal inferior</p><p> Os vasos temporais fazem curva, já os vasos nasais são</p><p>retilíneos.</p><p> A proporção arteríolo-venular é de 2:3, ou seja, o</p><p>calibre da arteríola corresponde a 2/3 do calibre da</p><p>vênula (alterada na retinopatia</p><p>hipertensiva </p><p>redução do calibre da arteríola; altera também em caso</p><p>de arterioclerose).</p><p> Normalmente, ao passar por uma arteríola a coluna</p><p>de sangue venoso não se adelga (não se torna mais</p><p>fina). Quando a arteríola comprime a vênula, ela fica</p><p>bem delgada naquela região (quadros patológicos).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>Mácula:</p><p> No centro da mácula tem a fóvea, no centro da fóvea</p><p>tem uma fovéola (local com maior quantidade de</p><p>fotorreceptores da retina). Essa região é mais</p><p>pigmentada pela presença do epitélio pigmentado que</p><p>tem função de suprimento das células presentes na</p><p>mácula. Por isso que o disco óptico é a região mais</p><p>clara, pois é onde não há nenhum fotorreceptor, logo</p><p>não há epitélio pigmentado.</p><p>Retina:</p><p> Coloração alaranjada.</p><p>Dilatar ou não dilatar?</p><p>Vantagens:</p><p> Exame completo</p><p> Exame mais fácil</p><p> Exame mais rápido</p><p> Essencial para aprender</p><p>Desvantagens:</p><p> 15 a 30 min de espera</p><p> Visão borrada: ocorre devido a paralisia do músculo</p><p>ciliar impede a acomodação do cristalino.</p><p> Fotofobia: pupila não contrai e com isso não protege o</p><p>olho da luz em excesso que adentrar atraves dela.</p><p> Pode desencadear crise de glaucoma agudo</p><p>PUPILA</p><p>DILATAÇÃO: músculo radial da iris ou</p><p>músculo dilatador da pupila. Esse</p><p>músculo é de controle simpático e o</p><p>neurotransmissor é a noradrenalina.</p><p>Ao contrair as fibras desse músculo, a</p><p>pupila aumenta seu diâmetro, tendo a</p><p>sua borda se expandido-se na</p><p>extremidade. O colírio que utilizamos</p><p>para ditalação da pupila é a base de</p><p>fenilefrina (simpaticomimético), que</p><p>atua no músculo radial, estimulando sua contração e com</p><p>isso, promovendo dilatação pupilar.</p><p>CONTRAÇÃO: músculo esfincter da pupila ou músculo</p><p>constrictor da pupila. Esse músculo é de controle</p><p>parassimpático e o neurotransmissor é a acetilcolina.</p><p>Para evitar crise de glaucoma agudo:</p><p>Ver a presença do Sinal do Eclipse</p><p>Para evitar crise de glaucoma agudo com a dilatação</p><p>pupilar, temos que pesquisar o sinal do eclipse.</p><p> Ao expor um olho hígido a luz, conseguimos ver de</p><p>forma uniforme os dois lados da iris.</p><p> Num paciente com glaucoma, um dos lados da iris se</p><p>torna mais escuro, sendo esse o sinal do Eclipse.</p><p>A. Olho normal; B: Sinal do eclipse.</p><p>Sempre temos que pesquisar esse sinal antes de realizar a</p><p>dilatação pupilar.</p><p>Mecanismo de obstrução do ângulo no glaucoma agudo</p><p>de ângulo fechado</p><p>O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar, entra na</p><p>câmara posterior (entre a iris e o cristalino); atravessa a</p><p>pupila e alcança a câmara anterior (entre a córnea e a iris),</p><p>onde será drenado pelo canal de Schlemm.</p><p>Num olho com ângulo fechado, quando dilatamos a pupila,</p><p>o músculo radial contrai e o cristalino se anterioriza,</p><p>favorecendo a obstrução do canal de Schlemm; desse</p><p>modo, o humor aquoso não consegue mais ser drenado por</p><p>esse canal e a pressão intraocular vai aumentando,</p><p>provocando desse modo uma obstrução ainda maior do</p><p>canal de Schlemm e um acúmulo ainda maior de humor</p><p>aquoso.</p><p>Olho normal x Olho com ângulo fechado</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Numa crise de glaucoma agudo, a pressão intraocular</p><p>normal de 3 a 20mmHg aumenta para 60 a 70mmHg.</p><p>Quadro clínico:</p><p> Hiperemia ocular</p><p> Média midríase não fotorreagente</p><p> Tonometria pétrea: tonometria bidigital, ou seja,</p><p>aperta a pálpebra superior e a ponta do nariz, constata</p><p>o olho em consistência endurecida.</p><p> Perda aguda de visão</p><p> Muita dor</p><p>Olho em crise glaucomoa agudo</p><p>Tratamento:</p><p>Iridotomia a laser periférica (melhor) ou iridectomia</p><p>cirúrgica</p><p>Trata e evita glaucoma agudo – o laser rompe as fibras da</p><p>iris, criando um orificio e possibilitando assim a drenagem</p><p>do humor aquoso.</p><p>ou</p><p>Manitol a 20% - 60 gotas EV/min</p><p>Na ausência de laser/cirurgia, podemos utilizar o manitol</p><p>para retirar o paciente da crise.</p><p>Iridectomia</p><p>Esquema de dilatação</p><p> 1 gota de colírio anestésico (inibe o piscar)</p><p> 5 minutos depois, 1 gota de fenilefrina a 10% (estímulo</p><p>do músculo dilatador da pupila - simpaticomimético)</p><p> 5 minutos depois, 1 gota de tropicamida a 1% (paralisa</p><p>o músculo esfincter da pupila – parassimpaticolítico)</p><p> Esperar 15 a 30 minutos e avaliar a midríase</p><p>Toda vez que precisarmos pingar mais de um colírio no</p><p>olho, temos que dar um intervalo minimo de 5 minutos</p><p>para que esses não se misturem e percam seus efeitos.</p><p>Oftalmoscópios</p><p>Oftalmoscópios diretos</p><p>800 a 1000 reais</p><p>Campo de visão é maior no Panoptic</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>4000 reais</p><p>O Panoptic tem um campo de visão bem maior, já o direto</p><p>só mostra porções do fundo de olho e por isso temos que</p><p>ficar movendo para olhar todo fundo de olho.</p><p>Cabeça do Oftalmoscópio</p><p>A cabeça tem uma lente (ocular) por onde olhamos; esse</p><p>botão cinza na lateral é o grau que utilizamos para focalizar</p><p>a imagem do olho do paciente em nossa visão; possui lente</p><p>esférica positiva e negativa.</p><p>Iluminações do Oftalmoscópio direto</p><p>A luz maior é usada quando o olho está completamente</p><p>dilatado; a luz média é para um olho parcialmente dilatado;</p><p>a luz pequena é para um olho pouco dilatado. Temos que</p><p>fazer assim, porque quanto maior a dilatação pupilar, maior</p><p>o campo de visão que o oftalmoscópio deve oferecer (ou</p><p>seja, a luz tem que passar e cobrir toda a pupila).</p><p>Se o paciente tem uma cicatriz no olho, temos que usar</p><p>uma meia luz.</p><p>A luz verde é boa para ver camadas de fibras nervosas e</p><p>contorno vascular; essa é a melhor luz para ver o disco</p><p>óptico. A luz em fendas mostra elevações no tecido ocular.</p><p>A luz azul mostra alterações na córnea. A luz em alvo</p><p>mostra em que direção se encontra a lesão.</p><p>Técnica da Oftalmoscopia Direta</p><p> Sala escura</p><p> Escolher a luz apropriada para o tamanho da pupila</p><p> Mão direita para olho direito e mão esquerda para</p><p>olho esquerdo</p><p> Paciente retira os óculos, pode ficar com lentes de</p><p>contato</p><p> Ajuste o foco no seletor</p><p> Acenda a luz até 80% de potência máxima</p><p> Peça ao paciente para observar um ponto a distância</p><p>(para frente)</p><p>Técnica de Oftalmoscopia Direta</p><p>Mão direita para olho direito e mão esquerda para olho esquerdo</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p> Comece a cerca de 30 cm de distância a um ângulo de</p><p>15 graus.</p><p> Observe o reflexo vermelho.</p><p> Mova mais próximo até observar a retina.</p><p> Rode o seletor de lentes esféricas até a imagem ficar</p><p>focada.</p><p> Se não observar o disco siga o vértice das bifurcações</p><p>dos vasos.</p><p> O disco é visível a distância de 3 a 5 cm do paciente.</p><p> Siga cada arcada vascular do disco até a periferia.</p><p> Por último, peça para o paciente olhar a luz para ver a</p><p>mácula (mácula alinha com a luz).</p><p>Sequência de Exame com oftalmoscópio direto: focalizamos num ponto,</p><p>vamos seguir os vasos até o final, que coincidirá com o disco.</p><p>Graus de Papiledema</p><p>Papiledema Grau 0: contorno regular, nítido e coloração alaranjada do</p><p>disco óptico. Presença de escavação.</p><p>Papiledema Grau 1: contorno do disco óptico está regular, mas não está</p><p>nítido. Presença de escavação.</p><p>Papiledema Grau 2: redução maior da nitidez do contorno do disco;</p><p>Escavação ausente.</p><p>Papiledema Grau 3: não é possivel ver a emergência dos vasos.</p><p>Papiledema Grau 4: vasos muito poucos visiveis na emergência, com</p><p>grande borramento desses.</p><p>Papiledema Grau 5: ausencia de contorno do disco, vasos praticamente</p><p>não visíveis.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>RETINOPATIA DIABÉTICA</p><p>Epidemiologia</p><p> 1 a 3% da população mundial é diabética</p><p> No Brasil 7.6% população é diabética (30-69 anos)</p><p> Diabéticos tem 25 vezes mais risco de cegueira que na</p><p>população geral</p><p> 1,4 a 9,7% olhos cegos no Brasil são por retinopatia</p><p>diabética</p><p>A retinopatia DM é vista como uma estratégia pelo</p><p>Ministério de Saúde, mas ainda assim, a prevenção hoje é</p><p>muito deficitária.</p><p>Fatores de Risco</p><p>Tempo do diagnóstico (mais importante): fator mais</p><p>importante! Quanto mais tempo a pessoa tem de</p><p>diagnóstico de diabetes, maior a probabilidade dela ter a</p><p>retinopatia diabética.</p><p>Controle irregular da glicemia: mesmo com um controle</p><p>bom da glicemia, as alterações na retina irão aparecer,</p><p>porém serão mais brandas do que seriam sem o controle.</p><p>Hipertensão arterial sistêmica e doença cardiovascular: o</p><p>DM afeta principalmente a microcirculação e como a retina</p><p>é rica em microcirculação, quando associa-se uma outra</p><p>doença que afeta a microcirlação (como HAS), o quadro</p><p>clínico do paciente será ainda mais agravado.</p><p>Dislipidemias: os exsudatos duros que são alterações</p><p>comuns na retinopatia DM e são mais comuns em</p><p>pacientes com colesterol maior do que 300mg/dL. Isso</p><p>ocorre porque o DM deixa a parede vascular mais</p><p>vulnerável e quando o colesterol é muito elevado, há maior</p><p>tendência desse extravasar pela parede do vaso que está</p><p>fragilizada.</p><p>Nefropatia diabética: a microcirculação na DM ocorre no</p><p>organismo todo e paciente com nefropatia DM tem</p><p>associação com formas mais graves de retinopatia.</p><p>As primeiras alterações retinianas ocorrem com 5</p><p>anos do início da doença.</p><p>O DM II tem maior porcentagem de pacientes acometidos</p><p>nos dois primeiros anos quando comparado com DM I</p><p>porque o diagnóstico do tipo II é tardio.</p><p> Em pacientes com diabetes, de uma forma geral, a</p><p>partir de 5 anos de doença que começam a ocorrer</p><p>alterações retinianas no paciente.</p><p>A avaliação de fundo de olho vai integrar a análise</p><p>multidisciplinar da parte sistêmica de um paciente com</p><p>diabetes.</p><p>Patogenia</p><p>O capilar possui lúmen, núcleo celular endotelial,</p><p>membrana basal e uma estrutura em seu entorno chamada</p><p>pericito.</p><p> Pericitos regulam a permeabilidade do vaso</p><p> O lúmen capilar propicia perfusão de sangue que nutre</p><p>a retina.</p><p>1. Espessamento da membrana basal:</p><p>O espessamento da mebrana basal é provocado pela</p><p>agressão crônica da hiperglicemia no diabético.</p><p>2. Perda dos pericitos endoteliais:</p><p>A perda de pericitos causa desregulação da</p><p>permeabilidade celular e isso propicia extravasamento de</p><p>excesso de líquidos e proteínas para o interstício.</p><p>Consequentemente, esse líquido se acumula na retina e</p><p>forma edema, o qual altera a estrutura da retina e pode</p><p>causar dificuldade visual.</p><p>Com o extravasamento de líquidos, também extravasam</p><p>lipoproteínas lipidicas para a retina e formam os exsudatos</p><p>duros (pontos amarelos pequenos na retina).</p><p>O núcleo da célula endotelial aumenta por causa da</p><p>necrose tecidual, isso ocorre devido a lesão em todo o vaso</p><p>com consequente morte celular do vaso. Nesse sentido,</p><p>quando uma célula entra em morte celular, ela tem o</p><p>núcleo aumentado e tal fator reduz a perfusão tecidual,</p><p>pois com o lúmen reduzido há menor aporte sanguíneo</p><p>para aquela região da retina provocando então hipóxia</p><p>(isquemia).</p><p>3. Aumento da agregação plaquetária</p><p>Devido a redução do lumen do capilar, há estase sanguínea,</p><p>o que propicia o aumento local da agregração plaquetária,</p><p>corroborando ainda mais para o quadro isquêmico (tríade</p><p>de Virchow – estase sanguínea).</p><p>Capilares retinianos</p><p>Ratos sem DM x Ratos com DM</p><p>Com a isquemia retiniana, o organismo entende que há</p><p>pouco vaso para perfusão tecidual retiniana e com isso</p><p>deflagra-se o processo de angiogênese.</p><p>O fator preponderante para angiogênese é o VEGF (fator de</p><p>crescimento vascular) e esse é superexpressado na</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>retinopatia DM. O VEGF atua desestruturando a parede do</p><p>vaso para gerar novos vasos (neovasos), mas nesse</p><p>processo acentua o extravasamento de líquido para retina,</p><p>aumentado o edema.</p><p>Os neovasos são muito importantes, tanto que é um divisor</p><p>da classificação da retinopatia DM (não proliferativa </p><p>proliferativa), sendo a principal causa de cegueira nos</p><p>pacientes diabéticos.</p><p>Na desestrutuação da parede vascular ocorre alteração da</p><p>forma da parede do vaso. A primeira alteração da</p><p>retinopatia DM é o surgimento de microaneurisma.</p><p>Microaneurismas</p><p>Devido a fragilidade na parede dos vasos retinianos, esses</p><p>podem se romper e com isso causando hemorragias na</p><p>retina.</p><p>Classificação</p><p> Ausência de Retinopatia Diabética</p><p> Retinopatia Diabética Não-Proliferativa</p><p>o Ausência de neovasos</p><p> Retinopatia Diabética Proliferativa</p><p>o Presença de neovasos</p><p>Retinopatia Diabética - Não-Proliferativa</p><p>Seta preta: microaneurima ou micro-hemorragia (pontinhos vermelhos)</p><p>Seta azul: exudatos duros (pontinhos amarelos)</p><p>No exame de fundo de olhos veremos o edema na região com exsudatos,</p><p>pois esses ocorrem devido ao aumento da permeabilidade vascular</p><p>possibilitar o extravasamento de líquidos e lipoproteínas lipídicas.</p><p>Alterações na região da mácula</p><p>Seta preta: microaneurima ou micro-hemorragia (pontinhos vermelhos)</p><p>Seta azul: exudatos duros (pontinhos amarelos) – sempre estarão</p><p>adjacentes a vasos sanguíneos.</p><p>Lembrar: a principal causa de déficit visual em pacientes com</p><p>retinopatia diabética é o edema macular – se tem exsudato duro, tem</p><p>líquido, logo tem edema e por isso falamos em edema macular. Esse</p><p>paciente estará “borrada”.</p><p>Seta preta: mancha vermelha grande – aglomerados de micro-</p><p>hemorragias.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Seta preta: exsudato algodonoso (similar a extremidade de cotonete)</p><p>O exsudato algodonoso ocorre devido ao prejuízo de perfusão (isquemia)</p><p>na camada de fibras nervosas na retina e isso gera a produção de uma</p><p>proteína chamada corpo citoide, que se acumula formando o exsudato</p><p>algodonoso (não precisam estar próximos a vasos sanguíneos como os</p><p>exsudatos duros).</p><p>PS.: Lipemia retinalis – vasos sanguíneos esbranquiçados</p><p>na retina e ocorre em pacientes com dislipidemias graves</p><p>(triglicerídeos > 1000mg/dL). Esse paciente não tem</p><p>exsudatos duros, pois não tem alteração da parede do vaso</p><p>(que ocorre quando o doente tem DM).</p><p>Angiografia Fluoresceínica</p><p>Muitas vezes podemos ter dificuldade de avaliar a retina</p><p>quando as alterações são sutis, principalmente em incío de</p><p>doença. Para esses casos, existem exames que nos ajudam</p><p>a identificar melhor e mais facilmente essas alterações.</p><p>A angiografia fluoresceínica é um exame similar ao</p><p>cateterismo coronarino, no qual injetamos corante</p><p>(fluoresceína) na veia do paciente e então conseguimos ver</p><p>toda a microcirculação retiniana (arteríola, capilar e</p><p>vênulas).</p><p>Indicação: avaliação da perfusão retiniana.</p><p>Normal: mácula escura e corante restrito ao vaso (não há corantes no</p><p>interstício)</p><p>Esse exame também nos mostra alteração do lúmen dos</p><p>vasos retinianos (indiretamente), pois conseguimos</p><p>observar áreas de não perfusão.</p><p>Retinopatia Diabética Não-Proliferativa</p><p>Observamos extravasamento de corante na retina, pois vemos áreas</p><p>claras, isso nos indica a presença de edema. Podemos observar que onde</p><p>há exsudato duro no exame superior, é onde observamos maior</p><p>quantidade de extravasamento de corantes no exame na imagem</p><p>inferior.</p><p> Bolinhas claras – aneurismas</p><p> Bolinhas pretas – hemorragias</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Tomografia de Coerência Óptica</p><p>A tomografia de coerência óptica é um exame mais recente</p><p>e sempre devemos utiliza-lo para avaliação de edema</p><p>macular em pacientes diabéticos.</p><p>Retina normal: depressão central é a mácula; presente as 10 camadas da</p><p>retina;</p><p>região mais escura inferior é a coroide.</p><p>Edema Macular Diabético: desestruturação completa da retina; regiões</p><p>arredondadas na retina correspondem a acúmulo de líquido = edema</p><p>macular.</p><p>O exame mais sensível para detecção de edema macular é</p><p>a tomografia de coerência óptica.</p><p>Nesse exame podemos quantificar o edema e avaliar a</p><p>evolução do paciente com tratamento.</p><p>FO, angiografia fluoresceínica e tomografia por coerência óptica:</p><p>evidenciam o edema macular nos dois exames.</p><p>Edema Macular - Tratamento</p><p>Se o paciente tem edema macular, devemos trata-lo para</p><p>tal. Se ele não apresentar o edema, o único tratamento do</p><p>paciente será o controle da glicemia.</p><p>Controle da glicemia: principal intervenção no diabético.</p><p>Deve ser feito isoladamente em pacientes que não tem</p><p>edema macular.</p><p>Fotocoagulação focal ou barreira: coagulação de vasos</p><p>(“queima de vasos”); com a coagulação impedimos a</p><p>chegada de sangue na retina nos locais de alteração</p><p>vascular, assim evitamos o extravasamento de líquido e</p><p>consequentemente evitamos o edema, principalmente em</p><p>regiões próximos à macula.</p><p> Triancinolona intra-vítrea</p><p> Implante intra-vítreo dexametasona</p><p>Podemos injetar medicamentos para redução do edema na</p><p>região intra-ocular (triancinolona, dexametasona).</p><p> Anti-angiogênicos intra-vítreos</p><p>Essas medicações bloqueiam a formação de neovasos e</p><p>com isso interrompem grande parte do processo de</p><p>deteriorização retiniana.</p><p>Os anti-angiogênicos mudaram o prognósticos dos</p><p>pacientes com retinopatia DM, mas o problema é que eles</p><p>tem ação limitada (continuando a hipoxia e isquemia,</p><p>continua o estímulo a produção de VEGF) e por isso</p><p>devemos repetir as injeções.</p><p>Implante de Dexametasona</p><p>Injeção de medicações na retina</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p>Fotocoagulação focal: bloqueia os vasos lesados próximos a mácula,</p><p>promovendo proteção da mácula (preservação da mácula). Na região</p><p>onde o laser atuou o paciente não enxerga mais (áreas de escotomas), mas</p><p>isso é irrelevante diante da vantagem que existe pela preservação da</p><p>mácula.</p><p>Fotocoagulação local – barreira na mácula</p><p></p><p>Antes do tratamento x após o tratamento</p><p></p><p>Antes e após tratamento</p><p>Retinopatia Proliferativa</p><p>Presença de neovasos!</p><p>A partir da veia podemos observar um ramo extenso de vasos.</p><p>Os neovasos não estão na retina, mas sim na cavidade</p><p>vítrea. Esses vasos neoformados são muito frágeis e podem</p><p>se romper. Desse modo, a hemorragia deixará o humor</p><p>vítreo, que era transparente, totalmente vermelho. Isso</p><p>ocorre de forma súbita e reduz a visão em 6 linhas, em 1</p><p>ano, se não tratar. Além disso, se acometer a retina pode</p><p>causar descolamento de retina.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>6</p><p>Hemorragia no humor vítreo – torna o FO inviável</p><p>Neovasos e Hemorragias</p><p>Na imagem acima, a mácula está preservada, logo a visão</p><p>não está afetada, mas ainda assim, esse doente precisa</p><p>tratar, pois em 1 anos ele pode perder 6 linhas de visão.</p><p>Na retinopatia proliferativa, a visão não define o</p><p>tratamento, mas sim as alterações (neovasos)</p><p>encontradas no fundo de olho.</p><p>Setas pretas apontam neovasos; exsudato algodonoso na parte inferior da</p><p>imagem.</p><p>Essa imagem mostra a base de formação do neovaso –</p><p>parte da retina não está perfundida (imagem preta a partir</p><p>das imagens brancas arredondadas – exclusão capilar). Isso</p><p>mostra que está ocorrendo isquemia – principal estímulo à</p><p>produção de VEGF e consequentemente formação de</p><p>neovasos.</p><p>Neovasos não visto muito bem no FO, mas está sendo mostrado na</p><p>angiografia. A imagem vermelha no FO um pouco mais superior é uma</p><p>hemorragia, que está preta na angiografia (seta vermelha)</p><p>Pode acontecer de os neovasos se proliferarem ao ponto de</p><p>atingirem a iris, isso é chamado de rubeosis iridis. Se esses</p><p>neovasos romperem, pode sangrar na câmara anterior e</p><p>causar hifema (sangue na câmara anterior) e pode causar</p><p>glaucoma neovascular (que é causado principalmente pela</p><p>retinopatia DM).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>7</p><p>Tratamento</p><p> Controle da glicemia: mais importante.</p><p> Fotocoagulação retiniana difusa (mais eficiente): as</p><p>áreas isquêmicas que serão queimadas, geralmente</p><p>são extensas e, por isso, devemos fazer a</p><p>fotocoagulação difusa. Com a remoção de áreas</p><p>isquêmicas, não será mais produzido o VEGF ou o</p><p>neoforme formado será reduzido.</p><p>Fotocoagulação a laser difusa – retinopatia proliferativa</p><p> Anti-angiogênicos intra-vítreos: reduzem a</p><p>concentração de VEGF, mas não são tão resolutivos</p><p>quanto a fotocoagulação.</p><p> Vitrectomia via pars plana: é a remoção do humor</p><p>vítreo em caso de hemorragia vítrea; o líquído vítreo é</p><p>reposto a partir de uma solução apropriada.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>1</p><p>ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES COM REPERCURSÃO</p><p>RETINIANA</p><p>Hipertensão Arterial Sistêmica</p><p> Principal causa de óbito no Brasil e no mundo</p><p> 43% da população brasileira tem HAS</p><p>o 10,4% tem PA controlada</p><p> Acometimento ocular pode ser apresentação inicial</p><p>A análise retiniana é o método mais sensível para se</p><p>detectar lesão nos órgãos-alvo. Não existe outro exame,</p><p>que em vivo, possibilite em tempo real, fazer avaliação da</p><p>microcirculação.</p><p>Lesões em fundo de olho (FO) fazem parte do critério</p><p>diagnóstico para HAS.</p><p>A dor de cabeça de origem ocular ocorre em região</p><p>adjacentes aos olhos e piora ao longo do dia. Quando uma</p><p>paciente chega com queixa de déficit de visão, associada a</p><p>cefaleia em região que não seja ao redor dos olhos e que</p><p>ocorre desde o momento que acorda, sem escotomas</p><p>(enxaquexa?), temos que investigar melhor essa paciente,</p><p>realizando pelo menos um exame de FO.</p><p>Relembrando... Características normais de um FO:</p><p>Disco óptico: contorno regular e nítido, escavação central</p><p>de até 30% o tamanho total do disco, emergência dos vasos</p><p>(arcadas: temporal superior e inferior; nasal superior e</p><p>inferior) e coloração (alaranjada).</p><p>Vasos sanguíneos: proporção normal entre artéria e veia é</p><p>de 2 para 3; veia mais escura e mais calibrosa, artéria mais</p><p>fina e mais clara.</p><p>Mácula: região do fundo de olho na qual não observamos</p><p>vasos sanguíneos durante o FO (visualizada quando</p><p>pedimos ao paciente para olhar para a luz).</p><p>Fundo de olho normal</p><p>Retinopatia Hipertensiva</p><p>As veias e as artérias se cruzam em vários locais da retina –</p><p>cruzamentos arterio-venosos.</p><p>A parede da artéria tem uma série de túnicas e a mais</p><p>importante é a túnica média (média), que tem uma função</p><p>muito importante no vaso que é contrair e dilatar e o tônus</p><p>do vaso vai depender da pressão arterial do paciente.</p><p>Quando a artéria cruza a veia por cima, conseguimos ver,</p><p>através desse cruzamento, o trajeto da veia atrás dessa</p><p>artéria. Além disso, como a parede da artéria está normal,</p><p>não veremos nenhuma modificação na veia que está</p><p>embaixo.</p><p>Existem 4 fases de retinopatia hipertensiva e essas serão</p><p>descritas a seguir.</p><p>Fase de Vasoconstricção</p><p>Quando a PA se eleva, a artéria contrai para tentar manter</p><p>a homeostasia do meio (estreitamento arteriolar). Nessa</p><p>contração é perdida a relação arterio-venosa 2 para 3 e a</p><p>relação final dependerá do quanto essa artéria contraiu.</p><p>Como a artéria contraiu as custas da túnica muscular, a</p><p>parede arterial se tornou mais espessa e isso impossibilita</p><p>a visualização da veia passando por trás da artéria (seta</p><p>preta).</p><p>Pode acontecer também de a artéria comprimir a veia que</p><p>está passando atrás dela e conseguimos perceber isso</p><p>quando a veia permanece com calibre maior mesmo</p><p>distante de seu local de emergência, região onde já</p><p>deveria</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>2</p><p>apresentar calibre mais estreito. Esse fenônemo faz com</p><p>que o fluxo se lentifique nesse local e então a veia</p><p>distende. Com isso, a alteração da relação artério-venosa</p><p>se altera por dois motivos: vasoconstricção da artéria e</p><p>distensão da veia induzida pela artéria.</p><p>Estreitamento arteriolar – fase de vasoconstricção</p><p>Redução da relação artério-venosa 21</p><p>Podemos perceber que só uma parte da artéria se encontra</p><p>contraída e devenos ressaltar que a contração arteriolar</p><p>retiniana pode ocorrer em um vaso por toda a sua</p><p>extensão ou somente em parte do segmento do vaso.</p><p>A contração segmentar ocorre porque na retina existem</p><p>receptores sensíveis a variação da pressão e esses só estão</p><p>presentes em algumas regiões da retina e por isso pode</p><p>não ocorrer estreitamento arteriolar difuso.</p><p>O que vai definir a extensão das alterações arterio-venosas</p><p>na retinopatia hipertensiva é o quanto a pressão se elevou</p><p>e por quanto tempo essa PA se manteve elevada. Logo,</p><p>quanto mais alterações forem encontradas no FO, maior foi</p><p>a PA e maior o tempo que ela permaneceu elevada.</p><p>Nessa fase de vasoconstricção, se tratarmos o paciente</p><p>adequadamente (controle pressórico), nenhuma sequela</p><p>será deixada no FO.</p><p>Fase de Extravasamento</p><p>Com a contração crônica da parede da arteríola, a partir de</p><p>um determinado ponto, essa começa a ser lesionada e com</p><p>isso, a permeabilidade dessa arteríola se torna</p><p>comprometida.</p><p>Com a redução de permeabilidade ocorre extravasamento</p><p>de líquidos e proteínas lipídicas para a retina e essas</p><p>últimas vão formar os exsudatos duros. O extravasamento</p><p>é intenso e isso aparece no fundo do olho em forma de</p><p>estrela ao redor da mácula (estrela macular).</p><p>Na retinopatia hipertensiva, assim como na diabética, há</p><p>formação de exsudatos algodosos. Na retinopatia</p><p>hipertensiva isso ocorre porque a contração arteriolar</p><p>provoca isquemias em alguns pontos da retina, que afeta a</p><p>camada de fibras nervosas que consequentemente</p><p>produzirá uma substância chamada de corpo citoide, que</p><p>se acumula e forma desse modo os exsudatos</p><p>algodonosos.</p><p>Estrela Macular | Exsudatos duros e algodonosos</p><p>Na imagem acima podemos também observar áreas</p><p>hemorrágicas no disco óptico, porém essas hemorragias</p><p>possuem características diferentes das hemorragias da</p><p>retinopatia diabética, que são na maioria das vezes</p><p>pontinhos ou borrões na retina ou escurecimento do</p><p>humor vítreo. Já na retinopatia hipertensiva, a hemorragia</p><p>tem trajeto linear, começando mais calibrosa no início e</p><p>mais estreita no final, sendo por isso chamada de</p><p>hemorragia em chama de vela. Essa característica da</p><p>hemorragia se deve ao fato de que a pressão dentro das</p><p>arteríolas é maior do que nos capilares e, com isso, o</p><p>sangue é lançado com uma pressão maior para frente,</p><p>formando um trajeto linear.</p><p>Nessa imagem também podemos observar edema no disco</p><p>óptico (escavação não observada, emergência dos vasos</p><p>não nítida, coloração alterada e contorno sem nitidez –</p><p>sinais de edema de papila) e indica gravidade da</p><p>retinopatia hipertensiva.</p><p>Obs: para ser chamado de papiledema deve haver</p><p>obrigatoriamente hipertensão intracraniana.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>3</p><p>Fase de Extravasamento: o que nos evidencia que se trata de uma retina</p><p>de um hipertenso e não de um paciente, p. ex., com doença da</p><p>arranhadura do gato (cursa com essa mesma lesão retiniana; infecção por</p><p>Bartonella) é a desporporção artério-venosa que podemos observar no</p><p>FO, que é típica da retinopatia hipertensiva.</p><p>Na fase de extravasamento, o tratamento é muito eficaz e</p><p>conseguimos reverter grande parte das alterações. Isso é</p><p>muito visto em quadros de toxemia gravídica.</p><p>O tratamento baseia-se no controle pressórico para</p><p>regulação hemodinâmica do paciente.</p><p>Fase de Fibrose</p><p>A fase de fibrose ou esclerose é um fase tardia e demora</p><p>muito anos para surgir. A fibrose vascular arteriolar é um</p><p>mecanismo que o organismo encontra para se adaptar a</p><p>essa PA aumentada cronicamente, ocorrendo desse modo</p><p>um remodelamento do vaso.</p><p>Parede do vaso alterada  cicatrização por prolif. de fibroblastos</p><p>Nessa fase, não ocorre mais extravasamento de líquido,</p><p>mas em compensação, o tecido resultante da remodelação</p><p>(fibroblastos e matriz extracelular) é diferente do tecido</p><p>original (células musculares lisas). Logo, o vaso perderá</p><p>sua complacência, pois o tecido cicatricial não apresenta a</p><p>habilidade de contração e relaxamento que as células</p><p>musculares possuem. Com isso, nesse momento, não é</p><p>mais eficaz o uso de medicamentos que alterem o tônus</p><p>vascular.</p><p>Fase de Fibrose: fibrose arteriolar (seta preta), disco óptico pálido</p><p>A fibrose muda as características da artéria – originalmente</p><p>ela é clara e mais estreita que a veia. Com a fibrose, essa</p><p>artéria se torna esbranquiçada (artéria em fio de prata) e</p><p>mais estreitada.</p><p>Esse paciente apresenta manejo terapêutica bem difícil</p><p>com alterações expressivos a nível sistêmico –</p><p>cardiovascular.</p><p>Oclusões Venosas</p><p>Com a compressão da veia pelas artérias acometidas pela</p><p>arterioesclerose, ocorre acúmulo de sangue na veia e isso</p><p>pode ser tão intenso, que essa veia pode não ser mais</p><p>capaz de conter o sangue em seu interior, com</p><p>consequente rompimento de parede dessa, gerando</p><p>hemorragias na retina. Chamamos isso de oclusão venosa.</p><p>Quando maior o vaso obstruído, maior a hemorragia. Isso é</p><p>mais comum em quadros crônicos com arterioesclerose</p><p>mais intensa.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>4</p><p>Hemorragia similar a imagem anterior, mas na qual o sangue foi</p><p>reabsorvido espontaneamente, sabemos isso devido a presença de</p><p>sequelas da hemorragia (exsudatos, hemorragias, acometimento</p><p>macular com edema macular).</p><p>Na angiografia do olho anterior podemos observar o intenso</p><p>extravasamento de líquido na área da obstrução. Esse acúmulo de líquido</p><p>na máculo provoca déficit de visão – tratamento: controle de HAS e</p><p>injeção setorial de anti-angiogênicos ou fotocoagulação focal.</p><p>Exames Complementares</p><p>A HAS é um problema sistêmico e por isso precisa da</p><p>avaliação de multiplois profissionais.</p><p>PS: Retinografia = fundo de olho.</p><p>Tratamento</p><p>Normalização gradual e progressiva da pressão arterial</p><p>Não podemos, em hipóstese alguma, reduzir a PA muito</p><p>rapidamente, pois o organismo que está habituado a um</p><p>nível pressórico mais elevado, pode provocar isquemia com</p><p>uma redução abrupta da PA.</p><p> Fotocoagulação retiniana para o edema macular e ou</p><p>neovascularização</p><p> Triancianolona intra-vítrea</p><p> Anti-angiogênico intravítreo</p><p>Esses três tipos de tratamento devem ser usados para</p><p>edema macular, neovasos, etc.</p><p>Fotocoagulação focal na área da oclusão (local de vaso com a</p><p>permeabilidade alterada)</p><p>Fotocoagulação focal na área da oclusão</p><p>Caso 1</p><p> Oclusão venosa</p><p> Hemorragia extensa que acomete mácula</p><p> Edema macular</p><p> Déficit de visão – 20/100</p><p>Iniciou-se anti-angiogênico.</p><p> Acompanhamento de 6 semanas</p><p> AV – 20/25 c/c e OCT espessura central 197μm</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 – Oftalmologia</p><p>5</p><p> Acompanhamento de 9 semanas</p><p> AV – 20/80 c/c e OCT espessura central 275μm</p><p> Exames realizados depois de um tempo de uso do anti-</p><p>angiogênico, que nesse momento já estava perdendo o</p><p>efeito e a visão estava piorando novamente.</p><p>Para bom resultado do anti-angigenicos temos que fazer</p><p>um tratamento contínuo, aproximadamente por 3 anos,</p><p>para dar tempo para a retina se remodelar (recompor).</p><p>Oclusões Arteriais</p><p>Na oclusão arterial a retina se torna mais pálida.</p><p>Na imagem abaixo podemos observar que a mácula está</p>