CERVICALGIA-apg 1

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MOISÉS FALCÃO 
SOI V- MEDICINA 
CERVICALGIA
- A cervicalgia é uma das queixas mais frequentes no dia a dia da prática clínica. Ela tem sido observada em cerca de 25% dos indivíduos na faixa etária de 25 a 29 anos e em até 50% da população com mais de 45 anos de idade.
-Estudos epidemiológicos revelaram prevalência, no decorrer de toda a vida, superior a 70%.
ASPECTOS ANATÔMICOS
-Algumas características estruturais fazem da coluna cervical o segmento mais móvel de toda coluna vertebral. A seguir, estão descritos sucintamente os principais aspectos estruturais da coluna cervical.
-Das 7 vértebras cervicais, a primeira (atlas) e a segunda (áxis) são modificadas, permitindo os movimentos de rotação e inclinação da cabeça. 
-A articulação atlantoaxial, uma junta sinovial entre a face anterior do processo odontoide do áxis e a face posterior do arco anterior do atlas, ga-rante grande parte do movimento de rotação da cabeça, já que o processo odontoide constitui um pivô para a rotação do atlas.
-As patologias provenientes de alterações dessas estruturas são causas apenas ocasionais de cervicalgia, exceto nos portadores de artrite reumatoide.
As articulações zigoapofisárias são juntas diartrodiais e permitem poucos graus de rotação e lateralização. Já as articulações uncovertebrais, assim denominadas pela 
presença dos processos unciformes (localizados bilateralmente nas superfícies superiores e posteriores dos corpos vertebrais) (Figura 1), eram antes tidas como diartrodiais, 
contudo, não foi confirmada a presença de membrana sinovial nelas.
Um complexo de ligamentos – longitudinal anterior, longitudinal posterior, amarelo e inter-epinhosos –, inserindo-se nas vértebras e discos intervertebrais, contribuem também para a estabilidade e a mobilidade da coluna cervical.
É extremamente difícil, na prática clínica, estabelecer com exatidão qual a estrutura anatômica responsável pela cervicalgia crônica comum. Na teoria, a irritação do disco intervertebral, as articulações facetárias, as articulações uncovertebrais, os ligamentos e os enteses podem causar dor. 
Ao contrário, a simples compressão da raiz nervosa não é suficiente para causar dor. É preciso que, além da compres-são, haja inflamação para o desenvolvimento de dor radicular. Além do que já foi dito, é preciso ressaltar também o papel dos músculos cervicais na gênese da dor desta região. 
As cervicalgias estão com frequência associadas à sen-sibilidade focal e “pontos-gatilho” na musculatura do pes-coço. Finalmente, as artérias vertebrais carregam consigo fibras simpáticas que podem estar envolvidas nas altera-ções simpático-reflexas da síndrome de Barré-Lieou.
-As cervicalgias agudas podem ocorrer como um sin-toma de patologias subjacentes inflamatórias6-10 (Quadro 1)., infec-ciosas11 ou mesmo tumorais12 Estas cervicalgias sintomáticas são menos frequentes, porém seu diagnóstico precoce é de extrema importân-cia no prognóstico desses doentes, em razão da gravida-de do acometimento cervical. 
-Na artrite reumatoide, o comprometimento cervical pode até ser fatal, já que uma sinovite reumatoide pode se desenvolver nas primeiras vértebras cervicais ocasionando ruptura ligamentar e consequente subluxação atlantoaxial
-Mais frequentemente, as cervicalgias ocorrem em ra-zão de distúrbios mecânicos e musculoesqueléticos ines-pecíficos. Tratam-se de situações clínicas benignas, na maioria das vezes com evolução para a cura em alguns dias ou semanas. Há também várias causas de dor cervi-cal referida, muitas das quais são patologias graves (Quadro 2).
- A maioria das cervicalgias é aguda e autolimitada, po-dendo ser atribuída a problemas mecânicos. Uma parce-la dos pacientes, porém, evolui com cervicalgia crônica, que é o foco maior de interesse deste capítulo. 
-A cervical-gia crônica também costuma ser causada por problemas mecânicos, porém é a obrigação do clínico excluir outras patologias mais graves e potencialmente tratáveis. Uma história cuidadosa e um exame físico meticuloso permi-tem, na maioria das vezes, estabelecer a origem muscu-loesquelética da cervicalgia. É de extrema importância ressaltar que não existe método diagnóstico de imagem capaz de identificar com segurança a estrutura de origem da dor nas cervicalgias crônicas. 
-Portanto, o diagnóstico deve se basear sobretudo em dados de história e exame físico, que devem ser os mais completos possíveis e não dirigidos apenas à queixa 
cervical. Na maioria das vezes, isto basta para se estabelecer o diagnóstico diferencial dessas patologias.
 CERVICOBRAQUIALGIA -FISIOPATOLOGIA
 
RESSALVA: ARTIGO-COLUNA VERTEBRAL
Há uma grande dificuldade em obter dados fiéis para a estimativa da real prevalência das cervicalgias, visto que se trata de um grupo de doenças com aspectos clínicos multifatoriais, envolvendo desde fatores de risco individuais, como características físicas e psicossociais, até fatores relacionados com a ergonomia e atividades laborativas(2,3). 
A cervicalgia é menos freqüente que a lombalgia. Sua prevalência atual na população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, embora estes índices possam ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com as atividades exercidas no trabalho(4). 
Nas cervicalgias pós-traumáticas, como nos acidentes automobilísticos com impacto posterior, a condição conhecida como síndrome do chicote (whiplash), apresenta uma incidência que varia de 18% 
a 60%(5). A incidência das hérnias discais da coluna cervical é de difícil estimativa. Um estudo realizado em Rochester, Minnesota, mostrou uma incidência anual de 5,5 por 100.000 habitantes(6). O nível discal mais afetado foi C5-C6, seguido por C6-C7.
Embora haja uma clara relação entre as queixas musculoesqueléticas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o presente momento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e prolongadas, curvatura aumentada do tronco, flexão cervical acentuada durante atividades por períodos longos, ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração contínua das mãos e dos braços
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e de programas de reeducação postural, com finalidade de diminuição dos custos gerados pelas síndromes dolorosas cervicais. Estimativas da Holanda mostram gastos diretos e indiretos de cerca de US$ 4 milhões ao ano com tais condições
A coluna cervical é responsável pela sustentação e movimentação da cabeça e proteção das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a movimentação da coluna cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora, ou a cada seis segundos.
É constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e áxis) apresentam características anatômicas distintas das restantes. O atlas tem forma de anel, não possui corpo vertebral, articula-se com a base do crânio através da articulação atlanto-occipital, sendo responsável por grande parte do movimento sagital da coluna cervical. 
O áxis, a segunda vértebra, possui proeminência que emerge de seu corpo vertebral, chamada processo odontóide, que se projeta para o interior do atlas, pela sua porção inferior e anterior, formando um pivô no qual a articulação atlanto-axial consegue efetuar a rotação do crânio; entre estas duas vértebras não existe disco intervertebral, sendo separadas e sustentadas por vários ligamentos internos.
As demais vértebras cervicais de C3 a C7 são mais homogêneas, possuem corpos vertebrais anteriores e arcos neurais posteriores e se diferenciam das vértebras torácicas e lombares por apresentarem os forames das artérias vertebrais localizados nos processos transversos.
Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais, compostos por duas porções: uma central, chamada de núcleo pulposo, o qual é constituído por 90% de água e proteoglicanos e outra periférica, denominada de ânulo fibroso, formada por fibras resistentes, dispostas em lamelas concêntricas. Tais estruturas são responsáveispela absorção de impactos e pela dispersão da energia mecânica, sendo também importantes na gênese dos processos degenerativos da coluna cervical.
Todas as raízes nervosas cervicais, com exceção da primeira e da segunda, estão contidas dentro do forame intervertebral. Ao contrário dos nervos da coluna torácica e lombar, as raízes da coluna cervical levam o nome do pedículo acima de sua emergência. Por exemplo, a raiz de C5 emerge entre a quarta e a quinta vértebra cervicais. A exceção é a oitava raiz cervical, que sai entre a sétima vértebra cervical e a primeira vértebra torácica.
O posicionamento mais horizontal dos nervos cervicais contrasta com os nervos lombares, que tem orientação vertical. A flexão da coluna cervical aumenta o diâmetro vertical do forame intervertebral, enquanto a extensão diminui suas dimensões. 
O canal vertebral possui forma triangular com ângulos arredondados. O aspecto posterior do corpo vertebral é a base do triângulo. Os pedículos e o forame transverso compreendem as partes laterais, juntamente com as articulações interfacetárias, as lâminas e o ligamento amarelo. 
O canal é mais amplo no nível atlanto-axial e mais estreito na altura da lâmina de C6. As medidas laterais são maiores que as ântero-posteriores em todos os níveis. Os diâmetros sagitais normais da coluna cervical são 17 a 18 mm de C3 até C6, e de 15 mm em C7(8). 
A relação entre o tamanho do canal vertebral e a medula difere significativamente entre os indivíduos, sendo em geral mais estreitos nas mulheres.
Os corpos vertebrais estão envolvidos no seu aspecto anterior e posterior por dois ligamentos: longitudinal anterior e longitudinal posterior. O ligamento longitudinal posterior é mais largo na porção superior da coluna quando comparado com as regiões mais inferiores. As expansões laterais sobre os discos intervertebrais inferiores são menos resistentes e representam zonas vulneráveis às hérnias discais. As articulações entre os arcos vertebrais são sustentadas pelo ligamento supraespinhoso, que se torna o ligamento nucal na coluna cervical, pelos ligamentos interespinhosos, pelo ligamento amarelo e pelas articulações interfacetárias e suas cápsulas. 
O ligamento amarelo, extremamente elástico, se encontra posteriormente, entre as lâminas adjacentes. (Figura 3).
O ligamento transverso do atlas é sem dúvida o mais importante nessa região. De forma triangular, espesso e resistente, tem forma semicircular e se insere firmemente nos tubérculos, localizados na superfície medial das massas laterais do atlas. Divide o anel do atlas em um pequeno compartimento anterior, onde se aloja o processo odontóide, fixando-se no arco anterior e um amplo compartimento posterior, dos elementos neurais e suas membranas. 
Existem duas cavidades sinoviais, uma anterior, entre o arco do atlas e o processo odontóide e outra posterior, entre o ligamento transverso e o processo odontóide. O ligamento transverso se ramifica em dois fascículos: o superior, que se alonga até a porção basal do occipício e o inferior, que se insere na superfície posterior do áxis
MÚSCULOS:
Os músculos da coluna cervical podem ser definidos pelos seus limites anatômicos, inervação ou função. Sendo a região mais móvel de toda a coluna vertebral, contém o sistema muscular mais elaborado e especializado. Os principais músculos e suas respectivas funções estão listados na Tabela 1.
A correlação anatômica com estruturas do pescoço e da coluna é útil na localização de pontos de referência. O ângulo da mandíbula corresponde à primeira vértebra cervical. O osso hióide está no nível de C3, enquanto a cartilagem tireoideana se encontra no nível de C4. A sexta vértebra está na altura da cartilagem cricóide.
A biomecânica da coluna cervical envolve a distribuição de forças sobre o disco intervertebral, sendo que o ânulo fibroso é responsável pela recepção da carga, sendo esta distribuída posteriormente para o núcleo pulposo. 
Durante o processo de envelhecimento, ocorre uma redução progressiva do conteúdo de água do núcleo pulposo e uma diminuição na capacidade de embebição do disco, associada a um aumento do número de fibras colágenas, determinando uma menor elasticidade e compressibilidade. Tais alterações tornam o ânulo fibroso susceptível a rupturas, podendo, através destes pontos, produzir herniações discais com compressões radiculares. O processo degenerativo caracteriza-se ainda por formações osteofitárias, diminuição da altura do disco intervertebral e presença de esclerose subcondral.
A maioria da rotação axial na coluna cervical alta ocorre na articulação atlanto-axial, sendo esta responsável por 50% de tal movimento, enquanto os segmentos inferiores (C3 a C7) são responsáveis pela flexão, extensão, lateralização e rotação. Os movimentos promovem deformações nos discos intervertebrais. Na flexão anterior, o espaço discal anterior é submetido a uma compressão, com conseqüente aumento posterior, sendo inverso na extensão. 
A posição da coluna cervical afeta diretamente a pressão intradiscal, sendo menor na posição supina e mais elevada na extensão. A flexão da coluna cervical é limitada pelo ligamento longitudinal posterior, pelos elementos vertebrais e pela elasticidade limitada da fáscia da musculatura extensora. A extensão excessiva da coluna é limitada pelo contato direto das lâminas vertebrais, as articulações interfacetárias e pelos processos espinhosos póstero-superiores.
ASPECTOS BIOMECÂNICOS
Como já referido anteriormente a coluna cervical pode ser subdivida em dois grupos, a coluna cervical superior e a coluna cervical inferior. 
Neste capítulo será apresentada uma revisão sobre a biomecânica da coluna cervical, nomeadamente algumas características da coluna cervical, o tipo de movimentos desta e as respostas do disco IV, as suas funções e possíveis lesões a que está sujeita.
Coluna Cervical Entre as suas várias funções, a cabeça pode ser considerada como uma plataforma que abriga o aparelho sensorial para a audição, visão, olfacto, paladar e algumas sensações. De modo a funcionar de forma ideal, estes órgãos sensoriais devem ser capazes de analisar o ambiente; é a coluna cervical que satisfaz estas necessidades. A coluna cervical constitui um dispositivo que suporta a plataforma sensorial, movendo-a e orientando-a num espaço tridimensional.
Resumindo, a coluna cervical fornece estabilidade músculo-esquelética, um suporte para o crânio, uma coluna flexível e protecção para o movimento; é ainda o local de armazenamento para a medula espinal e artéria vertebral. Esta também permite a orientação direccional dos olhos e ouvidos e o movimento máximo e flexibilidade do pescoço [2]. 
Como já mencionado anteriormente, a coluna cervical pode ser subdividida em dois grupos, a coluna cervical superior da qual fazem parte o atlas (vértebra C1) e o áxis (vértebra C2) e ainda a coluna cervical inferior constituída pelas restantes vértebras, isto é, desde a vértebra C3 até à C7.
A figura 32 ilustra duas vértebras cervicais, onde a região posterior consiste nos ligamentos capsulares, apófises espinhosas, lâmina e ainda os ligamentos interpinhosos. Por outro lado na região anterior observa-se os corpos vertebrais, o disco IV e os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores.
MOVIMENTOS DA COLUNA CERVICAL 
Os quatro movimentos principais da coluna cervical:
A gama de movimentos da coluna cervical é 
de aproximadamente 80º a 90º de flexão, 70º de extensão, 20º a 45º de flexão lateral e de até 90º para a rotação de ambos os lados. 
Porém o movimento da coluna cervical é complexo, porque este retracta o movimento entre os níveis cervicais e o movimento entre diferentes unidades funcionais, não sendo a simples soma do movimento de uma vértebra para a outra [29]. 
Devido a esta complexidade os movimentos da coluna cervical, devem ser considerados individualmente, ou seja, ao nível da coluna cervical superior e da coluna cervical inferior [32]. Pela imagem 33 verifica-se que a flexão irá resultar na compressão dos componentes anteriores e na tracção dos elementosposteriores, enquanto, o contrário acontece na extensão. 
A coluna cervical é delimitada pela cabeça e pelo tórax, onde geralmente incorrem lesões a partir de forças realizadas na direcção céfalo-caudal através dos côndilos occipitais [30]. A aplicação das forças difere entre a região cervical superior e inferior.
Assim, nos segmentos superiores da coluna cervical irá incorrer um padrão de lesões directamente relacionadas com a direcção das forças de contacto com o crânio na junção atlanto-occipital. Por outro lado, os padrões de lesões da coluna cervical inferior são essencialmente influenciados por forças directamente aplicadas nas vértebras [30]. Os diferentes movimentos a que coluna cervical está sujeita irão influenciar o disco IV através das cargas a que este ficará sujeito [23]. 
Estas cargas podem ser classificadas em termos de intensidade e duração. É importante esta distinção porque o disco IV possui propriedades, como a da viscoelasticidade, que dependem quer do tempo de carga quer da sua intensidade. Assim o disco IV apresenta dois comportamentos distintos. Isto é, se o mesmo se encontrar sujeito a uma carga de baixa magnitude, apresentará uma baixa resistência e por isso elevada flexibilidade. 
Quando a magnitude aumenta, a resistência do disco também aumenta, tomando-se estável e rígido. Desta forma a viscoelasticidade permite que o disco tenha um comportamento viscoso e elástico. Por outras palavras, quando sujeito a uma carga, a sua deformação é linear com o tempo, e após a remoção da carga, este volta à sua forma original. 
Para além desta propriedade, o disco IV apresenta ainda propriedades de histerese, em que ele 
perde energia quando sujeito a cargas repetitivas (vibração) e a ciclos de carga/descarga (fenómeno de fadiga); além disso devido ao armazenamento de energia e pelo facto de as fibras de colagénio terem um comportamento elástico, ao esticarem como molas, conseguem armazenar energia. Uma vez retirada a carga, a energia das fibras é transmitida ao núcleo pulposo, permitindo que este restaure a sua forma original .
A figura 34 ilustra as diferentes respostas do disco IV a diferentes cargas fisiológicas.
Antes de qualquer tipo de carga o disco IV tem forças interiores do próprio disco IV, uma vez que as fibras do anel executam uma pressão sobre o núcleo pulposo, sendo então definido como um estado de pré-restrição do disco IV (figura 34-A). 
Quando uma força de tracção é colocada sobre o disco, as placas terminais vertebrais retraem a partir do disco, onde a largura deste diminui e a altura do disco aumenta, assim como a tensão nas fibras do anel. O núcleo, que é geralmente cilíndrico irá agora apresentar uma forma mais esférica (figura 34-B). Ao comprimir axialmente a coluna, o disco é “espremido” entre as placas terminais vertebrais e o núcleo achata. Isto deve-se ao aumento da pressão interna e transmite-se lateralmente para as fibras mais internas do anel fibroso.
 Desta forma, existe uma força vertical que é transformada numa força lateral, havendo um aumento da tensão das fibras no anel fibroso (figura 34-C). Ao observar os discos intervertebrais pertencentes à coluna cervical durante os movimentos de extensão, verifica-se que a vértebra superior desvia-se ligeiramente para 66 trás, fazendo a altura do disco intervertebral, na parte de trás diminuir e consequentemente empurrando para a frente o núcleo pulposo. 
Quando isto acontece, a tensão das fibras do anel fibroso cresce, o que faz com que a vértebra volte à posição inicial (figura 34-D). O mesmo princípio é aplicado à flexão lateral (figura 34-E) e à flexão (figura 34-F). Durante a flexão a vértebra superior move-se pra a frente e o núcleo é empurrado para trás. 
Quando um movimento de rotação é aplicada sobre as vértebras, as fibras das camadas do anel cuja direcção é a mesma que a direcção de rotação são estendidas e as fibras das camadas cuja direcção é oposta à direcção de rotação são flexionadas; a tensão máxima é sentida nas camadas internas do anel uma vez que este é o lugar onde as fibras são quase horizontais; o núcleo pulposo é submetido a maiores forças de compressão e esta pressão aumenta proporcionalmente com o ângulo de rotação (figura 34-G) .
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA CERVICALGIA
Tratado de Medicina de Família e Comunidade
A dor na região cervical, ou cervicalgia, é uma queixa comum na prática do médico de família e comunidade,1 estando, frequentemente, associada à miosite de tensão, podendo ser resultante de uma agressão por infecção, inflamação, tumor, trauma ou compressão da raiz nervosa.2
É responsável por 1,4% das consultas ao médico de família e comunidade nos EUA, sendo que estatísticas sugerem que entre 67 e 70% da população adulta terá, em algum momento de sua vida, cervicalgia, sendo mais prevalente em adultos de meia idade, em que as mulheres têm maior probabilidade do que os homens de desenvolverem dores cervicais e de sofrerem com problemas cervicais persistentes.1,3,4
Em 95% dos casos, não há sinais de comprometimento neurológico, e em 85% dos casos, está relacionada a má postura, lesões, tensões ou permanência por tempo prolongado em determinadas posturas, curvatura aumentada do tronco, uso prolongado do computador, estresse crônico, ansiedade, depressão, atividades de intensa vibração de mãos e braços, condições ergonômicas inadequadas e riscos associados ao trabalho ou desportivos.
Por sua variabilidade e complexidade e pela falta de correlação entre achados e clínica, a cervicalgia representa um desafio à prática médica, estando, muitas vezes, associada a questões sociais e laborativas.
- Entre todas as causas não episódicas de dor na região cervical, a mais frequente, em 90% das vezes, é a artrose, que inclui a osteofitose e a discopatia degenerativa. Todas as outras causas não episódicas não ultrapassam 10% do total.
-A cervicalgia pode ser classificada conforme o tempo de evolução e a etiologia.
 
NOTA:
Anamnese
A história clínica deve ser conduzida para investigar as características, o início, a localização, a irradiação, os fatores agravantes ou aliviadores, a intensidade da dor,7 assim como para detectar sinais de risco (Quadro 211.2), alertas amarelos (yellow flags) e alertas vermelhos (red flags).
Os alertas amarelos (Quadro 211.3) indicam fatores psicossociais associados a um risco aumentado de cronicidade e incapacidade.
Os alertas vermelhos (Quadro 211.4) indicam risco aumentado de condições específicas, as quais exigem uma atenção urgente, porém nem sempre indicam a necessidade de referenciamento, ou que seja uma doença grave, apontando para a necessidade de investigação de uma causa mecânica ou não mecânica diferente da distensão ou da tensão muscular.
A técnica recomendada é a medicina centrada na pessoa , sendo fundamental a exploração da doença e da experiência da doença, bem como o contexto pessoal (em especial, o profissional) e familiar em que a pessoa se encontra.
Um passo importante na anamnese é a caracterização minuciosa da dor, pela determinação do seu tempo, ritmo, etc. A cervicalgia mecânica comum, por exemplo, normalmente tem início súbito, após esforço inadequado ou sobrecarga de trabalho ou de exercícios físicos. A maior parte dos episódios de dor na coluna não incapacita as pessoas. Mais de 50% dos episódios melhoram em 1 semana; 90%, em 2 semanas; 7 a 10% restantes continuam a apresentar sintomas por mais de 6 meses.
A dor de caráter mecânico está relacionada a atividades físicas e posturais, ou seja, ela normalmente é desencadeada pela atividade/exercício e melhora com o repouso. A dor inflamatória ou não mecânica pode aparecer ou piorar com o repouso e melhorar com o movimento. O indivíduo pode apresentar dor noturna, ao acordar, e dor acompanhada de rigidez matinal.6
As dores podem ser localizadas ou irradiadas e com ou sem envolvimento neurológico. As irradiações típicas seguem o dermátomo característico de uma raiz nervosa, e as atípicas normalmente correspondem à dor referida da lesão da coluna ou a pontos miofasciais da musculaturaparavertebral.6
O Quadro 211.5 mostra um guia para a anamnese da coluna cervical.
CONCEITOS
A cervicalgia tem uma prevalência de cerca de 10 a 20% da população adulta; por outro lado, estima-se que até 84% dos adultos apresentem lombalgia em algum momento da vida. Por isso, ambas são queixas comuns nos consultórios. 
A cervicalgia e a lombalgia podem ser classificadas quanto à sua duração em aguda (3 meses), que normalmente necessitam de abordagem especializada; e subaguda (entre 1 mês e 3 meses de evolução). 
A maioria dos pacientes apresenta a causa musculoesquelética para o aparecimento dos sintomas, como uma contratura muscular e alteração de ligamento.
 
 
A cervicalgia é caracterizada como dor no segmento cervical da coluna vertebral. Estudos sugerem que o sintoma atinja até 55% da população brasileira ao longo da vida, tendo prevalência maior em mulheres (12%) do que em homens (9%). Todas as faixas etárias podem ser afetadas por lombalgia ou cervicalgia, que exercem impacto significativo na qualidade de vida em idades mais avançadas, comprometendo atividades básicas de vida diária (como tomar banho, comer, vestir-se) e instrumentais de vida diária (como a mobilidade e a realização de compras).
A cervicalgia e a lombalgia podem ser classificadas em agudas, recorrentes ou crônicas. Aguda: autolimitada (8 semanas) – tende a se curar espontaneamente. Recorrente: recorrência em menos de 3 meses. Crônica (persistente): duração por mais de 3 meses. Diversos fatores podem ter influência sobre o desenvolvimento da lombalgia e da cervicalgia, desde atividades mecânicas (como em atividades laborais e na manutenção de postura anormal), fatores psicossociais (ansiedade e alterações de humor), estilo de vida (esforço excessivo em esportes e até um estilo de vida sedentário, que leva a insuficiência muscular, gerando lombalgia), fatores genéticos, fatores psicológicos e imunológicos.
Para melhor caracterização das dores na coluna, algumas questões devem ser levantadas, como: intensidade da dor (representada muitas vezes pela escala visual analógica), tempo, localização, periodicidade (piora à noite, durante o dia, durante as manhãs), limitações físicas e na vida diária (atividades instrumentais e básicas da vida diária), irradiação da dor para membros superiores (MMSS) nas cervicalgias e para membros inferiores (MMII) nas lombalgias, tipo de dor (Tabela 1), fatores de melhora e piora da dor.
A) Inspeção Na inspeção estática, avaliam-se a posição da cabeça e do pescoço, a simetria, os desvios e as malformações, podendo ser alterações corrigíveis ou não. É ainda importante avaliar a pele, a presença de cicatrizes e tumorações. 
B) Na inspeção dinâmica deve-se avaliar a amplitude de movimento ativa, solicitando que o paciente realize movimentos de flexão (normal se o paciente consegue encostar o queixo no tórax), extensão (normal quando há alinhamento da fronte e do nariz no plano horizontal), rotação lateral (normal quando há alinhamento do queixo com o ombro) e inclinação lateral (normal quando é possível inclinar a um ângulo maior ou igual a 45 graus).
Palpação A face anterior do pescoço é delimitada anatomicamente pela borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, mandíbula e incisura supraesternal. A avaliação deve ser feita em decúbito dorsal, de forma que a musculatura cervical esteja relaxada. Pode-se iniciar com a palpação do músculo esternocleidomastóideo à procura de pontos dolorosos e de pontos de tensão muscular, passando para a palpação da região anterior do músculo à procura de linfonodos, que normalmente não são palpáveis. O encontro destes pode sinalizar infecções, possivelmente de vias aéreas. Deve-se passar para a palpação da glândula tireoide e parótidas, além da fossa supraclavicular, em busca de massas, nódulos, cistos ou irregularidades. A face posterior deve, idealmente, ser avaliada com o paciente sentado, palpando toda a extensão do músculo trapézio, em busca de pontos dolorosos, contraturas ou tumorações. Avaliase ainda a região da base do crânio, da região da protuberância occipital, palpando o ligamento nucal superior (origem na protuberância occipital externa ao processo espinhoso da vértebra C7). É importante palpar a protuberância occipital, processos mastoides e processos espinhosos das vértebras (sendo mais facilmente palpáveis os processos de C2 e C7, por serem mais superficiais), em busca de dor à palpação, crepitações, instabilidades, desalinhamentos ou ainda massas e irregularidades. Nesse momento também se pode avaliar a amplitude de movimento passiva.
Testes neurológicos na cervicalgia 
A avaliação cervical pode ainda incluir alguns testes especiais: 
Teste de distração de Apley: o examinador realiza a tração da região cervical, aumentando os diâmetros dos forames intervertebrais e gerando alívio da dor. Esse alívio se deve à redução da compressão da raiz nervosa (Figura 4). 
Manobra de Spurling: realiza-se a flexão lateral da cabeça, associada a pressão pelo examinado no topo da cabeça. Teste positivo caso ocorra aumento dos sintomas radiculares (Figura 5). 
Sinal de Lhermitte: realiza-se a flexão da cabeça de encontro ao tórax com o paciente sentado, sendo o teste positivo caso o paciente sinta dor, parestesia ou dor irradiada. É um teste que avalia a irritação meníngea, usado como parte da propedêutica em casos de suspeita de meningite (Figura 6)
Teste de Adson: teste realizado pela palpação do pulso radial, concomitante à abdução e rotação externa do membro superior, seguido de pausa respiratória e movimento da cabeça na direção do membro superior avaliado. Esse teste avalia a permeabilidade da artéria subclávia, cuja compressão leva à diminuição ou mesmo à interrupção do pulso radial (Figura 7). 
A avaliação dos membros superiores (no caso da cervicalgia, de C5 a T1) e inferiores (no caso da lombalgia, de L2 a S1) deve ser incluída nessa parte do exame clínico, avaliando-se a sensibilidade segmentar (dermátomos) e os músculos-chave (miótomos), bem como os reflexos correspondentes aos nervos espinhais.
Por meio da técnica de pinçamento e rolamento será possível observar alterações como sudorese, rubor e manifestação de dor restritos à região do dermátomo (Figura 8). No uso de monofilamento, a região afetada pode se apresentar com maior ou menor sensibilidade (hiper ou hipoestesia). As alterações de sensibilidade indicam que há início do comprometimento radicular do nervo (início da sensibilização central da dor). É necessário avaliar ainda: grau de força, amplitude de movimento (se há alguma restrição na angulação do movimento), sinais de exacerbação da dor, localização, irradiação, palpação superficial e profunda, reflexos, aspectos da pele, hidratação, coloração local, sangramentos, entre outros.
Para avaliar a sensibilidade, pode-se utilizar a técnica de pinçamento e rolamento ou recorrer ao monofilamento para correlacionar as áreas dolorosas com os dermátomos correspondentes (Figura 9). Desse modo, pode-se verificar a sensibilização central de áreas inervadas que se encontram acometidas.
 
 
A identificação dos fatores perpetuantes que geraram a dor é pré-requisito para a prevenção de recorrência. Os fatores perpetuantes podem ser classificados como mecânicos (p. ex., distúrbios biomecânicos e posturais, desequilíbrio, sobrecarga muscular, imobilismo prolongado), sistêmicos (p. ex., anemia, anormalidades nutricionais, dietas inadequadas, alterações metabólicas, endocrinológicas, reumatológicas, infecciosas e distúrbios do sono) e psicoafetivos (p. ex., transtornos do humor e tensão emocional).
Dentre as causas mais frequentes de cervicalgia destacam-se as mecânico-degenerativas (Tabela 5), devendo-se atentar para a possibilidade de quadro com comprometimento neurológico, com alteração de força e de sensibilidade de membros superiores. Diagnósticos diferenciais importantes e que muitas vezes podem representar condições mais graves e com risco à vida (Tabela 6) devem ser abordados e corretamente direcionados.
USP 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
ARTIGO:COLUNA VERTEBRAL
As desordens mecânicas são as causas mais comuns de cervicalgias. A dor cervical mecânica pode ser definida como dor secundária a utilização excessiva de uma estrutura anatômica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor secundária a dano ou deformidade em uma estrutura anatômica (hérnia discal).
São caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outras. Os fatores de melhora e de piora obtidos na anamnese são úteis na localização da região acometida, como, por exemplo, a flexão cervical levando a um agravamento dos sintomas relacionados com a doença discal degenerativa e levando a uma melhora nas síndromes facetárias. 
Na maioria das vezes têm curso autolimitado, com a grande maioria dos pacientes apresentando resolução completa dos sintomas.
Pode ser definida como dor cervical não-irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. 
Caracteriza-se por dor em região cervical posterior e em área do músculo trapézio, com restrições a movimentação ativa e passiva, além de áreas dolorosas à palpação(15). 
A incidência real desta condição é de difícil determinação, sendo extremamente comum, e apresentando-se com um espectro doloroso variável. As condições ocupacionais devem ser consideradas no desencadeamento e recidiva desta patologia(16). 
Sua etiologia ainda não está totalmente definida, porém pode estar relacionada com o acometimento musculoligamentar secundário a um evento traumático de intensidade variável ou a uma sobrecarga mecânica repetitiva. 
A dor é o sintoma mais comum de apresentação, apesar de serem freqüentes queixas concomitantes de cefaléia do tipo tensional. Geralmente localiza-se na parte média e inferior da região cervical posterior, podendo ser localizada ou difusa e bilateral nos casos mais severos. 
A dor não apresenta irradiação para os braços, porém pode se irradiar para os ombros, e se exacerba com a movimentação do pescoço. Ocorre melhora com repouso e imobilização. 
O exame físico revela apenas uma área de dor localizada, geralmente paravertebral. A intensidade da dor é variável, e a limitação da mobilidade cervical se correlaciona diretamente com a magnitude dolorosa. Pode ocorrer contratura sustentada do esternocleidomastóideo e do trapézio. A avaliação radiológica pode ser completamente normal, ou revelar apenas uma retificação da curvatura fisiológica da coluna cervical(17). (Tabela 7) 
O torcicolo é decorrente de uma contratura severa da musculatura do pescoço. A cabeça assume uma atitude em flexão lateral, com o queixo rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser congênito ou adquirido. Na forma congênita, está associado a anormalidades anatômicas e neurológicas, incluindo a síndrome de KlippelFeil (Figura 5), subluxação atlanto-axial, ausência ou atrofia congênita de músculos cervicais, malformação de Arnold-Chiari e siringomielia. 
A forma adquirida pode ocorrer secundária a traumas, dano muscular repetitivo, fratura ou sub-luxação atlanto-axial; nos quadros infecciosos das vias aéreas superiores, adenites cervicais e osteomielites; pós-infecciosos (difteria, gripe), anormalidades vasculares com compressão, doenças neurológicas e síndromes radiculares (hérnia discal).
Um disco herniado pode ser definido como uma protrusão do núcleo pulposo através de soluções de continuidade das fibras do ânulo fibroso. A maioria das hérnias ocorrem em situação pósterolateral, com uma maior incidência na quarta década de vida, quando o núcleo pulposo ainda é gelatinoso. As hérnias mais freqüentes estão localizadas em C6- C7 e C5-C6. Hérnias C7-T1 e C3-C4 são raras. Ao contrário das hérnias lombares, o disco herniado cervical pode causar mielopatia(18). Nem toda hérnia discal é sintomática. A presença e magnitude dos sintomas depende da capacidade de reserva do canal medular, do grau de inflamação peri-radicular, do tamanho da hérnia, bem como da presença de doenças concomitantes, como p.ex. espondiloartrose. 
As hérnias discais cervicais são divididas em duas categorias, de acordo com a consistência do disco intervertebral. Indivíduos abaixo dos 45 anos apresentam hérnias chamadas “moles”, associadas com extrusão do núcleo pulposo, resultando em compressão radicular ou medular no curso da enfermidade. Pacientes mais idosos apresentam as chamadas hérnias “duras” produzidas por calcificações discais e reações osteofitárias (complexo disco-osteofitário). As primeiras se resolvem mais facilmente, sendo que as últimas podem estar associadas a compressões medulares progressivas(14). 
Clinicamente, a principal queixa do paciente é de dor no braço, às vezes sem cervicalgia associada. A dor geralmente é descrita como se iniciando no pescoço e posteriormente irradiando-se para o ombro, braço, antebraço até os dedos, com distribuição na dependência da raiz acometida. O início dos sintomas geralmente é gradual, porém quadros de início abrupto associados com sensação de laceração ou estalido são observados. Com a evolução do processo, a dor no braço ultrapassa a do pescoço e do ombro, podendo ser variável na intensidade, às vezes severa o bastante para despertar o paciente durante a noite. Sintomatologia associada de dor lombar, parestesias ou fraqueza nas pernas, distúrbios da marcha e incontinência vesical ou anal sugere compressão medular importante.
NOTA:
O movimento em chicote é fruto de interrupções bruscas de movimento ou por quaisquer mecanismos que imponham à coluna cervical uma hiperflexão e/ou hiperextensão súbita. Portanto, a lesão em chicote pode ter diversas etiologias, dentre elas: quedas em água rasa, atividades desportivas, como futebol americano e boxe, quedas de cavalos, além de casos em bebês, o que caracteriza a Síndrome do Bebê Sacudido. Porém, são os acidentes automobilísticos, especialmente nas grandes cidades, que respondem pelo maior no número de casos ao redor do mundo, chegando a 85% dos casos.
Basicamente, três teorias tentaram explicar o mecanismo responsável pela lesão em chicote. A teoria da hiperextensão, idealizada por MacNab nos anos 60, defendia que a região cervical sofre uma hiperextensão 
completa, quando submetida a uma força abrupta de aceleração ou desaceleração. Vale mencionar que na época em que foram realizados seus estudos, as proteções que hoje são obrigatórias em veículos, como o encosto para a cabeça, ainda não existiam (Panjabi, 2004); Já Penning (1999), observou que o movimento causador da lesão seria uma hipertranslação da cervical (Penning, 1999; Panjabi, 2004); E Panjabi (2004), explicou a teoria do “S”, afirmando que a coluna cervical sofre uma hiperextensão das vértebras inferiores, enquanto que as superiores se mantêm em flexão, caracterizando um “S”, O movimento ocorre em frações de segundos, logo, não pode ser evitado pelo reflexo de proteção muscular, de forma que a região cervical encontra-se desprotegida e suscetível a lesões decorrentes da velocidade do movimento. (Cusick et al, 2001; Panjabi, 2004).
A osteoartrose cervical é um processo crônico, caracterizado pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como conseqüência de doença discal também relacionada com a idade. Pode produzir uma grande variedade de sintomas. No entanto alguns pacientes com alterações osteartrósicas severas da coluna cervical podem ser completamente assintomáticos.
A artrose cervical, muitas vezes referida como osteoartrite do pescoço, é uma condição complexa que resulta do desgaste e deterioração das articulações na região cervical da coluna vertebral.
 
 
 
A coluna cervical é a região mais acometida do esqueleto axial na artrite reumatóide (AR), principalmente no segmento C1-C2, determinando a subluxação atlanto-axial. A alterações inflamatórias crônicas ocorrem nas articulações atlanto-occipital, atlanto-axial, interfacetárias e uncovertebrais, em conjunto com os discos intervertebrais, ligamentos e bursas. Na articulação atlanto-axial, o processo inflamatório na membrana sinovial, com extensão aos ligamentos,promove enfraquecimento e frouxidão do ligamento transverso condicionando um aumento da distância entre a face posterior do arco anterior do atlas e a face anterior do processo odontóide. 
Quando esta distância é maior que 3mm em radiografias cervicais com flexão máxima obtidas em perfil estabelecemos o diagnóstico de subluxação atlanto-axial 
anterior(32). 
A distância posterior, medida do aspecto posterior do processo odontóide até o arco posterior do atlas, quando menor que 14mm é sugestiva de compressão medular. Alguns fatores relacionados com a evolução da AR se apresentam como fator de risco aumentado para o desenvolvimento de subluxações, tais como o uso prolongado de corticosteróides, altos títulos de fator reumatóide, grau de erosões articulares periféricas, acometimento de nervos cervicais, presença de nódulos reumatóides e longo tempo de evolução de doença(33). 
Em um estudo recente, foi estimado o risco de desenvolvimento de subluxação, baseado em índices radiográficos em articulações periféricas durante os primeiros anos da AR. Pacientes que desenvolveram índices iguais ou maiores que 10% do dano teoricamente estimado nas mãos, punhos e nas articulações dos pés nos primeiros cinco anos da doença, foram 15,9 vezes mais propensos a desenvolver subluxações quando comparados com aqueles com dano periférico inferior a 10% do máximo estimado(34). A prevalência nos vários trabalhos da literatura varia de 34% a 42% dos pacientes com AR. 
O tratamento com drogas modificadoras ou moduladoras da doença parece diminuir os índices de acometimento atlanto-axial(34,35). 
A freqüência das queixas cervicais é elevada em pacientes reumatóides, podendo chegar a 80% durante a evolução da doença(36,37). A dor na região posterior do pescoço é a queixa mais comum, seguindo-se rigidez e limitação de movimentos, principalmente a flexo-extensão. O envolvimento cervical na AR pode levar a uma instabilidade significativa, com potencial de compressão sobre estruturas medulares e radiculares. Torna-se indispensável para o médico assistente obter radiografias da coluna cervical antes de procedimentos cirúrgicos que necessitem intubação de vias aéreas ou manipulação da cabeça. Os principais tipos de subluxação são: atlanto-axial, atlanto-occipital e subaxial
 
 Subluxação Subaxial Ocorre em aproximadamente 9% dos pacientes com AR, por acometimento generalizado dos ligamentos da coluna cervical, condicionando o aspecto de “coluna em escada”. Pode cursar com estenose dinâmica do canal vertebral e mielopatia
 
 
O diagnóstico definitivo da infecção vertebral cervical requer a identificação do agente agressor através de cultura de material obtido da lesão
As discites cervicais são bastante incomuns, porém podem ser causas de cervicalgia incapacitante. Inicialmente tida como uma complicação exclusiva da osteomielite vertebral, as discites podem se desenvolver por invasão hematogênica e por contaminação durante cirurgias discais. A característica clínica desta condição é o longo período entre o início dos sintomas de dor cervical, espasmo muscular e limitações de movimentos e o diagnóstico definitivo.
O herpes zoster é uma infecção viral da raiz ganglionar dorsal que causa dor cervical importante, associada a lesões vésico-bolhosas típicas em trajeto nervoso. A nevralgia pós-herpética, uma complicação freqüente desta infecção, é causa de morbidade significativa, com dor cervical persistente, principalmente em idosos. A doença de Lyme é uma infecção causada pela Borrelia burgdorferi. A dor cervical é uma manifestação clínica nos estágios iniciais da doença. Em fase tardia, pode ocorrer polirradiculite afetando as extremidades superiores
TRATADO DE REUMATOLOGIA 
- As dores na região cervical são queixas muito comuns na prática médica, com uma prevalência de 10% a 20% na população adulta, podendo acometer pacientes jovens, porém são mais frequentes em adultos e idosos, visto que, entre as diversas causas de dor cervical, as associadas à osteoartrite são as mais comuns. Embora frequentes, as cervicalgias trazem pouco prejuízo laboral ao paciente. Quando acompanhada de dor na extremidade, por comprometer uma raiz nervosa, é chamada de cervicobraquialgia.
-A dor cervical pode ser classificada como: aguda (duração menor que 6 semanas), subaguda (duração entre 6 e 12 semanas) ou crônica (duração > 12 semanas).
a) Dor miofascial
A dor miofascial caracteriza-se por dor e desconforto cervical, habitualmente com restrições dos movimentos da coluna e dolorimento à palpação da musculatura cervical e trapézio. Os sintomas neurológicos estão ausentes. Pode ocorrer em pacientes mesmo jovens, e o estresse físico do dia a dia, a postura inadequada, principalmente relacionada à ocupação do paciente, e a baixa qualidade do sono predispõem a dor miofascial. Lembramos que a dor miofascial poderá fazer parte dos sintomas na fibromialgia.
b) Dor discogênica
A alteração arquitetural do disco em consequência da degeneração discal é uma causa comum de dor na coluna cervical. Ao exame, o paciente apresenta dor e desconforto aos movimentos, com restrição de sua amplitude, e é comum a presença de espasmo da musculatura cervical. As alterações degenerativas visíveis na radiografia simples, por si só, não são suficientes para confirmação diagnóstica, apesar de mostrarem alterações estruturais.
c) Dor facetária
As articulações zigoapofisárias são causas de dor cervical e surgem principalmente após um trauma ou posturas que exigem uma extensão prolongada da coluna cervical. A dor pode localizar-se mais lateralmente a um dos lados da coluna cervical e estender-se para o ombro e a região periescapular. O alívio da dor após a infiltração da articulação com anestésicos confirma o diagnóstico.
Abordaremos as mielopatias e radiculopatias cervicais secundárias às alterações degenerativas que ocasionam estreitamento do canal vertebral e/ou do forame intervertebral. A apresentação clínica da mielopatia secundária à espondilose cervical é variada e depende do grau e do nível da compressão. Pode apresentar-se com fraqueza muscular, alteração da marcha e alterações esfincterianas. O diagnóstico diferencial inclui doenças neurológicas, como a esclerose múltipla, processos expansivos intramedulares e abscessos peridurais.
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A compressão de uma raiz nervosa ocasionará sintomas motores e/ou sensitivos, de acordo com a intensidade e a raiz nervosa que está sendo comprimida (Tabela 1). Uma característica é que a dor costuma ser mais intensa na extremidade do que na região cervical. A pesquisa dos reflexos, a sensibilidade e a força no membro podem estar alterados. Os sintomas se exacerbam às manobras provocativas.
RADICULOPATIA
A radiculopatia cervical é um cenário clínico comum. Pacientes com radiculopatia geralmente apresentam dor no pescoço, dor no braço ou ambas. Revisamos a epidemiologia da radiculopatia cervical e discutimos o diagnóstico desta condição. Isso inclui uma visão geral dos achados pertinentes no histórico do paciente e no exame físico. Também discutimos síndromes clínicas relevantes que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, incluindo síndromes de compressão de nervos periféricos e patologia do ombro. A história natural da radiculopatia cervical é revisada e as opções de tratamento são discutidas. Essas opções incluem manejo conservador, modalidades não cirúrgicas, como fisioterapia, injeções de esteróides e intervenção cirúrgica. 
 
NOTA:
Representação axial da vértebra C5 olhando de cefálica para caudal
MIELOPATIA
A mielopatia cervical é uma síndrome da medula espinhal bem descrita, caracterizada por distúrbios sensoriais, como dor, dormência ou parestesia nos membros, bem como distúrbios motores, como fraqueza muscular, dificuldades de marcha, espasticidade ou hiperreflexia. Patologicamente, a mielopatia é caracterizada por atrofia do corno anterior ( 32 ) e perda dos neurônios na substância cinzenta, acompanhada pela formação de cavidades na substância cinzenta. Por outro lado, na substância branca, podem serencontradas desmielinização, necrose ( 33 ), palidez mielínica e atrofia ( 33 , 34 ). 
 
- A mielopatia espondilótica cervical é uma doença degenerativa da coluna vertebral que pode levar a morbidade clínica significativa. O início dos sintomas é geralmente insidioso, com longos períodos de incapacidade fixa e piora episódica. Em relação à fisiopatologia da MSC, as lesões repetidas da medula espinhal são causadas por fatores mecânicos estáticos e dinâmicos. A combinação desses fatores afeta a medula espinhal basicamente através de trauma direto e isquemia. 
-  Fisiopatologia
CSM foi definido pela primeira vez por Brain et al. em 1952 [ 2 ]. A fisiopatologia do desenvolvimento da SC e subsequentemente da MSC pode ser referida como uma cascata na qual múltiplos fatores desempenham um papel. O processo geralmente começa com a degeneração do disco cervical com posterior colapso do espaço discal. As placas terminais dos corpos vertebrais sofrem progressivamente estresse mecânico com a conseqüente formação de osteófitos. Esses osteófitos são uma tentativa natural de aumentar a superfície de suporte de carga das placas terminais, a fim de compensar a hipermobilidade da coluna secundária à degeneração do disco. Além disso, a ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL), mais comumente observada na população asiática, também pode contribuir para a MSC 
ARTIGO: COLUNA VERTEBRAL
· Tensão muscular: apresenta-se com dor e/ou rigidez no movimento; pode não ter um fator precipitante claro, mas muitas vezes está relacionada à postura e posição do sono; ao exame físico, apresenta desconforto à palpação dos músculos do pescoço e trapézio. Pode persistir até 6 semanas e seu diagnóstico é clínico, sendo a imagem desnecessária.
· Espondilose vertebral: corresponde a alterações degenerativas da coluna, com aparecimento de osteófitos (“bico de papagaio”) ao longo dos corpos vertebrais, que podem comprimir ou não estruturas nervosas (ou seja, podem levar à radiculopatia); porém, normalmente as alterações degenerativas são achadas em pacientes assintomáticos.
MECANICA: Espondilose cervical é um termo que abrange uma ampla gama de alterações degenerativas progressivas que afetam todos os componentes da coluna 
cervical (isto é, discos intervertebrais, articulações facetárias, articulações de Luschka, ligamentos amarelos e lâminas). É um processo natural do envelhecimento e se apresenta na maioria das pessoas após a quinta década de vida.
-> O principal fator de risco e contribuinte para a incidência de espondilose cervical é a degeneração do disco intervertebral e dos elementos da coluna cervical relacionada à idade. Alterações degenerativas nas estruturas circundantes, incluindo as articulações descobritebrais, articulações facetárias, ligamento longitudinal posterior (PLL) e ligamento amarelo, todos se combinam para causar estreitamento do canal espinhal e dos forames intervertebrais. Consequentemente, a medula espinhal, a vasculatura espinhal e as raízes nervosas podem ser comprimidas, resultando nas três síndromes clínicas nas quais a espondilose cervical se apresenta: dor cervical axial, mielopatia cervical e radiculopatia cervical.
· Lesões cervicais: ocorrem mais frequentemente após colisões de veículos; apresentam dor e/ou rigidez no movimento do pescoço após lesão abrupta do tipo extensão-flexão; pode estar associada a outros sintomas como cefaleia, 
dor no ombro, tonturas, parestesias e fadiga; ao exame físico, apresenta diminuição da amplitude de movimento associada ao espasmo do pescoço; seu diagnóstico é clínico e a maior parte apresenta dor persistente e de baixa intensidade, não necessitando de imagens.
· Discopatia degenerativa: proeminência do disco intervertebral, podendo comprimir o canal medular, mas está presente em muitos indivíduos assintomáticos; apresenta dor e/ou rigidez no movimento e é exacerbada por posições contínuas como dirigir, ler e sentar; sintomas radiculares podem estar presentes; apresenta dor e redução de amplitude ao movimento; o diagnóstico é clínico, mas pode ter suporte da RM mostrando hipohidratação do disco e fissura do ângulo fibroso, por exemplo.
 
-> Síndrome de dor miofascial: quadro muscular peculiar, com dor profunda associada a queimação, geralmente localizada (um lado do pescoço); apresenta sensibilidade à pressão e podem haver cordões de tensão (espessamentos musculares), com pontos gatilhos (trigger points).
A síndrome da dor miofascial (MPS) é comum entre pacientes com problemas de dor musculoesquelética. MPS é uma condição de dor originada no músculo e na fáscia circundante. Os pacientes geralmente apresentam dor localizada em uma área restrita ou dor referida de vários padrões. 
PATOGÊNESE:
Atualmente, a fisiopatologia exata da MPS ainda é desconhecida. Muitos pesquisadores tentam encontrar evidências científicas e formular hipóteses. Uma das teorias mais aceitas é a crise energética das fibras musculares [4] . 
Atividade repetitiva ou prolongada pode causar sobrecarga das fibras musculares que levam à hipóxia muscular e isquemia. Além disso, as bombas intracelulares de cálcio são disfuncionais devido ao esgotamento de energia. O aumento do cálcio intracelular induz contração muscular sustentada que resulta no desenvolvimento de bandas tensas. Além disso, os mediadores inflamatórios causados ​​pela lesão muscular contribuem para a dor e sensibilidade dos músculos afetados. Além desta hipótese, existem muitas teorias, como inflamação neurogênica, sensibilização e disfunção límbica, que são propostas como relacionadas à MPS.
• Doença arterial coronariana: precordialgia com irradiação no pescoço, com piora aos esforços; apresenta exame físico do pescoço sem alterações. 
• Infecção (osteomielite, abscesso faríngeo, meningite): devem ser suspeitados se o paciente apresentar clínica de infecção, associada a alterações laboratoriais como leucocitose e elevação dos marcadores inflamatórios; nesses casos, se meningite for considerada uma suspeita, realizar a punção lombar para estudo do LCR; apresenta-se com associação de febre e outros sinais que variam conforme a natureza da infecção.
 • Malignidade (doença metastática da coluna cervical): perda ponderal, história prévia de câncer; ao exame físico, sensibilidade localizada à palpação da coluna. 
• Cefaleia tensional: cefaleia associada à dor cervical, sem outros sintomas neurológicos; ao exame, apresenta sensibilidade à palpação do couro cabeludo e/ou pescoço. 
• Polimialgia reumática: dor e rigidez matinal nos ombros, quadril, pescoço e tronco; ao exame, diminuição da amplitude de movimentos, com força muscular normal. 
• Fibromialgia: dor musculoesquelética difusa, associada a fadiga; apresenta múltiplos pontos sensíveis em tecidos moles, sem evidência de inflamação articular ou muscular. 
• Condições vasculares (dissecção de artéria vertebral, carótida ou aorta): sintomas de isquemia cerebral, como déficits motores e/ou sensoriais agudos. 
• Etiologias viscerais: no caso da lombalgia, alguns diagnósticos diferenciais devem ser considerados, como pancreatite, nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma da aorta abdominal ou herpes zoster, porém nesses casos os pacientes apresentam outros sintomas associados.
ARTIGO: COLUNA VERTEBRAL
-A espondilose cervical não associada a compressão radicular não causa cervicalgia. Havendo compressão de raiz nervosa, pode ocorrer radiculopatia. Quando há compressão da medula espinal, instala-se mielopatia.
-As hérnias discais e ou os osteófitos localizados posterolateralmente podem causar compressão ou distorção da raiz nervosa e radiculopatias. A estenose dos canais de conjugação são determinadas geralmente por saliências do anel fibroso, hérnias discais ou osteófitos.
-Nos canais de conjugação encontram-se raízes nervosas e artérias radiculares que irrigam a própria raiz e a medula espinal as veias satélites das artérias. Apesar de o canal de conjugação ser amplo em relação à raiz, esta é fixa pelo tecido fibroadiposo perirradicularde modo que pequenas estenoses reduzem seu “espaço vital”. 
-Mecanicamente, as estenoses comprimem e tracionam as raízes, fenômenos que são acentuados pelos movimentos do pescoço. A compressão venosa gera congestão e edema da raiz e do tecido perirradicular e a compressão da artéria radicular causa isquemia radicular. As modificações na posição do pescoço influenciam os efeitos da estenose. 
A hiperextensão angustia ainda mais os forames de conjugação; é bastante característica a piora do quadro clínico com essa manobra.
A cervicalgia geralmente instala-se insidiosamente, sem causa aparente. Raramente, a instalação é súbita. É relacionada aos movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posições
forçadas, esforços físicos ou traumatismos. 
A hiperextensão angustia ainda mais os forames de conjugação; é bastante característica a piora do quadroclínico com essa manobra.
A cervicalgia geralmente instala-se insidiosamente, sem causa aparente. Raramente, a instalação é súbita. É relacionada aos movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posiçõesforçadas, esforços físicos ou traumatismos. 
-Melhora com o repouso e exacerba-se com o aumento da pressão liquórica ou compressão das apófises espinhosas.
Freqüentemente associa-se à contratura muscular e à ocorrência de PGs. O comprometimento radicular causa anormalidades sensitivas e motoras. 
CAIU NA PROVA:
A radiculopatia é caracterizada por dor cervical e ou nos membros superiores e por alterações sensitivas e ou motoras nos dermatômeros correspondentes. Os espaços discais mais acometidos são C5-C6 e C6-C7. As anormalidades sensitivas mais comuns residem principalmente na irradiação da dor cervical para o membro superior e ou tórax. 
Freqüentemente, associa-se a parestesias nos mesmos territórios onde há dor. Os fenômenos motores caracterizam-se por paresias e anormalidades dos reflexos miotáticos. Algumas manobras evidenciam as radiculopatias compressivas. 
·
Luxação pós-laminectomia. 
Pode ocorrer precoce ou tardiamente após a remoção cirúrgica de lâminas, facetas, ligamentos e outras estruturas que estabilizam a coluna vertebral. Dor cervical, espasmos musculares e déficits neurológicos são observados em casos mais graves. A estabilização cirúrgica é necessária nesta eventualidade.
Tumores. 
Tumores ósseos (tumor de células gigantes, condrossarcoma, osteossarcoma, sarcoma de Ewing, cistos ósseos, osteoblastoma), tumores extra-durais (metástase de câncer de próstata, pulmão, mama, tireóide), intra-durais extra-medulares (neurinomas, meningeomas) ou intramedulares (ependimomas, gliomas) causam cervicalgia insidiosa, às vezes mal localizada, que se acentua durante a noite ou ao amanhecer ou durante a execução de atividades físicas. 
Associadamente ocorrem fraturas patológicas e anormalidades neurológicas motoras (hiperreflexia nos membros inferiores, paresia dos membros superiores), sensitivos (hipoestesia segmentar, radicular ou distal) e ou neurovegetativos. 
Artigo: 
Por estas razões, a dor cervical não deve e não deve ser confundida com dor radicular cervical. A dor cervical é percebida no pescoço e suas causas, mecanismos, investigação e tratamento são diferentes daqueles da dor radicular cervical. Reciprocamente, a dor radicular cervical é percebida no membro superior e suas causas, mecanismos, investigação e tratamento são diferentes daqueles da cervicalgia. Igualar as duas condições, ou confundilas, resulta em diagnósticos errados, investigações inadequadas e tratamento inadequado que está fadado ao fracasso.
MÁ POSTURA COMO FATOR DA CERVICALGIA
-
NOTA: 
Durante os últimos anos, um crescente relato de dados mostra que a “síndrome do pescoço de texto” pode ser considerada uma síndrome emergente do século XXI. 
Esta condição clínica refere-se ao início da degeneração da coluna cervical que resulta do estresse repetido 
da frequente flexão da cabeça para frente enquanto olhamos para as telas de dispositivos móveis e enquanto “enviamos mensagens de texto” por longos períodos de tempo [ 1 , 2 ]. 
A síndrome do pescoço de texto é mais comum em adolescentes que, durante várias horas por dia e vários dias por ano, se debruçam sobre smartphones e computadores pessoais com mais frequência do que no passado [ 3 ]. Estima-se que 75% da população mundial fique debruçada sobre seus dispositivos portáteis durante horas diárias, com a cabeça flexionada para a frente.
Em estudos epidemiológicos que avaliam a população em geral, a incidência de dor cervical em 1 ano pode chegar a 40% [ 10 ]. Entre todas as condições de saúde durante anos vividos com incapacidade, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou a dor cervical e outras doenças musculoesqueléticas como a 4ª e a 10ª condição patológica, respectivamente [ 11 ]. 
Além disso, este relatório mostrou que essas condições representam os principais impulsionadores do aumento dos anos vividos com incapacidade nos últimos 20 anos [ 11 ]. Dados semelhantes foram relatados na infância. 
Na verdade, de acordo com a Carga Global de Doenças da OMS, a dor no pescoço é a 8ª razão classificada para a maioria dos anos vividos com incapacidade para jovens de 15 a 19 anos de qualquer condição de saúde, o que é maior do que outros problemas de saúde bem conhecidos dos adolescentes, como asma, uso de álcool, uso de drogas e lesões no trânsito.
Patologia
O peso da cabeça sobre a coluna aumenta dramaticamente quando ela é flexionada para frente, e os efeitos e a quantidade de peso são forte e progressivamente aumentados pela variação dos graus ( Figura 1 ). Na verdade, uma cabeça adulta pesa quase 5 kg na posição neutra [ 5 ]. Quanto mais a cabeça é flexionada, mais as forças no pescoço aumentam para mais do que o dobro em 15° (aproximadamente 12 kg). 
Além disso, a carga do peso da cabeça aumenta para 18,14 kg a 30° e para 22,23 kg a 45°, atingindo um efeito mais de cinco vezes maior a 60°, chegando a 27,22 kg [ 5 ]. Não apenas o grau de flexão do pescoço é relevante, mas também a frequência da faixa na cabeça induz efeitos aditivos na fisiologia do pescoço. 
Na verdade, a flexão frequente para frente pode alterar a coluna cervical, a curvatura, os ligamentos de suporte, os tendões, a musculatura, os segmentos ósseos, comumente causando alteração postural e dor no pescoço e áreas associadas
Um gráfico que descreve o estresse e o peso colocados no pescoço e na coluna como resultado de se curvar sobre um smartphone e dispositivos portáteis em vários graus. O ângulo de flexão do pescoço é o ângulo entre a vertical global e o vetor que aponta de C7 para a articulação occipitocervical. Uma cabeça adulta pesa 5 kg na posição neutra. À medida que a cabeça se inclina para frente, o peso visto pelo pescoço aumenta para 18 kg a 30° e 27 kg a 60°. 
Estima-se que crianças e adolescentes passem em média 5 a 7 horas por dia em seus smartphones e dispositivos portáteis com a cabeça flexionada para a frente para ler e enviar mensagens de texto. Foi relatado que os efeitos cumulativos desta exposição alcançam resultados alarmantes de um estresse excessivo na área da coluna cervical, variando de uma média de 1.825 a 2.555 ha ano [ 5 ]. Portanto, é muito importante que os médicos e prestadores de cuidados de saúde avaliem e caracterizem adequadamente a condição, a fim de adotar todos os procedimentos para a triagem de sujeitos de risco aumentado, bem como para o diagnóstico e tratamento oportunos na infância.
FATORES: 
A dor no pescoço em geral é uma causa global de incapacidade. É um problema de saúde pública que tem aumentado notavelmente nos dias de hoje. A prevalência, independente da idade, é alta e igual à da dor lombar. Dados epidemiológicos indicam que 73% dos estudantes universitários e 64,7% das pessoas que trabalham em casa apresentam dores no pescoço ou nas costas. 39,2% deles admitem ser menos produtivos devido a doresno pescoço ou na região lombar ( 1 , 2 ). Na verdade, o inevitável vício em computadores pessoais e telemóveis para enviar mensagens de texto contribuiu para o aumento da prevalência de dores no pescoço.
DEFINIÇÕES:
Há evidências crescentes de que, em comparação com a posição neutra, adultos, ou mesmo crianças, apresentam mais PSF ao visualizar um telefone celular ( 3 ). 
Além disso, o FHP leva a forças de tensão mecânica nas articulações e ligamentos da coluna cervical e, como resultado, há aumento da força gravitacional na musculatura posterior do pescoço. Juntos, esses fatores desempenham um papel crucial e apoiam uma hipótese de base biomecânica. 
A postura inadequada do pescoço ao ler ou enviar mensagens de texto em computadores pessoais e telefones celulares leva à manifestação de um conjunto complexo de sintomas clínicos comumente definidos como “Síndrome do Pescoço de Texto” (SNT)
-O principal fator que agrava esse quadro clínico é olhar para baixo por períodos prolongados com a coluna cervical em flexão, como ao usar um smartphone ou tablet, ler em um laptop ou ao projetar a cabeça para frente enquanto visualiza uma tela de computador. 
-O estresse mecânico na coluna cervical devido ao uso incorreto do telefone celular induz má postura e alinhamento incorreto do corpo, que está associado a padrões de movimento disfuncionais, fraca capacidade de equilíbrio e função distorcida dos sistemas respiratório, circulatório, digestivo e nervoso . 
-Além disso, dormir em postura inadequada, em que as curvas normais da coluna não são “respeitadas”, por exemplo, dormir em decúbito ventral, com a coluna lombar em extensão e a coluna cervical girada e estendida, ou dormir de lado formando uma “C” – formato, também pode resultar em PSF.
-Por outro lado, muitos indivíduos sentem desconforto ocular e problemas de visão ao visualizar telas digitais por longos períodos. O nível de desconforto parece aumentar com a quantidade de uso da tela digital. Isso resulta na chamada síndrome da visão computacional. Três mecanismos principais que levam a esta síndrome são o mecanismo extraocular, o mecanismo acomodativo e o mecanismo da superfície ocular. 
-Outros sintomas que acompanham o PSF são dor no pescoço, rigidez nos ombros, dores de cabeça e enxaquecas, dor na mandíbula e dor no braço e no antebraço. À medida que a cabeça se projeta para frente em uma postura anterior, o tragus da orelha se desloca para frente em relação ao nível coronal dos ombros. Isto é observável em imagens de postura, ou seja, retratando a postura do paciente para obter um achado clínico preciso que ajuda na educação do paciente e nos fornece uma maneira precisa de medir os resultados clínicos. 
-O ângulo entre o tragus da orelha até as vértebras C7 e a linha horizontal de C7 é denominado “ângulo craniovertebral”, que 
é um dos métodos mais confiáveis ​​para avaliar o grau de PSF ( 5 ). Um ângulo craniovertebral menor indica um maior grau de PSF.
BIOMECÂNICA:
O PSF tem sido associado ao aumento da carga na coluna cervical ( 6 ) e a alterações no comprimento e força dos músculos cervicais ( 7 ). O PSF perturba os delicados e complexos mecanismos de equilíbrio à medida que o Centro de Gravidade (CG) da cabeça se desloca na direção ântero-superior. Além disso, o centro de gravidade de todo o corpo será modificado e afetará o controle postural de todas as articulações e do tronco. 
Ao posicionar a cabeça para frente, a distância entre o esterno e a mandíbula aumenta e, como resultado, os músculos infra-supra-hióideos são alongados e enfraquecidos ao puxar para trás e para baixo a protuberância mentual .
As complicações anatômicas do TNS e outras consequências correlacionadas
Adultos com dor cervical apresentam aumento do PSF quando comparados a adultos assintomáticos, de modo que o PSF é significativamente corrigido por medidas de dor cervical em adultos e idosos ( 12 ). Foi relatado que o PSF e a forma torácica afetam a função respiratória. A pesquisa mostrou que a postura anterior da cabeça causa expansão da parte superior do tórax e contração da parte inferior do tórax, e essas alterações morfológicas causam diminuição da função respiratória. 
O PSF também está associado à redução da propriocepção (cinestesia), que subsequentemente leva a distúrbios do controle sensório-motor cervical. 
O delicado sistema proprioceptivo da coluna cervical controla a postura e o equilíbrio. A alteração na força muscular causada pelo PSF diminui o senso de posição articular ( 5 , 13 ). Verificou-se também que quanto mais grave se torna o PSF, pior se tornará a propriocepção ( 12 , 14 ).
Em relação aos estudantes universitários, constatou-se que o PSF não está significativamente associado à deficiência, mas afeta os níveis de estresse. Após pesquisa, foi determinado que os participantes com PSF apresentavam controle sensório-motor anormal e disfunção do sistema nervoso autônomo, em comparação com aqueles que apresentavam alinhamento normal simples da cabeça
NOTA:
O uso prolongado de dispositivos móveis portáteis resulta em alterações anatômicas e biomecânicas adversas na coluna cervical e torácica, desequilíbrios musculares e compensações posturais, os quais contribuem para o uso excessivo e fadiga muscular, resultando em dor.
Flexionar a cabeça para frente para usar um smartphone afeta diretamente a coluna. A imagem acima mostra como inclinar a cabeça para a frente em 30 graus pode aplicar até cerca de 18 kg de força no pescoço. Isso aumenta para 24kg a 45 graus e 28kg a 70 graus. Os danos causados ​​pelo pescoço de texto não tratado podem ser semelhantes à síndrome de uso excessivo ocupacional ou lesão por esforço/esforço repetitivo
DOR:
ENTENDER COMO AS TECNOLOGIAS PODEM DESENCADEAR AS MANIFESTAÇÕES ORTOPÉDICAS
MECÂNICA
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A cervicalgia acomete entre 30 e 50% da população geral e 15% poderão apresentar dor cervical crônica (>3 meses) em algum momento da vida.5 Em torno de 10 a 14% da população adulta e economicamente ativa apresentarão limitação funcional devido à cervicalgia, sendo que, o gênero feminino possui maior probabilidade, quando comparado ao masculino, de desenvolver dores na cervical, tanto na forma aguda quanto crônica.5,6 Os fatores de risco incluem o trabalho repetitivo, longos períodos de flexão cervical, estresse aumentado no trabalho, atividades acadêmicas, estudo, tabagismo e traumatismos prévios no pescoço e ombros.4 Essa disfunção clínica pode proporcionar impacto negativo na qualidade de vida, causando dependência de medicamentos, depressão, isolamento social e também dificuldades no trabalho e atividades acadêmicas.
Nos dias atuais, alguns aspectos podem aumentar o estresse biomecânico em estudantes de Medicina, sendo associado à alta utilização de equipamentos móveis de telefonia e internet, como os celulares, tablets e computadores, sendo que a utilização desses equipamentos de maneira excessiva, levam a posturas inadequadas mantidas com frequência e por longos períodos
Cabe ressaltar, que a associação desses equipamentos ao tempo de atividade sentada durante as aulas e estudos em suas residências, além do sedentarismo tornam os acadêmicos de Medicina predisposto a alterações na região cervical.5 Observa-se esse fenômeno em faixas etárias mais precoces. Essa realidade leva à uma possível antecipação na incidência da cervicalgia e alterações posturais estáticas, com um grande impacto negativo na qualidade de vida
-NATURE: 2023
Sete bases de dados eletrônicas foram pesquisadas desde o início até dezembro de 2022 em busca de estudos transversais, estudos de coorte, estudos de caso-controle e ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre dor cervical. A qualidade dos estudos selecionados foi avaliada pela American Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ou pela Escala Newcastle-Ottawa (NOS). Odds ratios (OR) agrupados com intervalos de confiança (IC) correspondentes de 95% foram calculados para avaliar os efeitos dos fatores de risco incluídos na dor cervical.
ATENÇÃO: DIFERENÇA DE CERVICALGIA E CERVICOBRAQUIALGIACervicalgia se entende como dor localizada na região cervical. 
Quando acompanhada de irradiação para um ou ambos os membros superiores denomina-se cervicobraquialgia. As cervicalgias podem ser classificadas de acordo com a duração dos sintomas em agudas (duração até 4 semanas), subagudas (4 a 12 semanas) ou crônicas (mais de 12 semanas).
NOTA: 
GERAÇÃO CABEÇA-BAIXA: SINTOMAS OSTEOMUSCULARES PELO USO DO SMARTPHONE EM JOVENS UNIVERSITÁRIOS 2017
As vantagens do uso do smartphone, como sua praticidade, comodidade, facilidade, aumento maciço de comunicação interpessoal, infinidades de produtos e serviços oferecidos na internet, trouxeram uma enorme conveniência para a sociedade moderna, mas considerando que os smartphones estão compartilhando a maioria dos aspectos da internet, o vício desse dispositivo é altamente susceptível a causar problemas físicos e psicossociais, bem como o vício em internet
A alteração dessa postura, como a estática é considerada um problema de saúde pública, especialmente aquelas que afetam a coluna vertebral, uma vez que podem ser um fator de predisposição para doenças degenerativas da própria coluna vertebral. Além disso, dependendo da sua magnitude, eles são capazes de causar insuficiência para algumas atividades diárias
). No que se refere à postura em geral, e para Coelho et al. (2014), idade, sexo, peso das mochilas escolares, parâmetros antropométricos, posição no computador, tempo gasto na posição sentada ou em pé, diminuição da flexibilidade e estilo de vida menos ativo são alguns dos fatores que geram desconforto, alterações musculoesqueléticas e influenciam diretamente na postura.
COMPLEMENTO: O uso excessivo de dispositivos móveis portáteis (HHMD) leva a um fenômeno postural conhecido como pescoço de texto
- O uso prolongado de dispositivos móveis portáteis resulta em alterações anatômicas e biomecânicas adversas na coluna cervical e torácica, desequilíbrios musculares e compensações posturais, os quais contribuem para o uso excessivo e fadiga muscular, resultando em dor.
- Uma das alterações anatômicas mais comumente observadas na coluna cervical é a postura anterior da cabeça, e essa condição costuma estar associada a dores no pescoço. 
-Comumente, a postura anterior da cabeça tem sido associada a hábitos ocupacionais ou de estilo de vida que causam um desvio anterior do pescoço em relação à posição neutra, envolvendo mais frequentemente olhar para frente ou para baixo. 
-Por exemplo, o uso prolongado do computador, o transporte de mochila, o uso de HHMD e até mesmo a respiração bucal foram todos associados à postura anterior da cabeça [ 8, 9 ]. Ao manter o foco em um objeto mantido abaixo da linha de visão (como um smartphone ou outro HHMD), o desvio anterior da cabeça e do pescoço causa uma postura da cabeça para frente e diminuição da lordose cervical, formando a postura comumente chamada de pescoço de texto .
- A postura anterior da cabeça é caracterizada por flexão cervical inferior e extensão cervical superior. Como a cabeça e o pescoço migra ventralmente nesta postura, essa flexão e extensão cervical anormais ocorrem para manter os olhos na horizontal. 
-A extensão cervical superior excessiva resulta na diminuição do espaço nas articulações atlanto-occipital e atlantoaxial e em um aumento resultante nas forças compressivas colocadas posteriormente. 
-Essa compressão posterior encurta os músculos suboccipitais, comprime as articulações facetárias, afrouxa as estruturas ligamentares posteriores e pode levar a disfunções como irritação e / ou compressão do nervo occipital maior ou da artéria vertebral.
-Observacionalmente, a postura anterior da cabeça é reconhecida quando a cabeça é posicionada anterior à linha de gravidade, que normalmente passa pelo conduto auditivo externo, pelos corpos das vértebras cervicais e acrômio, e anterior à coluna torácica [ 11 ]. 
-Essa postura também envolve uma diminuição da lordose cervical, bem como alteração da cifose torácica e alterações no posicionamento escapular, incluindo protração e rotação para baixo, em parte devido à fraqueza dos rombóides e do trapézio médio e à rigidez do peitoral menor [ 1, 10 ]. 
-Uma condição secundária comumente observada em pacientes com postura anterior da cabeça é conhecida como Síndrome Cruzada Superior, resultante de desequilíbrio ligamentar e muscular no pescoço e nas extremidades
 superiores [ 12 ]. 
-Esta síndrome, mostrada na Fig. 1 , é caracterizada principalmente por musculatura tensa nas regiões cervical posterior e torácica anterior, particularmente no trapézio superior, elevador da escápula e músculos peitorais, bem como musculatura excessivamente esticada e fraca na região cervical anterior e posterior. regiões torácicas, particularmente nos flexores cervicais profundos e afastadores escapulares [ 12, 13 ]. 
-Outras alterações relacionadas à postura anterior da cabeça incluem aumento do estresse ligamentar aplicado ao ligamento longitudinal posterior, ligamento amarelo, ligamento supraespinhoso e ligamento interespinhoso devido a mudanças de posição, diminuição da eficiência muscular, fadiga muscular e compressão das articulações facetárias, todas as quais podem levar à dor e mais disfunções [ 1, 10 ].
 Quando a cabeça e o pescoço são mantidos em uma postura flexionada por um período prolongado, como na postura da cabeça para frente, pode ocorrer deformação nos ligamentos posteriores da coluna após apenas 10 minutos [ 14 ]. A ocorrência de fluência nessas estruturas resulta em aumento da amplitude de movimento de flexão cervical, o que pode causar um efeito negativo na relação comprimento-tensão da musculatura cervical posterior, bem como diminuir a estabilidade proporcionada pelos ligamentos posteriores. Essas alterações podem resultar na necessidade de ativação adicional dos eretores da espinha para proporcionar estabilidade da coluna vertebral, neutralizando a fluência das estruturas passivas. Essa superativação muscular pode potencialmente levar à fadiga muscular e espasmo e possivelmente dor
BIOMECÂNICA ASSOCIADA À MÁ POSTURA E GÊNERO.
Embora muitos dos efeitos anatômicos e posturais adversos associados ao pescoço em texto sejam observados tanto em homens quanto em mulheres, existem algumas pequenas diferenças associadas ao gênero. 
Tanto em homens quanto em mulheres, os ângulos de flexão da cabeça e do pescoço aumentam significativamente quando se está em pé e olhando para um HHMD em comparação com 
quando se está em pé sem um dispositivo móvel [ 22 ].
 Os homens, no entanto, demonstraram ângulos dramaticamente maiores do que as mulheres em duas medidas, o ângulo de flexão da cabeça e o ângulo de flexão do pescoço. 
O ângulo de flexão da cabeça é uma medida do ângulo formado entre a linha vertical e uma linha invisível que vai do tragus da orelha até o canto, enquanto o ângulo de flexão do pescoço é uma medida do ângulo formado entre a linha vertical e uma linha invisível que vai do tragus ao processo espinhoso da sétima vértebra cervical (ver Fig. 2 ) [ 23 ]. Juntos, números mais elevados nestas duas medidas indicam uma maior flexão cervical total e, portanto, uma maior carga aplicada à coluna cervical. 
Em um estudo recente, em média, o ângulo de flexão da cabeça dos homens aumentou 23,54° e os ângulos de flexão do pescoço aumentaram 14,50° ao usar um HHMD [ 22 ]. Da mesma forma, para ambas as medidas, os homens demonstraram ângulos de flexão do pescoço e da cabeça significativamente maiores do que as mulheres. 
Isso sugere que os homens podem enviar mensagens regularmente com maior flexão cervical do que as mulheres, colocando-os em maior risco de desenvolver complicações resultantes da postura do pescoço. 
REFERÊNCIA: Pescoço de texto: um fenômeno postural adverso, 2020
TRATAMENTO DA CERVICALGIA( ENFATIZAR OS MECANISMOS DE AÇÃO)
- A abordagem terapêutica da cervicalgia é baseada na avaliação clínica, na presença ou não de comprometimento neurológico, nos fatores desencadeantes e no tempo de duração do quadro clínico.
- Em quadros agudos, em quenão há evidência de trauma, e comprometimento neurológico é afastado, o conjunto de evidências sugere que o manejo pode ser feito com anti-inflamatórios nãohormonais ou analgésicos
- Na presença de contratura muscular, pode-se lançar mão de relaxantes musculares1 (A) 3 (B): ensaios randomizados demonstram que tizanidina, baclofen e diazepan (relaxantes de ação central) têm ação melhor que placebo; ciclobenzaprina, carisoprodol, clorzoxazona e orfenadina (relaxantes de ação periférica) também têm ação superior ao placebo
- Em quadros agudos, afastada lesão com comprometimento neurológico ou fratura, pode-se lançar mão de analgésicos opióides em situações que a intensidade da dor justificar.
- Não se indica o uso da acupuntura8(A)5(D), da eletroterapia9 (A) 5 (D) e da fisioterapia10(A) 5 (D) para o manejo da cervicalgia aguda.
- O uso de gelo e calor para o tratamento da dor aguda pode promover algum alívio
- Em casos de dor aguda produzida pelo mecanismo de chicote, o uso de corticosteróides melhora o resultado, diminuindo os casos de dor persistente
- Caso não haja bloqueio motor, exercícios leves na região cervical são indicados, melhorando o tempo de recuperação dos pacientes com cervicalgia
- O uso de colares cervicais não melhora a dor cervical aguda4-6(D), estando indicados apenas quando há instabilidade da região secundária ao mecanismo do chicote ou por traumas.
 
- Em torno de 12% das mulheres e 9% dos homens desenvolverão cervicalgia crônica; o manejo destes pacientes é desafiador14,15(D). 
-Situações emocionais e interesse em afastamento para tratamento de saúde e/ou aposentadoria por invalidez podem interferir na evolução do quadro16(D), doenças como ansiedade e depressão podem dificultar o manejo e a evolução das situações que levam à cervicalgia crônica.
- O uso de anti-inflamatórios não-hormonais não demonstrou efetividade clínica em pacientes com cervicalgia crônica7 (A) 4-6(D). Relaxantes musculares não se mostraram eficientes no manejo da cervicalgia crônica1,7(A) 4-6(D). O uso de analgésicos é adequado12(A) 5,6,13(D). Assim, a personalização do manejo dos pacientes que apresentam cervicalgia crônica é essencial para o sucesso.
- O uso de acupuntura tem se mostrado efetivo em situações de cervicalgia crônica.
- Fisioterapia, mobilização, analgesia com ultrassom, TENS (transcutaneous electrical nervo stimulation – estimulação elétrica do nervo por meio da pele), corrente interferencial, massagens e manipulação têm evidência muito fraca de melhora9,10,18,19(A)17(B). Tratamentos de fisioterapia, com manipulação, massagens e analgesia prolongada (por meses ou anos) são apenas discretamente superiores que procedimentos curtos (até 10 sessões)
- Exercícios físicos orientados para pacientes com cervicalgia crônica não demonstram evidência de melhora, sendo os resultados semelhantes ao de grupos controle12,18,20,21(A) 22(B) 6 (D). Estudo randomizado demonstrou pequena melhora em grupos muito motivados, com assistência intensiva22(B). Aparentemente, atividade física continuada produz elevação do limiar de dor, tendo um efeito benéfico para pacientes que conseguem manter um programa regular de exercícios físicos
- A abordagem multimodal, em que são associados analgesia, psicoterapia, fisioterapia com massagens e exercícios orientados, parece oferecer resultados duradouros em pacientes com cervicalgia crônica sem comprometimento neurológico.
- O atendimento a traumas geralmente é de responsabilidade dos serviços de pronto atendimento, mas ocasionalmente são manejados na atenção primária. 
-Nessas situações, é fundamental afastar lesão óssea, compressão de raiz nervosa ou de medula. Atendidas estas condições, o manejo pode ser feito pelo médico na atenção primária.
- Em fase inicial, pós-traumatismo, em que há dor e o bloqueio álgico à movimentação é importante, o uso do colar cervical por poucos dias11(A) 4-6(D) associado a analgésicos e/ou anti-inflamatórios11(A) 4-6(D) é a abordagem apropriada. 
-Após o alívio dos sintomas agudos, o início de exercícios físicos é indicado para a recuperação e prevenção de cervicalgia crônica11(A)4-6,13(D). 
-Quando o trauma desenvolve edema cervical, o uso de corticosteróides via oral por sete dias auxilia na resolução da situação aguda
 
REFERÊNCIA:
: Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à Saúde
- A maioria dos pacientes com cervicalgia, independentemente da causa da dor, melhora com tratamento conservador. Aqueles com sintomas persistentes ou severos, que necessitam intervenção terapêutica, geralmente são um desafio, em razão da variabilidade dos sintomas e dos achados de exame físico, a dissociação clínico-radiológica e a extensa possibilidade de diagnósticos diferenciais.
- Não existe uma forma de tratamento nitidamente superior à outra na abordagem das cervicalgias, geralmente de origem mecânica. O tratamento deve ser individualizado e ajustado de acordo com as características da dor e alterado caso haja evidência de comprometimento neurológico
- O tratamento inicial deve contemplar a educação do paciente, informações sobre a evolução da doença, salientando a importância do condicionamento físico e da correta ergonomia nas atividades diárias e laborativas. O paciente deve ser informado das frequentes alterações nos exames de imagem e sua pobre relação com sintomas, adequando os custos e auxiliando uma evolução favorável.
->Os objetivos principais e mais urgentes do tratamento são a redução da dor, da sensibilização e espasmo da musculatura e restituição funcional.
-> A modificação de posturas inadequadas é extremamente importante na planificação de tratamento e deve ser individualizada de acordo com as atividades e o estilo de vida dos pacientes. A orientação na posição para dormir e o uso de travesseiros adequados auxiliam na melhora das condições dolorosas posturais.
-> Os analgésicos simples (acetaminofen, dipirona) e os anti-inflamatórios não hormonais podem ser efetivos para as dores leves ou moderadas e são geralmente o primeiro passo na terapêutica medicamentosa. Os pacientes com dores mais severas podem necessitar de analgésicos opioides, geralmente codeína ou tramadol.
->Os relaxantes musculares podem ser utilizados. A ciclobenzaprina, na dose de 5 ou 10 mg/dia, mostra-se efetiva na diminuição da dor e da rigidez cervical. Outras opções são os benzodiazepínicos e o carisoprodol. Após a melhora do quadro doloroso, exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura paravertebral devem ser recomendados.
->A mobilização precoce com a participação em um programa de exercícios em casa ajuda os pacientes a manterem a amplitude de movimento cervical e os incentiva a se tornarem participantes ativos em seus próprios cuidados. Exercícios suaves de alongamento devem ser realizados diariamente, conforme tolerado.
->Nas cervicalgias agudas, a manipulação e o uso de colares cervicais não devem ser indicados, podendo inclusive retardar a melhora dos sintomas.
->As cervicalgias crônicas ou persistentes, nas quais os sintomas persistem além de seis semanas, são alvos de múltiplas opções terapêuticas, porém a maioria sem evidências que favoreçam sua indicação.
->A fisioterapia é fundamental no tratamento e prevenção das dores cervicais recorrentes. Pode ser indicada em combinação com outras modalidades analgésicas, como aplicação de compressas de gelo, calor, estimulação elétrica, tração cervical, liberação miofascial e técnicas de mobilização.
->Quando existem evidências de comprometimento neuropático, deve-se usar os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 25 a 75 mg ou nortriptilina 25 a 50 mg/dia). A gabapentina é utilizada com frequência nessas situações. 
A pregabalina também pode ser utilizada em casos com pouca resposta ao tratamento convencional.
Os antidepressivos mais recentes, duloxetina e a venlafaxina, são opções terapêuticas, principalmente em pacientes com depressão e ansiedade associadas.
As infiltrações ou bloqueios de pontos-gatilhos, com anestésicos associados ou não a corticosteroides, podem promover um alívio maisrápido das dores com predomínio miofascial e facilitar a adesão a fisioterapia ou a programas de exercícios.
Várias outras modalidades de tratamento são empregadas nas cervicalgias agudas e crônicas, porém sem evidências científicas robustas. Entre estas, podemos citar a manipulação cervical, a aplicação de toxina botulínica, os bloqueios anestésicos e acupuntura.
A indicação cirúrgica nas cervicalgias refratárias ao tratamento conservador está indicada apenas nos pacientes com sintomas e sinais de radiculopatia e/ou mielopatia persistentes ou progressivos e que apresentem um perfil psicossocial e laboral favorável.
AINES E AIES
Qualquer mecanismo capaz de produzir um processo inflamatório tanto agudo quanto crônico, levará a uma resposta imunológica do organismo e fará com que ocorra a liberação de diversos mediadores químicos, tais como as citocinas, ativação do sistema complemento, eicosanoides, entre outros envolvidos.
Os Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINE) são ácidos orgânicos fracos, frequentemente utilizados como analgésicos, anti-inflamatórios e antitérmicos, possuem diversas finalidades e um de seus aspectos positivos é que diferente dos analgésicos opióides, não geram dependência, o AINE pode ter ação mais voltadas ao Sistema Nervoso Periférico (SNP), atuando em inflamações e no Sistema Nervoso Central (SNC) atuando como antipirético, por exemplo, e em ambos os locais obtendo analgesia
O mecanismo de ação dos AINES consiste na inativação das enzimas que degradam o ácido araquidônico, este liberado através de alguma lesão de membrana, sendo essas enzimas denominadas de Ciclooxigenase (COX) e a Lipoxigenase (LOX) (SPINOSA, GÓRNIAK, BERNARDI, 2011). A liberação do ácido araquidônico irá atuar sobre a via das ciclooxigenases (responsável pela biossíntese das prostaglandinas e dos tromboxanos) e pela via das lipoxigenases (responsável pela síntese dos leucotrienos, lipoxinas e demais compostos) (CARVALHO, CARVALHO, SANTOS, 2004), quando uma substância é capaz de inibir as duas vias enzimáticas, pode ser denominada de AINE de dupla ação (SPINOSA, GÓRNIAK, BERNARDI, 2011). Os AINES inativam a COX, que possui três isoformas, sendo a COX-1 e COX-2 as enzimas mais frequentes e que possuem suas 
características mais definidas, de acordo com seu mecanismo químico e fisiológico. 
A COX-3 foi descoberta posteriormente e os estudos ainda não apontam sua real função sobre o organismo, entretanto, sabe - se que a mesma atua inibindo a COX-3 nas células endoteliais hipotalâmicas, localiza - se no SNC e está relacionada a febre e a dor, possuindo ação antitérmica e analgésica (ANDRADE, 2008). A COX-1 é constitutiva, responsável por algumas funções fisiológicas de proteção, como a homeostase renal e plaquetária, além da função citoprotetora gastrintestinal (KUMMER, COELHO, 2002), responsável pela síntese de prostaglandinas que exercem proteção no local. 
A COX-2 é induzida, pois ocorre após certos estímulos, presente em inflamações. Os fármacos inibidores dessa isoenzima, também podem ser chamados de coxibes e são altamente eficazes, pois além de atuarem nos sítios da lesão, impedem que certos efeitos adversos ocorram, em consequência a utilização de fármacos não seletivos, que também são inibidores da COX -1 (WANNMACHER; BREDEMEIER, 2004).
 
 
 
 
responsável pela prevenção dos eventos cardiovasculares e pela maioria dos eventos advers
 
 
 
 
 
Coxibes
Vários coxibes foram retirados do mercado após alegações de toxicidade cardiovascular e outras, mas três medicamentos estão atualmente disponíveis no Reino Unido para uso clínico e outros podem estar disponíveis em outros locais. Os coxibes são geralmente sugeridos a pacientes para os quais o tratamento com AINE convencionais traria uma grande probabilidade de efeitos GI adversos graves. No entanto, estes podem ainda ocorrer com coxibes, talvez porque a COX-2 esteja implicada na cura de úlceras preexistentes, de modo que a sua inibição pode retardar a recuperação de lesões mais antigas. Nesse caso, o risco cardiovascular deve ser avaliado antes de iniciar tratamento de longa duração, bem como no caso de tratamento
 com todos os AINE. 
GLICOCORTICOIDES
 
TRATAMENTO
Dor cervical sem radiculopatia
A evidência acerca do tratamento da dor cervical é menos completa que a da lombalgia, mas a abordagem é muito semelhante em vários aspectos. Como na lombalgia, a melhora espontânea é a regra para a dor cervical aguda. Os objetivos habituais do tratamento são a promoção de um rápido retorno à função normal e o alívio da dor enquanto ocorre a cura.
A dor cervical aguda costuma ser tratada com uma combinação de AINEs, paracetamol, bolsa de gelo ou calor enquanto se aguarda pela recuperação espontânea. Para os pacientes que perdem o sono devido aos sintomas, a ciclobenzaprina (5-10 mg) à noite pode ajudar a aliviar o espasmo muscular e causa sonolência. 
Para pacientes com dor cervical não associada a traumatismo, o exercício supervisionado, com ou sem mobilização, parece ser efetivo. 
Os exercícios, em geral, incluem apoio para os ombros e extensores para o pescoço. A evidência a favor de tratamentos não cirúrgicos para distúrbios associados à lesão em chicote geralmente é de limitada qualidade e não confirma nem refuta os tratamentos comuns usados para o alívio da dor. 
A mobilização leve da coluna cervical, combinada com programas de exercício, pode ser benéfica. As evidências são insuficientes para recomendar o uso de tração cervical, TENS, ultrassom, terapia eletromagnética, infiltrações em pontos gatilhos, injeções de toxina botulínica, antidepressivos tricíclicos e ISRSs para a dor cervical aguda ou crônica. Alguns pacientes obtêm discreto alívio da dor usando um colar cervical flexível; o risco e o custo são baixos. 
A massagem pode produzir alívio temporário da dor.
Para pacientes com dor cervical crônica, os programas de exercícios supervisionados podem fornecer alívio dos sintomas e melhora da função. 
A acupuntura forneceu benefício em curto prazo para alguns pacientes em comparação com o procedimento simulado, sendo uma opção. Não foi demonstrado que a manipulação espinal isoladamente seja efetiva e ela tem risco de causar lesões. O tratamento cirúrgico da dor cervical crônica sem radiculopatia ou instabilidade espinal não é recomendado.
Dor cervical com radiculopatia
A história natural da dor cervical com radiculopatia aguda causada por doença discal é favorável, e muitos pacientes melhoram sem terapia específica.
 Embora não haja ensaios clínicos randomizados sobre os AINEs na dor cervical, um curso com AINEs, paracetamol ou ambos, com ou sem miorrelaxantes, além de evitar atividades que desencadeiem dor, pode ser uma terapia inicial razoável. 
Exercícios suaves supervisionados e evitar inatividade também são razoáveis. Um curso breve de dose alta de glicocorticoides orais com redução gradual rápida, ou a administração epidural de esteroides com orientação por exame de imagem, podem ser efetivos na radiculopatia cervical aguda ou subaguda relacionada a doença discal, mas isto não foi submetido a estudos rigorosos.
 O risco de complicações de infiltrações é maior no pescoço do que na região lombar; foi relatada a ocorrência de dissecção de artéria vertebral, punção da dura-máter e embolia de partículas injetadas. Os analgésicos opioides podem ser usados no setor de emergência e por prazos curtos em nível ambulatorial. 
Os colares cervicais flexíveis podem ter alguma utilidade, porque limitam os movimentos cervicais espontâneos e reflexos que exacerbam a dor; os colares duros não costumam ser tolerados.
Se a radiculopatia cervical for causada por compressão óssea por espondilose cervical com estreitamento foraminal, o acompanhamento periódico para avaliar a progressão está indicado e a consideração de descompressão cirúrgica é razoável. O tratamento cirúrgico pode proporcionar alívio rápido da dor, embora não esteja claro se os desfechos em longo prazo são melhores do que com a terapia não cirúrgica. Indicaçõesde cirurgia de disco cervical incluem um déficit motor progressivo devido à compressão de raiz nervosa, dor que causa limitação funcional e não responde ao tratamento conservador ou compressão da medula espinal.
Os tratamentos cirúrgicos incluem a discectomia cervical anterior isolada, a laminectomia com discectomia ou a discectomia com fusão. O risco de radiculopatia ou mielopatia subsequente nos segmentos cervicais adjacentes à fusão é de aproximadamente 3% ao ano e de 26% por década. Embora às vezes seja considerado uma complicação tardia da cirurgia, esse risco pode refletir a história natural da doença degenerativa do disco cervical.
Atividades preventivas e de educação
- As correções posturais no dia a dia, sobretudo no ambiente de trabalho, são importantes na prevenção das cervicalgias. Devem-se evitar as posturas sentadas ou deitadas com flexão de cabeça mantidas por longos períodos, muito comum durante a leitura, no uso do computador e do smartphone. A inclinação lateral da cabeça e a elevação do ombro, ao atender ao telefone, ou a utilização do membro superior em elevação durante muito tempo também devem ser evitados
A posição para dormir também pode ser determinante na cervicalgia, sendo o colchão e o travesseiro importantes fatores para a manutenção de um bom alinhamento da coluna vertebral (Figuras 211.1 e 211.2). 
O colchão deve ter uma densidade apropriada para cada pessoa (Tabela 211.2), e o travesseiro não pode ser alto, deixando a cabeça fora de alinhamento. Deve-se evitar dormir em decúbito ventral, pois essa postura pode provocar uma rotação cervical mantida por longo período, gerando desalinhamento entre as colunas cervical, dorsal e lombar.
Como área de sustentação entre a cabeça e a coluna, a nuca é uma das regiões que concentra todos os excessos a que as pessoas submetem seu organismo, sendo a ginástica laboral uma alternativa que pode ser usada para a prevenção das dores no pescoço. Os alongamentos previnem as lesões musculares e neurais. A cada 50 minutos, pode-se fazer alongamento muscular e neural nessas regiões da coluna cervical e nos MMSS.
Por fim, é essencial reforçar que se manter ativo é uma das bases terapêuticas, sendo importante a prática de atividade física regular, a alimentação adequada e a higiene do sono durante o período de recuperação e prevenção da cervicalgia, devendo ser sempre abordados no curso do cuidado com a pessoa (componente 4 da medicina centrada na pessoa).
USO DE CELULAR -CERVICALGIA
Para evitar esses danos, o ortopedista orienta sobre a maneira correta de utilizar o celular: é importante manter sempre as telas na altura dos olhos, mantendo a cabeça bem centrada - alinhando os ouvidos com os ombros - e a cada 20 ou 30 minutos realizar alongamentos e mudar de posição.
“Também é importante ter atenção à ergonomia quando permanecer sentado por longos períodos. Manter um apoio lombar nas cadeiras e um apoio para os pés é essencial”, 
 
POSTURA PARA USAR COMPUTADOR
 
COMPLEMENTO:HARRISON
A dor no pescoço, que geralmente se origina de doenças da coluna cervical e dos tecidos moles do pescoço, é comum. A dor cervical que se origina da coluna cervical é precipitada por movimentos, podendo ser acompanhada de dor focal à palpação local e limitação dos movimentos. Muitos dos comentários anteriores sobre as causas de lombalgia também se aplicam aos distúrbios da coluna cervical.
 O texto adiante irá enfatizar as diferenças. 
A dor que se origina no plexo braquial, no ombro ou em nervos periféricos pode ser confundida com uma doença da coluna cervical (Tab. 14-4), porém a história clínica e o exame físico geralmente identificam uma origem mais distal para a dor. 
Quando o local de lesão do tecido nervoso não está claro, os exames de EMG podem localizar a lesão. Traumatismo da coluna cervical, doença discal ou espondilose com estreitamento de forame intervertebral podem ser assintomáticos ou dolorosos e ocasionar mielopatia, radiculopatia ou ambas. Os mesmos fatores de risco para uma causa grave de lombalgia se aplicam à dor no pescoço, além de também poderem ocorrer sinais neurológicos de mielopatia (incontinência, nível sensitivo, pernas espásticas). O sinal de Lhermitte, um choque elétrico ao longo da coluna com o pescoço em flexão, sugere acometimento da medula espinal cervical.
TRAUMATISMO
O traumatismo da coluna cervical (fraturas, subluxação) submete a medula espinal ao risco de compressão.
· A lesão em chicote é causada por rápida flexão e extensão do pescoço, geralmente em acidentes automobilísticos. O mecanismo exato para a lesão não é conhecido. O diagnóstico não deve ser aplicado a pacientes com fratura, herniação de disco, traumatismo craniano, achados neurológicos focais ou alteração de consciência. Até 50% das pessoas que relatam lesão em chicote aguda têm dor persistente no pescoço até 1 ano mais tarde.
DOENÇA DISCAL CERVICAL
-A doença degenerativa de disco cervical é muito comum e costuma ser assintomática. Uma herniação de disco cervical inferior é uma causa comum de dor ou formigamento no pescoço, no ombro, no braço e na mão. 
-Dor no pescoço, rigidez e limitação da amplitude dos movimentos pela dor são as manifestações habituais. A hérnia de disco cervical é responsável por aproximadamente 25% das radiculopatias cervicais. 
-A extensão e a rotação lateral do pescoço estreitam o forame intervertebral ipsilateral e podem reproduzir os sintomas radiculares (sinal de Spurling). 
Em jovens adultos, a compressão aguda de raízes nervosas por um disco cervical roto frequentemente decorre de traumatismo. Em geral, as hérnias discais cervicais são posterolaterais, próximo ao recesso lateral. 
A Tabela 14-4 resume os padrões típicos de alterações sensitivas, motoras e dos reflexos que acompanham lesões de raízes nervosas cervicais. Embora os padrões clássicos sejam clinicamente úteis, há inúmeras exceções porque (1) há superposição na função sensitiva entre raízes nervosas adjacentes, (2) os sinais e sintomas podem ser evidentes em apenas parte do território da raiz nervosa acometida e (3) a localização da dor é a mais variável das manifestações clínicas.
ESPONDILOSE CERVICAL
A osteoartrite da coluna cervical pode provocar dor no pescoço que se irradia para a nuca, os ombros ou os braços, ou pode ser a origem de cefaleias na região occipital posterior (suprida pelas raízes nervosas C2-C4). Osteófitos, protrusões discais ou hipertrofia das articulações facetárias ou uncovertebrais podem, isoladamente ou em conjunto, comprimir uma ou várias raízes nervosas nos forames intervertebrais; essa compressão é responsável por 75% das radiculopatias cervicais. As raízes mais comumente acometidas são C7 e C6. 
O estreitamento do canal vertebral por osteófitos, a ossificação do ligamento longitudinal posterior (OLLP) ou um grande disco central podem comprimir a medula espinal cervical e produzir sinais de mielopatia isolada ou de radiculopatia com mielopatia (mielorradiculopatia). Quando há pouca ou nenhuma dor cervical no envolvimento da medula cervical, outros diagnósticos a serem considerados incluem esclerose lateral amiotrófica (Cap. 429), esclerose múltipla (Cap. 436), tumores da medula espinal ou siringomielia (Cap. 434). A mielopatia espondilótica cervical deve ser considerada mesmo quando o paciente apresenta apenas sinais da medula espinal ou sintomas nas pernas.
SÍNDROMES DO DESFILADEIRO TORÁCICO
O desfiladeiro torácico contém a primeira costela, a artéria e a veia subclávias, o plexo braquial, a clavícula e o ápice pulmonar. Uma lesão nessas estruturas pode resultar em dor no ombro e na região supraclavicular, induzida pela postura ou pelo movimento e com as classificações a seguir.
A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) neurogênica verdadeira é um distúrbio incomum que resulta da compressão do tronco inferior do plexo braquial ou dos ramos ventrais das raízes nervosas C8 ou T1 por uma faixa anormal de tecido que conecta um processo transverso alongado em C7 com a primeira costela. A dor é leve ou pode estar ausente. 
Os sinaisconsistem em fraqueza dos músculos 
intrínsecos da mão e sensibilidade diminuída na face palmar do quinto dedo. Uma radiografia anteroposterior da coluna cervical mostrará o processo C7 alongado (um marcador anatômico para a faixa cartilaginosa anômala), e a EMG e os ECNs confirmam o diagnóstico. O tratamento consiste na ressecção cirúrgica da faixa anômala. A fraqueza e a emaciação dos músculos intrínsecos da mão não melhoram, porém a cirurgia interrompe a progressão insidiosa da fraqueza.
A SDT arterial resulta de compressão da artéria subclávia por uma costela cervical, que, por sua vez, resulta em dilatação pós-estenótica da artéria e, em alguns casos, formação secundária de trombo. A pressão arterial fica reduzida no membro acometido, podendo haver sinais de embolia na mão. Não há sinais neurológicos
A SDT venosa deve-se a trombose da veia subclávia, resultando em edema do braço e dor. A veia pode ser comprimida por uma costela cervical ou um músculo escaleno anômalo. A venografia é o exame de escolha para o diagnóstico
A SDT inespecífica ou disputada é responsável por 95% dos pacientes diagnosticados com SDT; dor crônica no braço e ombro é proeminente e sem causa clara. A ausência de achados sensíveis e específicos ao exame físico ou de marcadores laboratoriais para esse distúrbio resulta em incerteza diagnóstica. O papel da cirurgia na SDT inespecífica e controversa. Depressão maior, sintomas crônicos, lesão relacionada ao trabalho e sintomas difusos no braço predizem resultados cirúrgicos ruins .
PLEXO BRAQUIAL E NERVOS
A dor em decorrência de lesão do plexo braquial ou de nervos periféricos no braço às vezes simula a dor referida que provém da coluna cervical, incluindo a radiculopatia cervical. A infiltração neoplásica do tronco inferior do plexo braquial pode provocar dor no ombro ou supraclavicular que se irradia pelo braço, dormência dos quarto e quinto dedos da mão ou do antebraço medial, bem como fraqueza dos músculos intrínsecos da mão inervados pelo tronco inferior e cordão medial do plexo braquial. A lesão tardia por irradiação pode produzir fraqueza na parte superior do braço ou dormência na face lateral do antebraço ou braço devido ao envolvimento do tronco superior e cordão lateral do plexo. A dor é menos comum e menos intensa do que na infiltração neoplásica. Um tumor pulmonar de Pancoast (Cap. 74) é outra causa e deve ser considerada, especialmente quando há síndrome de Horner concomitante. 
A neuropatia supraescapular pode causar dor intensa no ombro, fraqueza e emaciação dos músculos supra e infraespinhoso. A neurite braquial aguda é, muitas vezes, confundida com radiculopatia; o início agudo de dor intensa no ombro ou na escápula é seguido, no decorrer de dias, por fraqueza da parte proximal do braço e dos músculos da cintura escapular inervados pelo plexo braquial superior. 
O início pode ser precedido por uma infecção, vacinação ou procedimento cirúrgico menor. O nervo torácico longo pode ser acometido e resultar em escápula alada. Também pode haver neurite braquial como uma paralisia isolada do diafragma ou com acometimento de outros nervos do membro superior.
Embora o diagnóstico diferencial de dor no pescoço em adultos seja amplo, a maioria dos casos é causada por problemas musculoesqueléticos (por exemplo, tensão cervical, espondilose cervical, dor discogênica cervical), com o restante relacionado a neurológicos (por exemplo, radiculopatia cervical) e não espinhal ( por exemplo, distúrbios de infecção, malignidade, doença reumatológica). Nem sempre é possível identificar claramente a causa, em parte porque as alterações degenerativas são comuns e inespecíficas. Frequentemente, várias condições da coluna cervical ocorrem juntas (por exemplo, radiculopatia com degeneração do disco), de modo que a identificação de uma única etiologia pode ser difícil.
A) Afecções musculoesqueléticas 
-Deformação cervical 
- Espondilose cervical "Espondilose" é um termo não específico usado para descrever efeitos geralmente atribuídos a alterações degenerativas da coluna vertebral, geralmente com produção de osteófitos. Alterações degenerativas são achados comuns na imagem em indivíduos assintomáticos. No entanto, dependendo de onde as alterações espondilóticas ocorrem, pode haver radiculopatia associada.
- Dor discogênica cervical 
- A dor discogênica cervical resulta da degeneração do disco. Geralmente se apresenta com dor e / ou rigidez no movimento do pescoço, que às vezes é associado a dor nas extremidades superiores. Os sintomas geralmente são exacerbados quando o pescoço é mantido em uma posição por períodos prolongados, como ocorre com dirigir, ler ou trabalhar em um computador. 
O exame físico mostra diminuição da amplitude de movimento associada à dor, e os sinais radiculares cervicais geralmente estão ausentes. Manobras provocativas para radiculopatia cervical são negativas. 
-Lesão por chicote –
 A lesão por chicote é definida como lesão no pescoço resultante de um mecanismo de
 aceleração-desaceleração que causa extensão e flexão repentinas do pescoço. Essas lesões também são comumente referidas como distensões ou entorses cervicais. O mecanismo de extensão-flexão pode ferir articulações, discos e ligamentos intervertebrais; músculos cervicais; e / ou raízes nervosas. Lesões na articulação zigapofisária, comumente referida como articulação facetária, é provavelmente a causa mais comum de dores no pescoço e dores de cabeça relacionadas ao chicote no chicote.
- Osteoartrite de faceta cervical - A osteoartrite de faceta cervical geralmente apresenta dor e / ou rigidez no movimento do pescoço. A dor pode surgir espontaneamente ou ser provocada por uma lesão de flexão-extensão. Neste último cenário, há alguma sobreposição com lesão por chicote. Os sintomas podem ser somaticamente referidos aos ombros, região periscapular, occipital ou membro proximal. O exame físico mostra diminuição da amplitude de movimento associada ao espasmo do pescoço. Manobras provocativas para radiculopatia cervical são negativas.
As alterações degenerativas nas articulações envolverão a cartilagem articular, a sinóvia e a cápsula. Adelgaçamento da cartilagem, formação de cistos sinoviais, proliferação de fibrocartilagem das cápsulas e formação de osteófitos podem ser observados na artrite facetária. Topograficamente, a prevalência de artrite facetária é mais alta em L4-L5, seguida por L5-S1. Na região cervical, é mais comum na região médio-cervical, (entre as vértebras C3 e C5).
- A osteoartrite de faceta cervical geralmente apresenta dor e / ou rigidez no movimento do pescoço. A dor pode surgir espontaneamente ou ser provocada por uma lesão de flexão-extensão. Neste último cenário, há alguma sobreposição com lesão por chicote. Os sintomas podem ser somaticamente referidos aos ombros, região periscapular, occipital ou membro proximal. O exame físico mostra diminuição da amplitude de movimento associada ao espasmo do pescoço. Manobras provocativas para radiculopatia cervical são negativas.
Síndrome da dor miofascial - A síndrome da dor miofascial (MPS) é um distúrbio regional da dor associado a pontos-gatilho, bandas tensas e sensibilidade à pressão. A MPS é uma fonte relativamente comum de dor crônica na população em geral. 
Hiperostose esquelética difusa - A hiperostose esquelética difusa (DISH) é uma síndrome de deposição óssea inadequada nas inserções dos ligamentos e tendões. Osteófitos grandes conectam corpos vertebrais adjacentes de maneira um tanto assimétrica. Pacientes com DISH podem ter dores no pescoço, coluna torácica, lombar e / ou extremidades. Rigidez matinal da coluna vertebral é comum. Alguns pacientes afetados podem se queixar de disfagia devido à hiperostose vertebral anterior proeminente. O diagnóstico é baseado em critérios radiográficos específicos.
Opioides||:
Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opióides presentes em todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substânciagelatinosa da medula espinhal. Receptores opióides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em diversos outros órgãos. A eficácia de opióides administrados diretamente ao compartimento central é evidente, porém em caso de administração periférica em situações de pós-trauma ou estado inflamatório sua eficácia não é tão confiável. Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos. Agonistas opióides puros (morfina, diamorfina, petidina, fentanil) apresentam alta afinidade com os receptores opióides e elevada atividade intrínseca a nível celular. Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se aos receptores opióides produzem efeito submáximo quando comparados .
INTRODUÇÃO:
Clinicamen- te, isso é útil na identificação de opioides que têm maior possibilidade de causar sensibilidade cruzada em pacientes com alergia a um opioide em particular. Todos os opioides agem ligando-se a receptores opioides especí- ficos no SNC para produzir efeitos que imitam a ação de neurotransmissores peptídeos endógenos (p. ex., endorfinas, encefalinas e dinorfinas). Embora os opioides apresentem um amplo espectro de efeitos, sua utilização princi- pal é para aliviar a dor intensa, independentemente de ela resultar de cirur- gia, lesão ou doença crônica. Entretanto, a ampla disponibilidade dos opioi- des levou ao abuso daqueles capazes de produzir euforia. Os antagonistas que revertem as ações dos opioides também são importantes clinicamente para uso em casos de dosagem excessiva.
- Os efeitos mais importantes dos opioides são mediados por três famílias de receptores, designadas comumente μ (mi), κ (capa) e δ (delta). Cada família de receptores apresenta uma 
especificidade diferente para os fármacos com
os quais ela se liga. A propriedade analgésica dos opioides é mediada pri- mariamente pelos receptores μ, que modulam respostas nociceptivas térmi- cas, mecânicas e químicas. Os receptores κ no corno dorsal também contri- buem para a analgesia modulando a resposta à nocicepção química e térmica. As encefalinas interagem mais seletivamente com os receptores δ na periferia. Os três receptores opioides são membros da família de recepto- res acoplados à proteína G e inibem a adenililciclase. Eles também estão associados a canais iônicos, aumentando o efluxo pós-sináptico de K+ (hi- perpolarização) ou reduzindo o influxo pré-sináptico de Ca2+, impedindo, as- sim, o disparo neuronal e a liberação do transmissor.