PROB 5 - FECH

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Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
politrauma: lesões de risco à vida 
TRAUMA TORÁCICO 
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS 
Pneumotórax 
Pneumotórax se refere ao acúmulo de ar no espaço pleural. Normalmente, a pressão dentro do espaço pleural é 
ligeiramente subatmosférica. No entanto, quando algo maior que uma quantidade muito pequena de ar se acumula 
dentro do espaço pleural, a pressão dentro dele se torna positiva e existe uma compressão do pulmão subjacente. 
Pneumotórax H ipertensivo 
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há a 
formação de um mecanismo "valvulado 
unidirecional" de escape de ar do pulmão para o 
espaço pleural. O ar entra para a cavidade pleural 
sem possibilidade de sair, colapsando 
completamente o pulmão. O mediastino é deslocado 
para o lado oposto, diminuindo o retomo venoso e 
comprimindo o pulmão contralateral. O choque 
decorrente desta situação é consequente à 
acentuada diminuição do retomo venoso 
determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado de choque obstrutivo. 
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com 
lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode constituir-se em complicação de um 
pneumotórax simples devido a trauma penetrante ou contuso do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do 
parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja por via 
subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente, o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da 
parede torácica, seja porque a lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional, ou porque foi recoberta, 
incorretamente, por um curativo oclusivo. O pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande 
desvio da coluna torácica. O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clinico e resultado do acúmulo de ar sob 
pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica. 
Doentes que estão respirando espontaneamente frequentemente mariifestam taquipneia e "sensação de fome-de-ar" 
extremos, enquanto doentes ventilados mecanicamente manifestam colapso hemodinâmico. O pneumotórax 
hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas: 
× Dor torácica 
× Sensação de "fome de ar" 
× Dispneia importante 
× Desconforto respiratório 
× Taquicardia 
× Hipotensão 
× Desvio da traqueia para o lado contrário da 
lesão 
× Ausência unilateral de murmúrio vesicular 
× Elevação do hemitórax sem movimento 
respiratório 
× Distensão das veias do percoço 
× Cianose, como manifestação tardia 
A presença de percussão hipersonora, desvio de traqueia contra-lateral, distensão das veias do pescoço e ausência de 
sons respiratórios (murmúrio vesicular) são sinais de pneumotórax hipertensivo. A obtenção da saturação baixa da 
hemoglobina pela oximetria de pulso deve estar presente no pneumotórax hipertensivo. Quando o ultrassom estiver 
disponível, o pneumotórax hipertensivo poderá ser diagnosticado por intermédio de exame FAST (eFAST) estendido. 
O pneumotórax hipertensivo requer descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente inserindo-se 
rapidamente um grande cateter sobre agulha no espaço pleural. Devido à espessura variável da parede torácica, pode 
ocorrer dificuldades técnicas com o cateter como torção e outras complicações com a descompressão por punção e a 
descompressão não ser bem sucedida. Neste caso, a toracostomia digital pode ser uma alternativa. 
A espessura da parede torácica influencia a probabilidade de sucesso da descompressão pleural com agulha. Evidências 
recentes sugerem que uma agulha de 5 cm atinge o espaço pleural > 50% das vezes. enquanto que urna agulha de 8 cm 
atinge o espaço pleural >90% das vezes. Os estudos também demonstraram que a colocação do cateter na parede 
anterior do tórax tem eficácia média em 44% dos doentes. Evidências recentes apoiam a colocação de um cateter !sobre 
agulha) graride, no quinto espaço, lig,eirarnente anterior à linha medioaxilar. No entanto, mesmo com uma agulha de 
tamanho apropriado o procedimento nem sempre será bem sucedido. 
A descompressão com agulha bem sucedida, converte o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. No 
entanto, existe a possibilidade de subsequente pneumotórax como resultado da manobra então a reavaliação contínua 
do doente é necessária. Após a descompressão por agulha ou digital é obrigatório a drenagem torácica em selo d, água. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
Pneumotórax Aberto 
O pneumotórax aberto é provocado por grandes 
ferimentos da parede torácica que permanecem 
abertos e são denominados. Nestas condições, o 
equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférico 
é imediata. O ar tende passar pelo local de menor 
resistência, por isto se a abertura da parede torácica 
for de aproximadamente dois terços do diâmetro da 
traqueia ou maior o ar passará presencialmente pela 
lesão da parede a cada inspiração. Por isso, a 
ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e 
hipercarbia. 
Geralmente, o pneumotórax aberto é diagnosticado e tratado na cena do trauma pelo pessoal do pré-hospitalar. Os 
sinais e sintomas clínicos são dor, dificuldade respiratória, taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e movimento 
ruidoso do ar através da parede torácica do lado afetado. 
Para o tratamento inicial de um pneumotórax aberto, feche imediatamente o ferimento com um curativo estéril, grande 
o suficientemente para sobrepor as bordas da ferida. Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, 
etc.) pode ser usado como medida temporária de modo a permitir que a avaliação prossiga rapidamente. O ferimento 
deve ser coberto com segurança em apenas três lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o 
doente inspira ,o curativo ocluiu a ferida, impedindo a entrada do ar. Na expiração, o lado que não está fixado 
permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural. O vedamento de todas as quatro bordas do curativo pode fazer 
com que o ar se acumule na cavidade torácica, resultando em um pneumotórax hipertensivo, a menos que um dreno 
torácico seja inserido. Assim que possível, um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento. Frequentemente o 
doente necessitará da reconstrução cirúrgica da parede torácica. 
Pneumotórax Simples 
O pneumotórax simples é todo aquele que não apresenta desvio 
do mediastino, podendo ser decorrente tanto do trauma 
torácico penetrante quanto fechado; esta condição é 
classificada de acordo com o volume de parênquima pulmonar 
perdido ou que está colapsado. Um pneumotórax pequeno é 
aquele em que a perda de parênquima é inferior a 1/3 do 
volume do pulmão; um grande pneumotórax é caracterizado 
por colapso de todo ou quase todo o pulmão, sem a presença 
de desvio do mediastino ou hipotensão. 
O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual 
entre a pleura visceral e a parietal. Normalmente, a cavidade 
torácica está completamente preenchida pelo pulmão, 
mantido em íntimo contato com a parede torácica por uma tensão superficial existente entre as superfícies pleurais. A 
presença ele ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colapso 
do pulmão. Isso resulta em alteração na ventilação/perfusão, porque o sa ngue que perfunde áreas não ventiladas não é 
oxigenado. 
Tanto o trauma penetrante como o conluso podem causar pneumotórax. A laceração pulmonar com vazamento de ar é 
a causa mais comum de pneumotórax após um trauma contuso. 
Realize um exame físico detalhado do tórax quanto a equimoses, lacerações e contusões. Avalie o movimento da 
parede torácica e avalie e compare o murmúrio vesicular em ambos os lados. Na presença de um pneumotórax, o 
murmúrio vesicular está diminuído no lado afetado e a percussão demonstra hipertimpanismo. 
O hipertimpanismoé muito difícil de ser observado na sala de emergência movimentada. Uma radiografia de tórax 
anteroposterior, em expiração, pode auxiliar no diagnóstico. 
Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, 
anteriormente à linha axilar média. A observação e a aspiração do pneumotórax assintomático podem ser apropriadas 
mas a escolha deve ser feita por um médico qualificado; caso contrário, deve ser realizada a drenagem torácica. Após a 
inserção de um dreno de tórax e sua adaptação a um sistema de selo d'água com ou sem aspiração, é necessária uma 
nova radiografia de tórax para confirmar a reexpansão pulmonar. Os doentes vítimas de pneumotórax traumático ou 
que tenham risco de desenvolver um pneumotórax no trans-operatório, não devem ser submetidos a anestesia geral ou 
a ventilação mecânica com pressão positiva, até que tenham seu tórax drenado. Em casos selecionados, por exemplo, 
quando um "pneumotórax subdínico" (ou seja, oculto) for diagnosticado, a equipe de trauma pode optar pela 
observação cuidadosa do doente quanto a sinais clínicos de expansão do pneumotórax. A abordagem mais segura é 
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colocar um dreno torácico antes que um pneumotórax hipertensivo possa se desenvolver. Doentes com pneumotórax 
que necessitem de transporte aéreo, também devem ser drenados previamente, mesmo em cabines pressurizadas. 
A drenagem intercostal (toracostomia) sob selo dágua é habitualmente realizada no 5º espaço intercostal, entre as 
linhas axilares média e anterior. Na realidade, mais próxima da linha axilar média. No acompanhamento clínico, os 
critérios para a retirada do dreno incluem um pulmão totalmente expandido e o não borbulhamento pelo frasco de 
drenagem por 48 a 72 horas. 
Hemotórax 
Hemotórax é definido quando o derrame pleural tem sangue acumulado na cavidade pleural (< 1.500ml). A causa mais 
comum de hemotórax é a laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna 
devido tanto a trauma penetrante quanto a trauma fechado. As fraturas da coluna torácica também podem levar ao 
hemotórax. Geralmente esse sangramento é autolimitado e não necessita de tratamento cirúrgico. 
Exponha as áreas cervicais e torácica e observe o movimento da parede torácica. Olhe por lesões penetrantes na parede 
torácica, incluindo a parte postenor do tórax. Avalie e compare o murmúrio vesiculares em ambos os hemotóraces. 
Normalmente, é difícil ouvir e diferenciar o som claro pulmonar da percussão no lado normal em relação ao lado afetado, 
contralateral. Obtenha uma radiografia de tórax. com o doente em posição supina. Uma pequena quantidade de sangue 
sera identificada como uma opacidade homogênea no lado afetado. 
O hemotórax agudo suficiente para aparecer na radiografia de tórax deve ser tratado com um dreno de tórax de 
grosso calibre (nº 28 ou 32 French). O dreno de tórax remove o sangue, diminui o risco de formação de coágulos e 
também serve como método de monitoração do sangramento. A evacuação de sangue ou líquidos contidos na pleura 
permite também uma avaliação mais precisa de potenciais lesões diafragmáticas. 
Embora muitos fatores estejam envolvidos na decisão de operar ou não um doente com hemotórax, os mais importantes 
são o estado fisiológico do doente e o volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax. Como conduta normativa, a 
exploração cirúrgica deve ser considerada sempre que a drenagem inicial for igual a 1 .500 mL de sangue, ou quando a 
drenagem for maior que 200 mL/h durante 2 a 4 horas ou quando há necessidade de transfusão contínua de sangue. A 
decisão final para realizar uma toracotomia de emergência é o estado hemodinâmico do doente. emergência é o estado 
hemodinâmico do doente. 
Hemotórax Maciço 
O acúmulo maior que 1.500 mL de sangue em um 
hemitórax é classificado como hemotórax maciço, que 
pode prejudicar de forma significativa o esforço 
respiratório, pela compressão do pulmão impedindo a 
oxigenação e a ventilação adequadas. Procede-se 
com uma drenagem de tórax para melhorar a 
ventilação e oxigenação e solicita-se uma consulta 
rapidamente com um cirurgião, prosseguindo-se uma 
reanimação apropriada. Um acúmulo agudo e maciço 
de sangue causa hipotensão e choque. 
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
A avaliação da circulação durante a avaliação envolve 
investigação precoce de possíveis sangramentos intra-
abdominais e/ou pélvicos em pacientes submetidos a 
traumas contusos. Lesões abdominais e pélvicas 
despercebidas continuam a ser causa de morte evitável 
após trauma no tronco. Rotura de víscera oca e 
sangramento de víscera maciça ou de ossos da pelve 
podem não ser facilmente reconhecidos. Soma-se a isso o fato de que a avaliação do paciente é frequentemente 
comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões cerebrais e medulares e lesões a estruturas 
adjacentes, tais como arcos costais e coluna. 
Perda sanguínea significativa pode estar presente na cavidade abdominal sem mudanças dramáticas na aparência 
externa ou volume do abdome e sem sinais óbvios de irritação peritoneal. Qualquer paciente submetido a lesões no 
tronco por golpes diretos, desaceleração, explosão ou penetrações devem ser considerados como portadores de 
lesões viscerais, vasculares ou pélvicas até que se prove o contrário. 
Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são de difícil reconhecimento e diagnóstico, pois são bem profundas e 
não apresentarão sinais e sintomas inicialmente. A perda de sangue pode ser muito significativa nessa região e 
ocorrer a partir de qualquer ferimento nos órgãos pélvicos ou na estrutura óssea. 
MECANISMO DE TRAUMA 
Trauma Contuso 
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O impacto direto, como o contato com o volante, guidão de bicicleta ou 
motocicleta ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos pode causar 
compressão ou esmagamento de vísceras abdominopélvicas e da estrutura 
óssea da pelve. Tais forças deformam órgãos sólidos e vísceras ocas podendo 
causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo 
conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. 
O cisalhamento é urna forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer 
quando um dispositivo de segurança de restrição é usado de forma inadequada. 
Pacientes traumatizados por acidentes automobilísticos e por queda de altura são 
submetidos a lesões por desaceleração, nos quais há um movimento diferente 
das porções fixas e móveis do corpo. Exemplos desse tipo de lesão inclui as 
lacerações do fígado e do baço, ambos órgãos móveis que se encontram fixos em 
seus sítios por ligamentos. Lesões extensas do mesentério do intestino delgado 
também são exemplos de lesão por desaceleração. 
Em pacientes vítimas de trauma fechado, os órgãos mais frequentemente 
acometidos são o baço (40-55%), o fígado (35-45%) e o intestino delgado (5-
10%). Além disso, observa-se também urna incidência de 15% de hematoma 
retroperitoneal nos pacientes com trauma abdominal submetidos à laparotomia. 
Embora os dispositivos de contenção previnam ferimentos mais graves, eles 
podem acarretar padrões específicos de lesões, como demonstrado. O 
acionamento do airbag não impede lesão abdominal. 
Trauma Penetrante 
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos 
tecidos por corte e laceração. Ferimentos por projéteis de alta velocidade 
transferem mais energia cinética causando aumento do dano ao redor do 
trajeto do projétil devido à cavitação temporária. 
Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e 
mais frequentemente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o 
diafragma 120%) e o cólon (15%). 
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais 
em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível 
fragmentação do projétil. Os ferimentospor arma de fogo frequentemente 
acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as 
estruturas vasculares abdominais (25%). As lesões decorrentes de arma tipo 
escopeta ou espingarda dependem do tipo de munição utilizada e da distância 
entre a arma e o doente. 
Trauma Por Explosão 
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais 
em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. Os ferimentos por 
arma de fogo frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%} o fígado (30%) e as estruturas 
vasculares abdominais (25%). O tipo de arma, o formato do cano e o tipo de 
munição são determinantes do grau de lesão tecidual. As lesões decorrentes de 
arma do tipo escopeta ou espingarda dependem também da distância entre a arma 
e o paciente. 
O médico assistente deve considerar a possibilidade de mecanismos combinados, 
como penetrante e contuso, nesses pacientes. Pacientes próximos à fonte da 
explosão podem apresentar lesões nas membranas timpânicas, pulmões e lesões de 
vísceras ocas relacionadas a onda de pressão de choque. Essas lesões podem ter 
apresentações clínicas tardias. A possibilidade de haver um ferimento decorrente 
dessa sobrepressão não deve atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, 
que tem por objetivo a correta identificação e tratamento dos ferimentos mais 
comuns decorrentes dos traumas fechados e penetrantes. 
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 
Em pacientes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente e se existem lesões 
abdominais ou pélvicas e se esta é a causa da hipotensão. A história do paciente e 
exame físico, associados a métodos diagnósticos rápidos e disponíveis pode 
confirmar a presença de lesões abdominais e pélvicas que requerem o controle 
urgente da hemorragia. Pacientes hemodinamicamente normais sem sinais de 
peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de 
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determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia. Essas avaliações devem 
incluir exames clínicos repetidos para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo. 
História 
Ao avaliar pacientes vítimas de colisões automobilísticas é importante obter informações sobre a velocidade do veículo, 
o tipo de colisão (por exemplo: capotamento, impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de partes do veículo no 
compartimento de passageiros, os tipos de dispositivo de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do 
paciente no veículo e status dos outros ocupantes. No caso de quedas, é importante determinar a altura da queda 
devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas. Tais informações podem ser fornecidas 
pelo paciente, por outros passageiros, pela polícia ou por integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar. 
Informações sobre sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também devem ser fornecidas 
pelos prestadores de cuidado pré-hospitalares. 
Ao avaliar um paciente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo da lesão, 
ao tipo de arma {faca, revólver, rifle ou escopeta), a distância do agressor (importante, particularmente, em 
ferimentos por escopetas, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m), 
ao número de facadas ou tiros que o paciente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na 
cena da agressão. Se possível, deve-se obter informações do paciente sobre a localização e a intensidade de qualquer 
dor abdominal. 
Quando os ferimentos são causados por um dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões viscerais por onda de alta 
pressão aumenta com a proximidade do doente da explosão e diminui com o aumento dessa distância. 
Exame Físico 
O exame físico abdominal é conduzido numa sequência sistemática: inspeção, ausculta, percussão ,e palpação. Deve ser 
seguida pelo exame da pelve e das nádegas, bem como da uretra, períneo, e, quando indicados. exame retal e vaginal. Os 
achados, sejam eles positivos ou negativos, devem ser documentados cuidadosamente no prontuário do paciente. 
Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação 
Na maioria dos casos, o paciente deve estar completamente despido, para permitir uma inspeção completa. O abdome 
anterior e posterior, bem como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura de abrasões e 
contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos 
estranhos empalados, de evisceração de epíplo ou de intestino delgado e se existe evidência de gravidez. 
Inspecione o flanco, o escroto, a uretra e a área perineal. a procura de sangue, de edemas e abrasões. Laceração do 
períneo, da vagina, do reto ou nádegas, pode estar associada a uma fratura pélvica aberta em pacientes com trauma 
contuso. Dobras cutâneas em pacientes obesos podem mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade de 
avaliação do abdome e pelve. Para uma completa avaliação do dorso, execute cuidadosamente urna manobra de 
rolamento. Ao concluir um rápido exame físico, cubra o paciente com cobertores aquecidos para ajudar a prevenir 
hipotermia. 
Embora a ausculta seja necessária, a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos não se correlacionam 
necessariamente com a presença efetiva de lesão, e a capacidade de ouvir os ruídos hidroaéreos pode estar 
comprometida em um ambiente ruidoso como a sala de emergência. 
A percussão causa um ligeiro movimento do peritônio e pode evidenciar sinais de irritação peritoneal. Quando a 
sensação positiva à descompressão estiver presente, não procure provas adicionais de irritação, pois pode provocar 
dor adicional desnecessária ao paciente. 
A defesa abdominal voluntária por parte do paciente pode fazer com que o exame abdominal seja pouco confiável. Por 
outro lado, defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação também pode revelar e 
distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. A presença de um útero gravídico, bem como a estimativa 
da idade fetal, também podem ser determinados. 
Avaliação da Pelve 
Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o 
tratamento adequado seja iniciado. Hipotensão inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de ruptura pélvica 
grave. Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerado em pacientes com fraturas pélvicas com hipotensão 
e nenhuma outra fonte de sangramento. A colocação de dispositivos que fechem o anel pélvico é uma prioridade e 
pode ser salvadora nesta circunstância. 
Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada 
cranialmente, hematoma escrota ou sangue no meato uretral), de discrepância entre o comprimento dos membros ou 
de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser 
prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional. 
A palpação cuidadosa do anel pélvico, em busca de dor pode fornecer informações úteis sobre a presença de fraturas 
pélvicas. A manobra de distração (girar a pelve internamente e em seguida externamente) da pelve não é 
recomendada durante a avaliação precoce das lesões, porque pode piorar ou gerar sangramento pélvico recorrente. 
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A hemipelve instável migra cranialmente por causa das forças musculares e apresenta uma rotação externa 
secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve instável. A rotação externa da pelve instável resulta em um 
acréscimo significativo do volume pélvico que pode acomodar grandes volumes de sangue.O uso de cinta deve ser 
centrado sobre os trocanteres maiores ao invés das cristas ilíacas. A identificação de anormalidades neurológicas 
distais ou feridas abertas no flanco, períneo, vagina ou reto podem representar evidências de instabilidade do anel 
pélvico. Uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve é um complemento útil para identificar uma fratura pélvica, 
atendendo as limitações do exame clínico. 
Exame Uretral, Perineal, Retal, Vaginal e Glúteo 
A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma lesão uretral. A presença de equimose ou hematoma no 
escroto ou no períneo durante a inspeção também é sugestivo de lesão uretral, embora estes achados possam estar 
ausentes precocemente. Em doentes que sofreram trauma contuso, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus do 
esfíncter e a integridade da mucosa retal e identificar quaisquer fraturas palpáveis da pelve. A palpação da próstata 
não é um sinal confiável de lesão uretral. Nos pacientes com ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para 
avaliar o tônus do esfíncter e buscar a presença de sangue na luz do reto, o que pode iniciar uma perfuração intestinal. 
Não realize cateterismo vesical em um paciente com hematoma perineal ou sangue no meato uretral, antes de uma 
avaliação definitiva de possível lesão da uretra. 
Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos penetrantes, podem lacerar a vagina. Realize um exame vaginal 
na presença de lesões suspeitas, como lacerações perineais complexas, fratura pélvica ou lesão transfixante de pelve por 
projétil de arma de fogo. Em mulheres menstruadas, que não respondem ao comando verbal, examine a vagina em 
busca de tampões deixados no local, que podem ser foco tardio de sepse em traumatizados. 
A região glútea se estende das cristas ilíacas até as pregas glúteas. As lesões penetrantes nessa área estão associadas a 
uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesão do reto abaixo da reflexão 
peritoneal. Esses ferimentos exigem uma busca por tais lesões. 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FISICO 
Sondas gástricas e urinárias são frequentemente inseridas durante a fase de reanimação, à medida que os problemas 
com a via aérea, ventilação e circulação são diagnosticados e tratados. 
Sondagem Gástrica e Vesical 
Os objetivos terapêuticos de inserção de sondas gástricas no início do processo de reanimação são aliviar uma possível 
dilatação gástrica aguda e descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD (quando indicada). Sondas gástricas 
podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos; no entanto, em um doente acordado com reflexo de vômito 
presente, a sondagem pode provocar o vômito. A presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago ou 
no trato gastrointestinal superior, após a exclusão de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da orofaringe. Na 
presença de fraturas graves da face ou suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica deve ser inserida pela 
boca para impedir que atravesse a placa crivosa e penetre no cérebro. 
A sondagem vesical durante a reanimação 
vai aliviar retenções, identificar 
sangramentos, monitorar o débito urinário 
como índice de perfusão tissular e 
descomprimir a bexiga antes da realização 
de LPD {quando indicado). Uma bexiga cheia 
facilita a obtenção de imagens no FAST. 
Portanto, se o FAST estiver indicado, retarde o 
cateterismo vesical, até que o exame tenha 
sido concluído. Hematúria macroscópica é 
um sinal de trauma do trato geniturinário, 
incluindo rins, ureteres e bexiga. A ausência de 
hematúria não exclui lesões do trato 
geniturinário. Na incapacidade de urinar 
espontaneamente, na presença de fratura 
pélvica instável, de sangue no meato uretra), 
hematoma escrotal ou equimose perineal, a 
realização de uretrografia retrógrada é 
mandatória para confirmar a integridade da 
uretra antes de inserir a sonda vesical. A 
detecção de lesão uretral durante a avaliação 
primária ou secundária pode necessitar da inserção de uma sonda supra púbica por um médico experiente. 
Outros Estudos 
Com preparo e uma equipe organizada, a avaliação clínica pode ser realizada rapidamente. Em doentes com alterações 
hemodinâmicas, uma rápida exclusão de sangramentos intra-abdominais é necessária e pode ser feito com LPD ou 
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FAST. A única contraindicação para a realização desses exames é a indicação de laparotomia. Além disso, doentes 
hemodinamicamente normais, com quaisquer dos sinais descritos a seguir, requerem exames adicionais: 
× Sensório rebaixado 
× Sensibilidade alterada 
× Lesões a estruturas adjacentes, como arcos 
costais inferiores, pelve e coluna lombar 
× Exame físico não confiável 
× Perda prolongada de contato com o paciente 
como anestesia geral para tratamento de 
lesões extra-abdominais ou estudos 
radiológicos demorados 
× Sinal do cinto de segurança com suspeita de 
lesão intestinal 
Quando uma lesão intra-abdominal é suspeitada, uma série de exames pode fornecer informações úteis. Entretanto, 
quando existirem indicações para transferência, a realização destes exames, atrasando a transferência, não deve ocorrer, 
inclusive tomografias resume as indicações, vantagens e desvantagens do uso da LPD, FAST e TC na avaliação de 
traumas abdominais contusos. 
Radiografias no Trauma Abdominal 
Uma radiografia AP do tórax é recomendada na avaliação de pacientes com trauma fechado multissistêmico. 
Pacientes hemodinamicamente instáveis com ferimentos penetrantes do abdome não necessitam de triagem 
radiográfica na sala de emergência. Se o paciente está hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante 
acima da cicatriz umbilical ou uma lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma radiografia de tórax em 
posição ortostática pode ser útil para excluirá presença de hemotórax ou pneumotórax. Ou, ainda, para documentar 
a presença de ar intraperitoneal. Em pacientes hemodinamicamente normais, os orifícios de entrada e saída podem 
ser marcados com materiais metálicos, como clipes ou moedas, para que a radiografia do abdome em posição supina 
seja obtida com o intuito de determinar o trajeto do projétil ou a presença de ar retroperitoneal. A obtenção de duas 
incidências (AP e lateral) pode permitir a orientação espacial de corpos estranhos. Uma radiografia AP pélvica pode ser 
útil no estabelecimento da origem da perda de sangue em pacientes com estado hemodinâmico instável e em 
pacientes com dor pélvica. O paciente acordado, alerta e sem dor, não necessita de uma radiografia pélvica. 
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para o Trauma 
O objetivo principal do método é identificar líquido livre na cavidade abdominal, que pode ser tanto sangue quanto 
conteúdo extravasado de víscera oca. Quando realizado por profissionais devidamente treinados, o FAST é uma 
ferramenta considerada aceitável, rápida e executável para a identificação de fluidos intraperitoneais. Tem a 
vantagem de poder ser repetida e poder detectar tamponamento cardíaco, uma das causas não hipovolêmicas de 
hipotensão. 
O FAST inclui o exame de quatro regiões: o saco pericárdico, o espaço hepatorrenal (Espaço de Morrisson), espaço 
esplenorrenal e a pelve ou o fundo de saco de Douglas. Uma vez que o primeiro exame foi realizado, uma segunda série 
de imagens pode ser obtida para detectar hemoperitônio progressivo. O FAST pode ser realizado à beira do leito, na sala 
de reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. 
Lavado Peritoneal Diagnóstico 
O LPD é outro exame rápido para identificar. Porque ele pode alterar significativamente exames subsequentes do 
paciente, a equipe cirúrgica que cuida do paciente deve executá-la. Note que o LPD requer descompressão gástrica e 
urinária para prevenção de complicações. Esta técnica é mais comumente utilizada em pacientes que estão 
hemodinamicamente instáveis com trauma abdominal fechado ouem pacientes portadores de trauma penetrante 
com múltiplas entradas ou aparente trajeto tangencial. Finalmente, pacientes hemodinamicamente estáveis que 
necessitam de avaliação abdominal por FAST e TC que não estão disponíveis podem se beneficiar do uso do LPD. Em 
locais onde o FAST e/ou TC estão disponíveis, o LPD raramente é usado por ser invasivo e requerer habilidade cirúrgica. 
O LPD é realizado através de colocação de um cateter de diálise peritoneal na cavidade do peritôneo, através de 
pequena incisão infraumbilical, sob visão direta. As técnicas fechadas de posicionamento do cateter (Seldinger) 
também podem ser empregadas. Em gestantes e em pacientes com fraturas pélvicas, o acesso deve ser realizado através 
de incisão supraumbilical para evitarmos o útero gravídico e um possível hematoma no retroperitôneo. 
QUANDO INDICAMOS O LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO OU O FAST? 
1. Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido a rebaixamento do nível de 
consciência. 
2. Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia (pacientes politraumatizados 
com contusão abdominal e fraturas pélvicas). 
3. Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente. 
A contraindicação absoluta para a realização do LPD é a presença de sinais ou sintomas que, por si só, já indiquem 
laparotomia exploradora, como pneumoperitôneo, exame físico confiável e compatível com peritonite e trauma 
penetrante com evisceração. Contraindicações relativas para a LPD incluem cirurgias abdominais prévias, obesidade 
mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente. Tanto a técnica aberta como a fechada (Seldinger), realizadas 
por acesso infra umbilical, são aceitáveis nas mãos de médicos treinados. Em pacientes com fraturas pélvicas a 
abordagem supra umbilical aberta deve ser usada, para evitar invadir um hematoma pélvico pré-peritoneal formado. Em 
pacientes com gravidez avançada, uma abordagem aberta acima do fundo uterino deve ser usada para evitar lesões no 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
útero. A aspiração de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais ou de bile, através do cateter indica laparotomia. A 
aspiração de 10 mL ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente anormais, requer laparotomia. 
Durante a aspiração inicial, o retorno de > 10 ml de sangue é um sinal imediato de positividade, e frequentemente se 
encontra presente em doentes chocados com hemorragia abdominal. Caso isso não ocorra, devemos infundir 1.000 ml 
de solução de Ringer lactato aquecida (10 ml/kg na criança). A compressão abdominal e a rotação lateral do paciente 
facilitam a mistura da solução infundida com o conteúdo intra-abdominal; em seguida, um mínimo de 200 ml de líquido 
de retorno (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame. O efluente é enviado ao laboratório para análise 
bioquímica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina, e contagem celular. 
A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais, 500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima de 175 U/dl ou pesquisa 
positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo para lesão intra-abdominal, estando indicada 
a laparotomia exploradora. Em lesões em TTA, o LPD pode ser empregado em hospitais que não dispõem de 
videolaparoscopia diagnóstica. Nesses casos, uma contagem de hemácias no LPD de apenas 10.000 células/mm3 é 
considerada positiva. O LPD apresenta sensibilidade de 98% para detecção de sangramento intra-abdominal em 
pacientes hipotensos. No entanto, pode não diagnosticar lacerações diafragmáticas, 
Tomografia Computadorizada 
A TC é um procedimento diagnóstico que requer o transporte do paciente para o setor de radiologia (isto é, removendo o 
paciente da sala de reanimação), administração de contrastes endovenosos, e expondo o mesmo a radiação. A TC é um 
procedimento demorado (embora menos demorado com scanners de tomógrafos mais modernos) que deve ser usado 
apenas em pacientes hemodinamicamente normais em que não haja indicação inicial de uma laparotomia de 
emergência. Não realize TC se atrasar a transferência de um paciente para um centro de trauma 
A TC fornece informações sobre a presença e a extensão de lesões de órgãos específicos e pode identificar lesões de 
órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de avaliar com exame físico, FAST e LPD. As contraindicações relativas 
para a realização da TC incluem a demora em se obter um tomógrafo, a falta de colaboração de um paciente que não 
pode ser sedado com segurança e alergia ao contraste. A TC pode deixar de diagnosticar algumas alterações 
gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de 
liquido livre na cavidade abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e/ou no mesentério e muitos cirurgiões de 
trauma acreditam que este fato seja uma indicação para laparotomia precoce. 
A TC de abdome está indicada somente nas vítimas estáveis hemodinamicamente, com LPD ou FAST positivos; a TC 
apresenta vantagens, como visualização adequada do retroperitôneo, além de uma avaliação pormenorizada de lesões 
de vísceras sólidas, com grande especificidade para o envolvimento do fígado, baço e rim. Além disso, o exame 
contrastado, com o estudo nas fases arterial e venosa portal, é de suma importância para o diagnóstico e o 
detalhamento de lesões vasculares destes órgãos. Sendo assim, a TC é o principal exame para análise detalhada do 
traumatismo abdominal. 
Laparoscopia Diagnóstica ou Toracoscopia 
A laparoscopia diagnóstica é um método aceitável para avaliar pacientes hemodinamicamente normais, vítimas de 
trauma penetrante com possibilidade de trajeto tangencial e sem indicação de laparotomia. A laparoscopia é útil para 
diagnosticar lesões diafragmáticas e penetração peritoneal. A necessidade de anestesia geral limita seu uso. 
Exames Contrastados 
Uma série de exames contrastados pode ajudar no diagnóstico na vigência de suspeita de lesões específicas, mas eles 
não devem atrasar o tratamento de pacientes hemodinamicamente anormais. Esses exames incluem: 
× Uretrografia 
× Cistografia 
× Urografia excretora 
× Estudo contrastado do tubo digestivo 
A uretrografia deve ser realizada antes da inserção de uma sonda vesical, quando houver suspeita de lesão de uretra. 
O exame é realizado com uma sonda vesical número 8 French fixada no meato uretral pelo balonete inflado com 1,5 a 2 
mL. Cerca de 30 a 35 mL de contraste m diluição são instilados com uma leve pressão. Nos homens a radiografia é obtida 
com uma projeção anteroposterior, com um pequeno estiramento o pênis em direção a um dos ombros do paciente. Um 
estudo adequado é capaz de mostrar o refluxo de contraste para 0 interior da bexiga. 
Uma cistografia ou uma cistografia por TC é método mais eficaz para diagnosticar uma rotura intra ou mais eficaz 
para diagnosticar uma rotura intra ou extra peritoneal da bexiga. Um recipiente com 350 mL de contraste hidrossolúvel 
é conectado à sonda vesical e elevada a cerca de 40 cm acima do paciente. A solução é infundida na bexiga até que o 
fluxo pare, que o paciente urine espontaneamente ou que o paciente sinta desconforto. Isto é seguido pela instilação de 
50 ml adicionais de contraste para assegurar a distensão da bexiga. Radiografias nas incidências AP antes do 
contraste, distendida e pós-miccional são essenciais para definitivamente excluir quaisquer lesões vesicais. A 
avaliação da bexiga e da pelve pela TC (cistografia por TC) é uma alternativa particularmente útil para fornecer 
informações adicionais sobre os rins e os ossos pélvicos. 
Suspeita de lesões do sistema urinário são avaliadas melhor por TC com contraste. Se a TC não estiver disponível a 
urografia excretora é uma alternativa. Uma dose elevada e rápida de contraste é realizada com 200 mg de iodo/Kg de 
peso corporal. A visualização radiográfica dos cálices renais deverá aparecer 2 minutos após o término dainfusão do 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
contraste. A não visualização unilateral indica ausência de um dos rins, trombose, avulsão da artéria renal ou 
comprometimento gravíssimo do parênquima renal. A não visualização pode justificar uma avaliação radiológica 
adicional. 
Lesões isoladas de órgãos gastrointestinais retroperitoneais (como por exemplo duodeno, cólon ascendente, cólon 
descendente, reto, vias biliares e pâncreas) podem não causar peritonites e não ser detectadas pelo LPD ou FAST. 
Quando há suspeita de lesão em uma dessas estruturas, a realização de uma TC com contraste ou exames contrastados 
específicos do trato gastrointestinal alto e baixo e exames de imagens biliopancreáticas também podem ser úteis. No 
entanto, esses exames devem ser guiados pelo cirurgião que cuidará do doente. 
INDICAÇÕES OE LAPAROTOMIA 
Uma avaliação cirúrgica é necessário para determinar o tempo e a necessidade de laparotomia. As seguintes indicações 
são comumente usadas para facilitar o processo de tomada de decisão a este respeito: 
× Trauma abdominal fechado, com hipotensão, com FAST positivo ou evidência clínica de sangramento 
intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia 
× Hipotensão com ferida abdominal penetrante 
× Ferimentos por projéteis de arma de fogo que transfixam a cavidade peritoneal 
× Evisceração 
× Hemorragias do estômago, reto ou trato geniturinário em traumas penetrantes 
× Peritonite 
× Pneumoperitôneo, ar retroperitoneal ou ruptura do diafragma 
× TC com contraste que demonstre ruptura do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de 
pedículo renal ou lesão parenquimatosa visceral severa após traumatismo fechado ou penetrante 
× Trauma abdominal fechado ou penetrante com aspiração de conteúdo gastrointestinal fibras vegetais ~u bile no 
LPD, ou aspiração de 10 mL ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis. 
AVALIAÇÃO DE OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS 
O fígado, o baço e os rins são órgãos predominantemente envolvidos em trauma abdominal fechado, embora a 
incidência relativa de perfuração de víscera oca e as lesões de coluna vertebral lombar aumentem com o uso inadequado 
do cinto de segurança. o diagnóstico de lesões no diafragma, duodeno, pâncreas, sistema geniturinário e intestino 
delgado pode ser difícil. A maioria das lesões penetrantes são diagnosticadas na laparotomia. 
Lesões do Diafragma 
Lacerações podem ocorrer em quaisquer porções das cúpulas diafragmáticas, embora a hemicúpula esquerda seja mais 
frequentemente comprometida. Uma lesão comum tem cerca de 5 a 10 cm de extensão e envolve a região póstero-lateral 
da hemicúpula diafragmática esquerda. As anormalidades na radiografia de tórax inicial incluem elevação ou 
"borramento" do hemidiafragma, hemotórax, uma sombra gasosa anormal que obscurece o hemidiafragma ou uma 
sonda gástrica posicionada acima da linha da hemicúpula diafragmática. No entanto a radiografia de tórax inicial 
pode ser normal num pequeno percentual de pacientes. Suspeite deste diagnóstico para qualquer lesão penetrante 
toracoabdominal e confirme com laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia. 
Lesões Duodenais 
A ruptura duodenal é encontrada classicamente em motoristas sem cinto de segurança, envolvidos em colisão 
automobilística com impacto frontal e pacientes submetidos a golpes diretos sobre o abdome, como aqueles produzidos 
por "guidão" de bicicleta. Um aspirado gástrico hemorrágico ou a presença de ar retroperitoneal em uma radiografia 
de abdome ou TC deve levantar a suspeita desta lesão. Radiografias de abdome seriadas, TC com duplo contraste ou 
laparotomia de urgência são indicados para pacientes com alto risco. 
Lesões Pancreáticas 
Lesões pancreáticas geralmente resultam de um golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna 
vertebral. Um nível inicial de amilase sérica normal não exclui um trauma pancreático de maior magnitude. Por outro 
lado, o nível de amilase pode ser elevado pode ser lesões não pancreáticas. A TC de duplo contraste pode não 
identificar lesões pancreáticas significativas no período imediato pós-trauma (até 8 horas). Pode ser repetido ou 
outras imagens de estudo pancreático realizada se suspeitar destas lesões. Caso os achados de imagem sejam 
inconclusivos, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada. 
Lesões Geniturinárias 
Trauma no dorso ou nos flancos que resultam em contusões, hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis 
lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário. A hematúria macroscópica já é um 
indicativo de avaliação por imagem do trato urinário. Hematúria macroscópica e microscópica em pacientes em 
choque são marcadores para aumento do risco de lesões renais. Uma TC abdome com contraste venoso pode 
documentar a presença e a extensão de uma lesão renal contusa, que pode ser tratada de forma não-operatória. A 
trombose da artéria renal e a ruptura do pedículo renal por desaceleração são lesões raras nas quais a hematúria pode 
estar ausente, embora o paciente possa ter dor abdominal intensa. Urografia excretora, TC ou arteriografia renal, 
podem ser úteis no diagnóstico de ambas. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente em pacientes com lesão da uretra. As rupturas da uretra são 
divididas em duas: acima (posterior) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital. Uma lesão da uretra posterior 
geralmente ocorre em pacientes com trauma multissistêmico e fraturas pélvicas. Já a lesão uretra! anterior é resultado de 
um trauma a cavaleiro e pode ser uma lesão isolada. 
Lesões de Vísceras Ocas 
As lesões contusas do intestino geralmente são resultantes de desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento 
próximo a um ponto fixo de sustentação visceral, principalmente quando o cinto de segurança foi usado de maneira 
incorreta. Lesões intestinais devem ser pesquisadas frente a equimoses lineares e transversas na parede abdominal 
(sinal do cinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). 
Embora alguns pacientes possam apresentar dor abdominal precoce, o diagnóstico de lesão de víscera oca pode ser 
difícil pois nem sempre está associada a sangramento significativo. 
Lesões de Órgãos Sólidos 
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, 
são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de órgão sólido em pacientes hemodinamicamente estáveis, muitas 
vezes pode ser tratada não operatoriamente. Internação hospitalar destes pacientes para observação cuidadosa e 
avaliação por um cirurgião é fundamental. Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, instabilidade 
hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de órgão solido 
em pacientes hemodinamicamente estáveis, muitas vezes, pode ser tratada não operatoriamente. internação hospitalar 
destes pacientes para observação cuidadosa e avaliação por um cirurgião é fundamental. 
Fraturas Pélvicas e Lesões Associadas 
Como pacientes com fraturas pélvicas e hipotensão têm uma alta taxa de mortalidade, qualquer tomada de decisão é 
fundamental para um bom desfecho clínico. Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comum ente apresentam 
ruptura dos ligamentos ósseos posteriores (sacro ilíaco, sacro tuberoso, sacro espinhoso e fibromuscular do assoalho 
pélvico) evidenciado por uma fratura sacral, uma fratura saco ilíaca e/ou luxação da articulação sacro ilíaca. 
Mecanismo de Trauma e Class if icação 
Lesões do anel pélvico podem ser causadas por 
acidentes automobilísticos, acidentes de moto, 
atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou 
quedas. As fraturas pélvicas são classificadas em 
quatro tipos, com base nos padrões de força da 
lesão: compressão anteroposterior (AP), 
compressão lateral, cisalhamentovertical e 
mecanismos combinados. 
Compressão AP é frequentemente associada com colisões frontais de motocicleta e carros. Este mecanismo produz 
rotação externa da hemipelve com afastamento da sínfise púbica e esgarçamento do complexo ligamentar posterior. 
O anel pélvico rompido se afasta rompendo o plexo venoso posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco interno. A 
hemorragia pode ser grave e fatal. 
A lesão por compressão lateral, que envolve força lateral diretamente aplicada à pelve, é o mecanismo mais comum de 
fratura pélvica em uma colisão de carros. Em contraste com a compressão AP, a hemipelve gira internamente durante a 
compressão lateral reduzindo o volume pélvico e reduzindo a tensão nas estruturas vasculares pélvicas. Esta rotação 
interna pode direcionar o púbis ao sistema geniturinário inferior, causando lesões potenciais na bexiga e/ou uretra. A 
hemorragia e outras sequelas de lesão por compressão lateral raramente são fatais, mas podem produzir morbidade 
grave e permanente, e, pacientes idosos podem desenvolver sangramentos significativos por fraturas pélvicas com este 
mecanismo. Quando isso ocorre, estes pacientes requerem técnicas de controle de hemorragia precoce, como a angio 
embolização. Pacientes frágeis e idosos podem sangrar significativamente após um trauma de menor intensidade com 
fraturas de compressão lateral. 
O cisalhamento vertical da articulação sacro ilíaca também pode romper a vascularização ilíaca e causar hemorragia 
grave. Neste mecanismo, uma força de cisalhamento de alta energia ocorre ao longo de um plano vertical nos aspectos 
anterior e posterior do anel. Este cisalhamento rompe os ligamentos sacro tuberoso e sacro espinhoso levando à 
instabilidade pélvica. Uma queda de altura superior a 3,66 metros geralmente resulta em uma lesão por cisalhamento 
vertical. 
A mortalidade em pacientes com todos os tipos de fraturas pélvicas é aproximadamente uma em cada seis (variações de 
5 a 30%). A mortalidade aumenta para cerca de um em cada quatro (variações de 10 a 42%) em pacientes com fratura 
pélvica fechada e hipotensão. Em pacientes com fratura pélvica aberta a mortalidade é de aproximadamente 50%. A 
hemorragia é o principal fator potencialmente reversível, que contribui para a mortalidade. 
Tratamento 
O tratamento inicial de uma fratura pélvica grave associada a choque hemorrágico requer tanto o controle do 
sangramento como a reposição volêmica. O controle da hemorragia é obtido por meio de estabilização mecânica do 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
anel pélvico e contrapressão externa. Os pacientes com estas lesões podem 
ser avaliados e tratados inicialmente em hospitais sem recursos para tratar 
definitivamente a hemorragia associada. Nesses casos, técnicas simples 
podem ser usadas para estabilizar a pelve, antes de transferir o paciente. 
Como as lesões pélvicas associadas a grandes hemorragias rodam 
externamente a hemipelve, a rotação interna dos membros inferiores 
também pode reduzir o volume pélvico. Ao aplicar um suporte diretamente 
a pelve do paciente é possível estabilizar a pelve fraturada, reduzindo ainda 
mais o potencial de hemorragia pélvica. Um lençol, cinta pélvica ou outro 
dispositivo pode produzir uma fixação temporária eficiente para a pelve 
instável quando aplicada ao nível dos trocânteres maiores dos fêmures. 
Nos casos de lesões por cisalhamento vertical, a tração longitudinal 
aplicada através da pele ou do esqueleto também pode ajudar a 
proporcionar estabilidade. Isso deve ser feito com a consulta de um 
ortopedista. 
Cintas pélvicas externas são um procedimento de emergência temporário. 
A aplicação adequada é obrigatória e os pacientes com cinta pélvica exigem monitoramento cuidadoso. Cintas 
apertadas ou as que permaneceram na posição por períodos prolongado podem causar lesões na pele ou ulcerações 
sobre as proeminências ósseas. 
Para o tratamento definitivo dos pacientes com alterações hemodinâmicas relacionadas a uma fratura pélvica, é 
necessária uma equipe composta por um cirurgião de trauma, um cirurgião ortopédico, um radiologista 
intervencionista e um cirurgião vascular. A embolização angiográfica é frequentemente utilizada para parar 
hemorragia arterial relacionada a fraturas pélvicas. O empacotamento pré-peritoneal é um método alternativo para 
controlar a hemorragia pélvica quando a embolização demorar ou não estiver disponível. As técnicas de controle da 
hemorragia não são exclusivas e pode ser necessário mais de uma técnica para o controle satisfatório desta. Um 
cirurgião de trauma experiente deve construir um plano terapêutico para um paciente com hemorragia pélvica com base 
nos recursos disponíveis. 
São necessários recursos significativos para tratar de pacientes com fraturas pélvicas graves. A consideração precoce de 
transferência para um centro de trauma é essencial. Em ambientes de recursos limitados, a ausência de recursos 
cirúrgicos e/ou angiográficos para pacientes hemodinamicamente instáveis com fraturas pélvicas ou pacientes 
hemodincamente normais com lesão significativa de órgãos solidas requer transferência precoce para um centro de 
trauma com recursos disponíveis. 
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
Traumatismo cranioencefálico (TCE) é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento 
funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Em países desenvolvidos, o TCE é a principal causa de morte 
em crianças e adultos jovens. Frequentemente o TCE ocorre em associação a lesões traumáticas buco-maxilofaciais, 
razão pela qual qualquer paciente que sofra um traumatismo significativo do maciço facial deve ser também avaliado 
neurologicamente, mesmo que não apresente comprometimento nervoso aparente. 
ANATOMIA DOS ENVOLTÓRIOS DO ENCÉFALO E TRONCO CEREBRAL 
Seguindo da porção mais externa, podemos identificar três camadas que envolvem o 
encéfalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crânio e meninges. 
× Couro cabeludo: caracteriza-se por sua rica irrigação, podendo suas 
lacerações levar a sangramentos importantes, principalmente em crianças. 
× Crânio: pode ser dividido em duas porções – abóbada, que recobre o encéfalo, 
e a base. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, o que explica seu 
frequente envolvimento nas fraturas de crânio. Linhas de fratura na região 
temporal devem chamar a atenção para possível lesão associada da artéria 
meníngea média, causadora do hematoma extradural. Já a base é firme e 
áspera, ocasionando lesões por meio de movimentos de aceleração e 
desaceleração, tão comuns no TCE. 
× Meninges: constituem o revestimento mais interno, sendo seu estudo 
fundamental na compreensão do mecanismo de formação dos hematomas 
pós-traumáticos; são formadas por três camadas: dura-máter, aracnoide e 
pia-máter. 
o Dura-máter é constituída por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, 
um em contato com o periósteo craniano e outro com a aracnoide. 
 Em algumas regiões, como por exemplo, na parietal, o folheto 
externo encontra-se frouxamente aderido à tábua interna 
do crânio, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, 
formando o hematoma epidural, também conhecido como 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
extradural. 
 Já o folheto interno, em alguns pontos, forma dependências 
que determinam compartimentos neste espaço, como a foice 
do cérebro, que o divide em dois hemisférios, e a tenda do 
cerebelo ou tentório. Esta última delimita a loja que abriga o 
cerebelo e divide a cavidade craniana em duas porções: 
supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e 
média) e infratentorial (que compreende a fossa cerebral 
posterior). Através de um amplo orifício existente no tentório, 
passam as estruturas que formam o tronco cerebral em 
direção à coluna vertebral. 
 O sistema venoso cerebral drena para os venosos, dentre eles 
o sagital (especialmente sensível ao trauma pela sua 
localização superiorna linha média), que se encontram entre os folhetos da dura. 
o A aracnoide é fornada por uma camada frouxamente aderida à dura-máter e apresenta 
prolongamentos digitiformes que a comunicam coma pia-máter, a camada mais interna. O Líquido 
Cefalorraquidiano (LCR) corre exatamente neste espaço entre a aracnoide e a pia-máter. Existem várias 
pequenas veias que unem a dura à aracnoide (bridging veins). Estas estruturas quando lesadas podem 
levar a acúmulo de sangue entre a dura e a aracnoide, formando o hematoma subdural. 
FISIOLOGIA 
Os conceitos fisiológicos relacionados ao trauma craruencefálico incluem a pressão 
intracraniana, a doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral. 
Pressão Intracraniana 
A pressão intracraniana (PIC) elevada pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou 
exacerbar a isquemia. A PIC normal no estado de repouso é aproximadamente 10 mmHg. 
Pressões maiores do que 20 mmHg, especialmente se mantidas e refratárias ao 
tratamento, são associadas a piores resultados. 
Doutrina De Monro-Kellie 
A doutrina de Monro-Kellie é um conceito simples, mas de vital importância para a 
compreensão da dinâmica da PIC. A doutrina afirma que o volume total do conteúdo 
intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não 
expansível. Quando o volume intracraniano aumenta, a PIC 
também aumenta. O sangue venoso e o LCR podem ser 
comprimidos para fora do espaço intracraniano dando algum 
grau de compensação à pressão. Assim, na fase inicial após o 
trauma, uma massa tal como um coágulo sanguíneo pode 
aumentar e a PIC permanecer normal. Entretanto, uma vez 
atingido o limite de deslocamento do LCR e do sangue 
intravascular, a PIC aumenta rapidamente. 
Fluxo Sanguíneo Cerebral 
O TCE suficientemente grave para produzir com a pode causar 
redução importante do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante 
as primeiras horas após o trauma. Habitualmente aumenta 
nos próximos 2 a 3 dias, mas nos doentes que permanecem em 
coma, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou 
semanas após o trauma. Há evidências crescentes que tais 
níveis baixos de FSC são inadequados para satisfazer a 
demanda metabólica do cérebro precocemente após o trauma. 
Por razões conhecidas e desconhecidas, a isquemia cerebral 
regional, e mesmo global, são comuns após o trauma 
craniencefálico grave. 
Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a 
capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a mudanças na pressão arterial média (PAM). 
Para efeitos clínicos, a pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média (PAM) 
menos a pressão intracraniana (PPC = PAM-PIC). A PAM entre 50 e 150 mmHg é "auto-regulada" para manter o FSC 
constante (auto-regulação pressórica). O trauma craniencefálico grave pode prejudicar a autoregulação pressórica de 
tal modo que o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as mudanças na PPC. Assim, se a PAM for muito 
baixa pode ocorrer isquemia e infarto. Se a PAM for muito alta pode ocorrer inchaço com aumento da PIC. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
Os vasos cerebrais normalmente também se contraem ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial de 
oxigênio (PaO2) ou na pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) do sangue (auto-regulação química). Portanto, a 
lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia iatrogênica. 
Portanto, deve ser feito todo esforço para aumentar a 
perfusão e fluxo sanguíneo cerebrais pela redução da 
pressão intracraniana elevada, mantendo o volume 
intravascular e a PAM normais. e restaurando a 
oxigenação e a ventilação normais. Hematomas e outras 
lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser 
precocemente evacuados. A manutenção da PPC normal 
pode ajudar a melhorar o FSC; entretanto, a PPC não é 
igual nem assegura o FSC. Uma vez que os mecanismos de 
compensação encontram-se esgotados e existe um 
aumento exponencial da PIC, a perfusão cerebral fica 
comprometida. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIENCEFÁLICAS 
As lesões craniencefálicas são classificadas de várias maneiras. 
Gravidade Da Lesão 
O escore na Escala GCS é usado como medida clínica objetiva da gravidade do trauma craniencefálico. 
× Um escore na GCS igual ou inferior a 8 tomou-se a definição geralmente aceita de coma ou trauma 
craniencefálico grave. 
× Doentes com trauma craniencefálico com escore na GCS de 
9 a 12 são classificados como "trauma moderado" 
× Aqueles com escore de 13 a 15 são designados como 
"trauma leve". 
Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria 
direita/esquerda ou superior/inferior, é importante que se use a 
melhor resposta motora no cálculo do escore porque esta é o 
preditor mais confiável do resultado. Entretanto devem-se anotar 
as respostas efetivas em ambos lados do corpo, face, braços e 
pernas. 
Morfologia 
O trauma craniencefálico pode incluir fraturas de crânio e lesões 
intracranianas tais como contusões, hematomas, lesões difusas e 
inchaço resultante de edema/hiperemia. 
Fraturas De Crân io 
As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na base do 
crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas e expostas ou 
fechadas. Para identificação das fraturas da base do crânio habitualmente é necessário o uso de tomografia 
computadorizada com "janela" para osso. Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose 
periorbital (olhos de guaxinirn), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz 
(rinorreia) ou do ouvido (otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e perda de 
audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial. A presença desses sinais clínicos deve 
aumentar o índice de suspeita e ajudar na identificação das fraturas da base do crânio. Fraturas da base do crânio que 
atravessam os canais carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo-aneurisma ou trombose). 
Nesses casos deve-se considerar a realização de arteriografia cerebral (angio TC (ATC] ou por cateterismo arterial). 
Fraturas de crânio abertas ou cominutivas podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo 
e a superfície cerebral, se a dura-máter encontrar-se rota. A importância da fratura de crânio não deve ser subestimada 
pois para que ela ocorra é necessária a aplicação de força considerável. Uma fratura linear da calota craniana em 
doentes conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possibilidade de ocorrência de hematoma intracraniano. 
São frequentes, entretanto não estão relacionadas obrigatoriamente com um quadro clínico adverso, ocorrendo 
muitos casos de lesão cerebral grave em que não se observam fraturas cranianas. Sendo assim, o diagnóstico de uma 
fratura no crânio nunca deve retardar a avaliação ou o tratamento de uma lesão cerebral. O principal significado 
clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos; este 
fenômeno leva alguns autores a preconizar internação hospitalar mesmo de indivíduos pouco ou assintomáticos. 
Identificam-se quatro grupos de fraturas: 
1) Fraturas lineares simples: não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de 
fratura cruza algum território vascular na radiografia de crânio, o que aumenta a probabilidade de 
hematomas intracranianos. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
2) Fraturas com afundamento: seu tratamento é dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de 
fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana, uma vez que 
existe risco de sequelas neurológicas, como crises convulsivas. 
3) Fraturas abertas: são aquelas em que há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o 
parênquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.4) Fraturas da base do crânio: geralmente passam despercebidas no exame radiológico, sendo seu diagnóstico 
clínico feito através da presença de fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia); 
equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle); e equimoses periorbitárias (sinal do 
guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. Podem ser observada as lesões do VII e VIII pares 
cranianos provocando paralisia facial e perda da audição, respectivamente. As manifestações clínicas do 
envolvimentos dos pares cranianos podem ocorrer logo após o trauma ou surgirem após alguns dias. 
Lesões lntracran ianas 
Lesões intracranianas podem ser classificadas como focais ou difusas, embora as duas formas de lesão frequentemente 
coexistam. 
Lesões Cerebrais Difusas 
Lesões cerebrais difusas variam de concussões leves, nas quais a TC da cabeça é habitualmente normal, até lesões 
hipóxicas isquêmicas graves. Nas concussões, o doente tem um distúrbio neurológico não focal transitório que 
frequentemente inclui perda de consciência. Lesões difusas graves resultam mais frequentemente de agressão hipóxica, 
isquêmica ao cérebro devido a choque prolongado ou apneia que ocorrem imediatamente após o trauma. 
São produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função 
cerebral. Esta interrupção pode ser temporária, como na concussão, ou pode determinar envolvimento estrutural 
definitivo, como na lesão axonal difusa. 
Concussão Cerebral 
A concussão cerebral manifesta-se clinicamente por uma perda temporária da função neurológica, que nas suas 
formas mais brandas consiste em amnésia ou confusão, associada, frequentemente, à perda temporária da 
consciência. Todas estas alterações tendem a desaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente à 
sala de emergência. Uma amnésia retrógrada é a regra. 
Alguns autores dividem a concussão em leve, ou seja, sem perda da consciência, mas com distúrbio temporário da 
função neurológica, e clássica, com perda temporária da consciência por período inferior a seis horas. A memória 
usualmente é recuperada em uma sequência temporal, com os eventos mais distantes do momento do trauma sendo 
relembrados primeiro. 
Lesão Axonal Difusa (LAD) 
A LAD é primariamente um diagnóstico da anatomia patológica, sendo caracterizada por ruptura de axônios; se 
manifesta com a presença de coma decorrente de TCE com duração de mais de seis horas. As alterações estruturais 
ocorrem por lesão por cisalhamento (tangencial) dos prolongamentos axonais, em ambos os hemisférios, por forças 
de aceleração e desaceleração entre camadas corticais e subcorticais. O mecanismo do trauma parece ser explicado 
por aceleração rotacional da cabeça. 
Embora se distribua de forma difusa, a LAD costuma 
acometer com maior frequência estruturas inter-
hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do 
mesencéfalo. Existe uma elevada frequência de lesões 
centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e 
encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, 
cavum e septo pelúcido. 
Clinicamente, observa-se alteração importante no nível 
de consciência já no momento do trauma. O estado 
comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, 
fenômeno que diferencia a LAD da concussão cerebral 
leve e clássica. 
A LAD grave é aquela em que o estado comatoso perdura 
por mais de 24 horas e coexistem sinais de envolvimento 
do tronco encefálico, como postura de descerebração ao 
estímulo nociceptivo. Nesses casos, devemos suspeitar de 
LAD devido à ausência de sinais que denotam lesão 
expansiva intracraniana (assimetria pupilar ou motora) e, 
portanto, ausência de hipertensão intracraniana, em um 
paciente grave com postura patológica que encerra 
prognóstico sombrio. A mortalidade é de 51%. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
A LAD moderada é toda aquela não acompanhada de posturas de decorticação ou descerebração, em um paciente 
que permanece em coma por mais de 24 horas. A recuperação clínica costuma ser incompleta, com uma mortalidade de 
24%. 
A LAD leve caracteriza-se por coma por mais de seis horas, porém menos do que 24 horas. Deficit neurológicos e de 
memória podem ser encontrados. A mortalidade gira em torno de 15%. 
O diagnóstico é confirmado pela Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões 
expansivas e hipertensão intracraniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos 
pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Atualmente, a ressonância 
magnética por difusão apresenta grande sensibilidade para determinar as lesões anatômicas; o exame identifica a 
presença de hipersinal no esplênio do corpo caloso. O tratamento tem como base o suporte clínico, não havendo 
indicação de tratamento cirúrgico. 
Hemorragia Subaracnoideia (HSA) 
Resulta da rotura de vasos para as cisternas do espaço subaracnoideu, ocorrendo em 33% dos casos de TCE grave e 
correlaciona-se com pior prognóstico neurológico. Nesta situação pode ocorrer vasoespasmo, sendo este um fator 
independente do prognóstico neurológico. Aquele desenvolve-se tipicamente entre as 12h e os cinco primeiros dias após 
o trauma, podendo ter uma duração de 30 dias. 
Existem diferenças substanciais entre a HSA pós-traumática e aquela resultante da rotura de um aneurisma. A 
localização da hemorragia na convexidade, sulcos e região inter-hemisférica, é mais típica da etiologia pós-traumática. 
O vasoespasmo resultante inicia-se mais precocemente, assim como a sua resolução. 
Hemorragia Intraventricular 
Ocorre em 25% dos casos de TCE grave, estando associado à existência concomitante de hematomas 
intraparenquimatosos. A hidrocefalia aguda é uma situação pouco frequente neste contexto. 
Lesões Cerebrais Focais 
As lesões focais são restritas a uma determinada área do encéfalo; podem exercer efeito de massa, com desvio da linha 
média, ou podem levar à hipertensão intracraniana, caso atinjam volume significativo. Como em muitos casos o 
tratamento é cirúrgico, todos os esforços propedêuticos devem ser direcionados no diagnóstico precoce; em pacientes 
graves, uma intervenção neurocirúrgica pode alterar a história natural do TCE. As principais lesões focais incluem o 
hematoma subdural, o hematoma extradural (epidural) e o hematoma intraparenquimatoso. 
Hematomas Epidurais 
Hematomas epidurais são relativamente raros, ocorrendo em 0,5% de todos os doentes 
com trauma craniencefálico e em 9% dos doentes com lesão cerebral traumática e que 
estão em coma. Esses hematomas tipicamente adquirem a forma biconvexa ou lenticular 
à medida em que empurram a dura aderente em direção oposta à da tabua interna do 
crânio. Estão mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal e 
habitualmente resultam da ruptura da artéria meníngea média causada por uma 
fratura. Esses coágulos em geral têm origem arterial; entretanto, podem também resultar 
de ruptura de um seio venoso importante ou do sangramento da fratura de crânio. O 
intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração neurológica é a apresentação 
clássica do hematoma epidural. Como o nome sugere, esta lesão representa sangue no 
espaço compreendido entre a face interna da abóbada craniana e o folheto externo da 
dura-máter. 
O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde 
estão expostos ao trauma direto; em poucos casos, o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital, da veia 
meníngea média e das veias diploicas. Embora seja decorrente de trauma craniano grave, o hematoma epidural não 
costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex cerebral subjacente, complicação que ocorre com maior 
frequência no hematoma subdural agudo. 
Devido a sua origem arterial frequente, o hematoma epidural é de instalação imediata. O aumentoprogressivo do 
hematoma descola a dura-máter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de 
tempo. O aumento da pressão intracraniana e a herniação do úncus são complicações temidas. 
Clinicamente, os hematomas epidurais apresentam uma evolução peculiar. A perda inicial da consciência ocorre 
devido à concussão cerebral; após um tempo inferior a seis horas, o paciente recobra a consciência, período 
conhecido como intervalo lúcido; quando o sangue que está se acumulando no espaço epidural atinge volume 
considerável, o doente apresenta piora neurológica súbita, podendo evoluir com herniação do úncus (midríase 
homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma). 
Em alguns doentes, a perda inicial da consciência por concussão cerebral pode não acontecer. Além disso, estudos 
recentes demonstraram que apenas 47% dos pacientes com hematoma epidural que são tratados cirurgicamente 
apresentam em sua história intervalo lúcido, o que pode dificultar o reconhecimento imediato desta condição. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio 
que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios sagitais pode ser de auxílio diagnóstico. Muitas 
vezes, a janela para osso na tomografia de crânio já é suficiente para identificarmos a fratura. 
Assim como no hematoma subdural, a TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. O hematoma caracteriza-se 
por lesão hiperdensa biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou não estar presentes incluem 
edema cerebral, desvios da linha média, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do 
sistema ventricular. As localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais frequentes. 
O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos com pequenos desvios da linha média ≥ 5 mm e nos 
hematomas assintomáticos com espessura maior do que 15 mm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida 
de tratamento da lesão com remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia, é o procedimento 
correto a ser empregado. A intervenção neurocirúrgica precoce (nas primeiras duas horas) melhora muito o prognóstico 
do paciente, havendo em muitos casos (sobretudo crianças) completa recuperação da função neurológica. 
Hematomas Subdurais 
Os hematomas subdurais são mais comuns que os hematomas 
epidurais ocorrendo em aproximadamente 30% dos traumas 
craniencefálicos graves. Eles ocorrem mais frequentemente por 
dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do 
córtex cerebral. Contrastando com a forma lenticular do 
hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais 
frequentemente parecem assumir a forma do contorno do 
cérebro. O comprometimento cerebral subjacente ao 
hematoma subdural costuma ser muito mais grave do que nos 
hematomas epidurais devido à presença de lesão 
parenquimatosa concomitante. 
Entre as lesões focais, o hematoma subdural é o mais 
frequentemente encontrado, sendo a causa mais comum de 
efeito de massa no TCE. Esta lesão pode estar presente em até 30% dos traumas graves. Idosos e alcoólatras, por 
aumento do espaço subdural devido à atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes representam a população 
mais suscetível. 
O hematoma subdural geralmente é consequência de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnoide, 
fenômeno que provoca acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. A lesão é unilateral em 80% das vezes 
(bilateral em 20%) e a localização mais comum é a região frontotemporoparietal. 
Alteração no nível de consciência, deficit lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória são 
encontrados em combinações variadas. Dependendo do volume e da velocidade de instalação do hematoma, pode 
ocorrer efeito de massa significativo, com o desenvolvimento de síndrome de hipertensão intracraniana; esta se 
manifesta muitas vezes por meio da tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia. A tríade de 
Cushing está relacionada à presença de hipertensão intracraniana grave, com herniação transtentorial (através da 
tenda do cerebelo) iminente. 
A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia, na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que 
acompanha a convexidade cerebral (em forma de "lua crescente"). Edema cerebral e desvios da linha média 
usualmente são encontrados. A ressonância magnética pode ser solicitada em pacientes estáveis. 
A abordagem do hematoma com desvio da linha média de 5 mm ou mais é cirúrgica. A drenagem deve ser realizada 
através de craniotomia ampla. Deve-se ressaltar que o prognóstico é sombrio, geralmente por conta das lesões 
parenquimatosas adjacentes (hematomas intraparenquimatosos, LAD grave etc.), sendo a mortalidade de até 60%. 
Estudos demonstraram que a fenitoína reduziu a incidência de convulsões durante a primeira semana após o trauma 
craniano, mas não após este período. 
Contusões e Hematomas Intracerebrais 
Contusões cerebrais são bastante comuns (presentes em cerca de 20% a 30% dos traumas craniencefálicos graves). A 
maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal, embora possam ocorrer em qualquer parte do cérebro. As 
contusões podem, em um período de horas ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral ou uma contusão 
coalescente com efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. Isso ocorre em aproximadamente 
20% dos doentes que apresentam contusão na TC de crânio inicial. Por esta razão, doentes com contusão devem ser 
submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da contusão nas 24 horas após a TC de crânio 
inicial. 
A contusão cerebral, um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex), consiste em graus variados de 
hemorragia petequial, edema e destruição tecidual; a contusão é identificada em até 20 a 30% dos casos de TCE grave, 
sendo mais encontrada nos lobos frontal e temporal. Costuma ser ocasionada por um fenômeno de desaceleração que 
o encéfalo sofre no crânio (a caixa craniana "para" e o cérebro "continua"), chocando-se contra sua superfície em um 
mecanismo de golpe e contragolpe. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
A gravidade do deficit neurológico varia conforme o tamanho da lesão. Um quadro semelhante ao acidente vascular 
isquêmico em território de artéria cerebral média é típico. Uma complicação tardia das contusões é a formação de 
cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática. 
Outras complicações, observadas em um período de horas a dias, incluem a coalescência das contusões e/ou a formação 
de hematoma intracerebral, desordens que ocorrem em até 20% dos pacientes que se apresentam inicialmente com uma 
contusão cerebral na TC de crânio. Nesses casos, deterioração neurológica e aumentos súbitos e inesperados da PIC são 
observado. O efeito de massa pode requerer evacuação cirúrgica. Por esta razão, todos os pacientes com contusão 
cerebral devem ter sua TC de crânio repetida em 24 horas, para que seja identificada uma possível mudança no padrão 
do exame. 
Hematomas intraparenquimatosos grandes e únicos após trauma cerebral mínimo devem nos chamar a atenção para a 
presença de diáteses hemorrágicas (induzida por drogas ou não) ou de amiloidose vascular do idoso. 
TRATAMENTO 
Tratamento Do Traumacraniencefálico 
Leve (Escore Na GCS 13-15) 
Trauma craniencefálico leve é definido por um 
escore de 13 a 15 na GCS após a reanimação. 
Frequentemente, estes doentes sofrem uma 
concussão com uma história de perda 
transitória da consciência após um TCE. Um 
doente com TCE leve que está consciente e 
falando pode referir história de desorientação, 
amnésia ou perda momentânea de consciência. 
A história de perda momentânea de consciência 
pode ser dedifícil confirmação e muitas vezes o 
quadro fica confuso pela coexistência de abuso 
de álcool ou de outros toxicos. Nunca atribua 
alterações do estado mental a fatores de 
confusão até que a lesão cerebral tenha sido 
definitivamente excluída. 
A maioria dos doentes com TCE leve evolui com 
recuperação sem intercorrências. Entretanto, 
cerca de 3% desses doentes apresentam piora 
inesperada que resulta em disfunção 
neurológica grave, a menos que a deterioração 
do estado mental seja identificada 
precocemente. 
A avaliação secundária é de particular importância na avaliação dos doentes com 
TCE leve. Identifique o mecanismo de lesão, com particular atenção para a 
ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo o tempo de duração de 
estado não responsivo, qualquer episódio de convulsão e o nível subsequente do 
estado de consciência. Determine a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) 
quanto depois (anterógrada) do evento traumático. O exame seriado e a 
documentação do escore na GCS é importante em todos os doentes. A TC é o 
método de imagem preferido, embora a sua obtenção não deva retardar a 
transferência do doente. A TC deve ser realizada em todos os doentes com 
suspeita de lesão cerebral que apresentem suspeita clinica de fratura exposta de 
crânio, nos que apresentem qualquer sinal de fratura de base de crânio, ou 
naqueles que apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que 
apresentem idade superior a 65 anos. 
A TC também deve ser considerada se o doente apresentou perda da consciência 
por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, um 
mecanismo de trauma importante, cefaleia grave, convulsões, défice de memória 
de curto prazo, intoxicação por álcool ou drogas, coagulopatia ou um défice 
neurológico focal atribuível ao cérebro. 
Aplicando esses parâmetros para os doentes com escore de 13 na GCS, 
aproximadamente 25% deles apresentarão achados indicativos de trauma na TC, e 
1,3% necessitarão de intervenção neurocirúrgica. Usando essas regras em doentes com escore de 15 na GCS 10% 
apresentarão achados na TC e 0.5% necessitarão de intervenção neurocirúrgica. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
No caso de se observarem anormalidades na TC, ou 
se o doente permanece sintomático ou 
neurologicamente anormal, ele deve ser 
hospitalizado e um neurocirurgião deve ser 
consultado. 
Se o doente estiver assintomático, completamente 
acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele 
poderá ser observado por algumas horas, 
reexaminado e se ainda estiver normal, receber alta 
com segurança. Em condições ideais, o doente 
recebe alta devendo ficar aos cuidados de um 
acompanhante que possa ficar junto dele e 
observá-lo durante as próximas 24 horas. Tanto o 
doente como seu acompanhante são orientados de 
acordo com um protocolo de instruções de manter 
o doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo 
de volta ao serviço de emergência se aparecer 
cefaleia, se houver declínio no estado mental ou se 
houver desenvolvimento de défices neurológicos 
focais. Em todos os casos, deve ser dado ao doente 
um protocolo de instruções para alta por escrito, que 
deve ser cuidadosamente revisto pelo doente e/ou 
acompanhante. Se o doente não está 
suficientemente alerta ou orientado para entender 
claramente as instruções escritas e verbais, deve-se 
reconsiderar a decisão de alta. 
Tratamento Do Trauma Craniencefálico 
Moderado (Escore Na GCS 9-12) 
Aproximadamente 15% dos doentes com trauma 
craniencefálico examinados no Departamento de 
Emergência apresentam TCEmoderado. Esses 
doentes são ainda capazes de obedecer ordens 
simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos 
e podem apresentar défice neurológico focal como 
hemiparesia. Aproximadamente 10% a 20% desses doentes apresentam piora e entram em coma. Por este motivo, é 
crítico realizar avaliação neurológica seriada para tratar estes doentes. 
Tratamento Do Trauma Craniencefálico Grave (Escore Na GCS 3-8) 
Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de lesão cerebral que são tratados no 
Departamento de Emergência apresentam lesão cerebral grave. Doentes que 
sofreram TCE grave não são capazes de obedecer ordens simples mesmo após 
estabilização cardiopulmonar. Embora essa definição inclua um amplo espectro de 
lesões cerebrais, ela identifica os doentes que apresentam o maior risco de sofrerem 
morbidade e mortalidade significativas. Para tais doentes, a abordagem à maneira 
"vamos esperar para ver como fica" pode ser desastrosa e o diagnóstico e o 
tratamento imediatos são de suma importância. Não retarde a transferência do 
doente para realizar uma TC. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO 
A lesão craniencefálica é frequentemente agravada por agressões secundárias. A 
taxa de mortalidade em doentes com TCE grave que apresentam hipotensão à 
admissão é mais do que o dobro do que naqueles que não apresentam. A presença 
de hipóxia somada à hipotensão está associada a um aumento relativo no risco de 
mortalidade de 75%. Portanto, em doentes com trauma crânioencefálico grave, é 
imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada rapidamente. 
Via Aérea E Ventilação 
A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns em doentes com lesão 
cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal 
precoce deve ser realizada em doentes comatosos. 
O doente é ventilado com oxigênio a 100% até que seja colhida gasometria e sejam 
feitos os ajustes apropriados da FiO2 Oximetria de pulso é uma medida auxiliar útil 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
e saturações de O2 > 98% são desejáveis. 
Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para manter a PCO2 de aproximadamente 35 mmHg. Reserve a 
hiperventilação dos doentes com lesão craniencefálica grave para aqueles com deterioração neurológica ou sinais de 
herniação. Hiperventilação prolongada com PCO2 < 25 mrnHg não é recomendada. 
Circulação 
De modo geral hipotensão não é consequência da lesão cerebral por si só exceto em estágios terminais, quando 
sobrevém a insuficiência medular ou quando existe lesão de medula espinhal concomitante. A hemorragia intracraniana 
não pode causar choque hemorrágico. Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a normovolência logo que 
possível utilizando-se produtos de sangue ou soluções isotônicas conforme a necessidade. Deve-se enfatizar que a 
avaliação neurológica de doente hipotenso não é confiável. Doentes hipotenso que não respondem a qualquer forma de 
estímulo podem recuperar-se e melhorar substancialmente tão logo a pressão seja restabelecida para níveis normais. A 
fonte primária da hipotensão deve ser procurada e tratada imediatamente. 
Manter a pressão arterial sistólica (PAS} > ou igual a 100 mmHg para doentes de 50 a 69 anos de idade ou > ou igual a 
110 mmHg ou mais para doentes de 15 a 49 anos de idade ou maiores de 70 anos de idade; pode ser considerado para 
diminuir a mortalidade e melhorar os resultados. 
Avaliacão Neurológica 
Tão logo tenha sido estabilizado o estado cardiopulmonar do doente, realiza-se uma avaliação neurológica rápida e 
direcionada. Essa avaliação consiste primariamente em avaliar o escore na Escala de Coma de Glasgow, a resposta 
pupilar ao estímulo luminoso e a ocorrência de défice neurológico localizado. 
É importante reconhecer a presença de fatores de confusão na avaliação do doente com trauma craniencefálico, 
incluindo a utilização de drogas, álcool e outras substâncias intoxicantes bem como outras lesões associadas. Não 
deixe passar despercebido o trauma craniencefálico grave porque o doente também se encontra intoxicado. 
O estado pós ictal que se segue a uma convulsão traumática tipicamente piora a resposta do doente por minutos ou 
horas. No doente comatoso, a resposta motora pode ser produzida pinçando o músculo trapézio, pressionando o leito 
ungueal ou a região supraorbitária. Quando o doente apresenta diferentesrepostas a estimulação, a melhor resposta 
motora e indicador prognóstico mais acurado do que a pior resposta motora. O teste dos movimentos dos olhos de 
boneca (oculocefálico), teste calórico com água gelada (oculovestibular) e o teste das respostas da córnea são 
adiados para um neurocirurgião. O teste dos olhos de boneca nunca deve ser tentado antes de excluir lesão da coluna 
cervical. 
É importante obter o escore na GCS e realizar o exame das pupilas antes de administrar sedativos ou relaxantes 
musculares pois é importante determinar a condição clínica do doente para decidir sobre o tratamento subsequente. 
Não se deve utilizar relaxantes musculares de longa duração e sedativos durante a avaliação primária. A sedação 
deve ser evitada, exceto quando o estado de agitação do doente pode colocá-lo em risco. Os agentes de curta 
duração disponíveis são recomendados quando paralisia farmacológica ou sedação breve forem necessários para 
intubação endotraqueal segura, ou para a obtenção de resultados diagnósticos com boa qualidade. Quando o doente 
requerer intubação devido a comprometimento da via aérea, realize e registre uma breve avaliação neurológica antes de 
administrar qualquer sedativo ou relaxante muscular. 
Anestésicos, Analgésicos E Sedativos 
Anestésicos, analgésicos e sedativos devem ser usados criteriosamente em doentes com lesão cerebral confirmada ou 
suspeita. O uso excessivo desses agentes pode causar um atraso no reconhecimento da progressão de uma lesão 
cerebral grave, prejudicar a respiração ou resultar em tratamento desnecessário (p. ex., intubação endotraqueal). Em vez 
disso, use agentes de curta duração e facilmente reversíveis na dose mais baixa necessária para efetivar o alívio da dor e 
a sedação leve. Baixas doses de narcóticos intravenosos podem ser administradas para analgesia e revertidas com 
naloxona, se necessário. Benzodiazapinas IV de ação curta, como midazolam (Midazolam), podem ser usadas para 
sedação e revertidas com flumazenil. 
Avaliação Secundária 
Realize avaliações seriadas (observe o escore na GCS, sinais de lateralização e reação pupilar) para detectar a 
deterioração neurológica o quanto antes. O sinal precoce bem conhecido de herniação do lobo temporal (uncus) é a 
dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz o trauma direto do olho também é causa potencial de resposta pupilar 
anormal e pode dificultar a avaliação pupilar. Entretanto, dentro de um cenário de trauma craniencefálico, deve-se 
considerar em primeiro lugar a lesão cerebral. Uma avaliação neurológica completa é realizada durante a avaliação 
secundária. 
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 
Para doentes com lesão cerebral traumática moderada ou grave, deve-se obter uma TC de crânio o mais rápido possível 
após a normalização hemodinamica. A TC também deve ser repetida sempre que houver uma alteração no estado clínico 
do doente e rotineiramente dentro de 24 horas após a lesão para doentes com contusões intraparenquimatosas 
subfrontais/temporais, doentes que recebem terapia anticoagulante, doentes com mais de 65 anos e doentes com 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
hemorragia intracraniana com um volume >10ml. Achados significativos da TC incluem inchaço no couro cabeludo e 
hematomas subgaleais na região do impacto. As fraturas do crânio podem ser melhor visualizadas nas janelas ósseas, 
mas geralmente são aparentes mesmo nas janelas de tecidos moles. Os achados cruciais na TC são hematoma 
intracraniano, contusões e desvio da linha média. (efeito de massa) e obliteração das cisternas da base. Um desvio de 5 
mm ou mais é frequentemente indicativo de necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadores do 
desvio. 
TRATAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 
O objetivo principal dos protocolos de cuidados intensivos é prevenir a lesão secundária em um cérebro já lesado. O 
princípio básico é que, se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser 
alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal. O tratamento clínico do trauma craniencefálico inclui líquidos 
intravenosos, correção da anticoagulação, hiperventilação temporária, manitol. solução salina hipertônica, barbitúricos 
e anticonvulsivantes. 
Líquidos Intravenosos 
Os líquidos intravenosos, sangue e produtos de sangue devem ser administrados conforme a necessidade, para 
reanimar o doente e para manter a normovolemia. A hipovolemia nesses doentes é prejudicial. Também deve-se tomar o 
cuidado de não sobrecarregar o doente com líquidos, e evitar o uso de fluidos hipotônicos. Além disso, o uso de soluções 
que contêm glicose pode produzir hiperglicemia, que se mostrou prejudicial ao cérebro lesado. Portanto, para a 
reanimação, recomenda-se o uso de solução 
salina isotônica ou de Ringer lactato. Os níveis 
séticos de sódio devem ser monitorados 
cuidadosamente em doentes com trauma 
craniencefálico. A hiponatreroia está associada 
ao edema cerebral e deve ser prevenida. 
Correção Da Anticoagulação 
Tenha cuidado ao avaliar e tratar doentes com 
TCE que estejam recebendo anticoagulação ou 
terapia antiplaquetária. Após a obtenção da 
razão normalizada internacional (lNR), deve-se 
obter prontamente uma TC desses doentes, 
quando indicado. Geralmente é necessária uma 
rápida normalização da anticoagulação. 
Hiperventilação 
A normocapnia é preferida na maioria dos 
doentes. A hiperventilação age reduzindo a 
PaCO2 e produzindo vasoconstrição cerebral. A hiperventilação agressiva e prolongada pode resultar em isquemia 
cerebral no cérebro já lesionado, causando vasoconstrição cerebral no cérebro é portanto, prejuízo na perfusão cerebral. 
Esse risco é particularmente verdadeiro quando se permite que a PaCO2 caia abaixo de 30 mmHg (4.0 kPa). A hipercapnia 
(PCO2 > 45 mmHg) promoverá vasodilatação e aumentará a pressão intracraniana devendo, portanto, ser evitada. A 
hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mmHg} não é recomendada. 
Use a hiperventilação apenas com moderação e pelo período mais limitado possível. Em geral é preferível manter a PaCO2 
em aproximadamente 35 mmHg (4,7 kPa), o limite inferior do intervalo de normalidade (35 a 45 mmHg). Curtos períodos 
de hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mmHg [3,3 a 4, 7 k.Pa] l podem ser necessários para tratar o défice neurológico 
agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação reduz a PIC em doentes que estão 
deteriorando com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja realizada. 
Manitol 
O manitol é usado para reduzir a pressão intracraniana elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma solução a 20% (20g de 
manitol por 100 mL de solução). O manitol não deve ser administrado a doentes hipotensos porque não abaixa a PIC em 
situação de hipovolemia, além de ser um diurético osmótico potente. Isso pode exacerbar a hipotensão e a isquemia 
cerebral. A deterioração neurológica aguda - como quando um doente em observação desenvolve uma pupila dilatada, 
tem hemiparesia ou perde a consciência · é urna forte indicação para a administração de manitol em um doente 
normovolêmico. Nessas condições, o manitol (1 g/kg) deve ser rapidamente (por 5 minutos) administrado em bolus e o 
doente deve ser transportado imediatamente para a realização de TC ou diretamente para a sala de cirurgia no caso 
da lesão causadora já ter sido identificada. Se não houver disponibilidade de serviço cirúrgico, transferir o doente para 
o tratamento definitivo. Use 0,25-1 g/kg para controlar a PIC elevada; hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 
90 mmHg) deve ser evitada. Use com monitoração da PIC, a menos que haja evidência de hemiação, mantenha Sosm < 
320 mOsm, mantenha a normovolemia e use bolus em vez de gotejamento contínuo. 
Solução Salina Hipertônica 
A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada, em uma concentração de 3 a 23.4%. A solução 
salina hipertônica pode ser o agente preferidopara doentes hipotensos já que não age como diurético. Entretanto, 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
não existe diferença entre o manitol e a solução salina hipertônica em relação à redução da PIC, e nenhuma das duas 
diminui adequadamente a PIC em doentes hipovolêmicos. 
Barbitúricos 
Os barbitúricos são efetivos na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas, embora não devam ser 
usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso de barbitúricos frequentemente produz hipotensão, 
portanto não estão indicados na fase aguda da reanimação. A meia vida longa da maioria dos barbitúricos também 
prolonga o tempo para a determinação da morte encefálica, uma consideração importante em doentes com lesões 
devastadoras e provavelmente incompatíveis com a vida. Os barbitúricos não são recomendados para induzir 
supressão de crises medidas pelo EEG para prevenir o desenvolvimento de hipertensão intracraniana. A 
administração de altas doses de barbitúrico é recomendada para controlar a PIC elevada refratária ao tratamento 
clínico e cirúrgico padrão. A normalidade hemodinâmica é essencial antes e durante a terapia com barbitúricos. 
Anticonvulsivantes 
A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de todos os doentes admitidos no hospital com trauma 
craniencefálico fechados e em 15% daqueles com trauma craniencefálico grave. Os três fatores principais ligados à alta 
incidência de epilepsia tardia são as convulsões que ocorrem durante a primeira semana, o hematoma intracraniano e a 
fratura com afundamento de crânio. As convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes, porém o uso 
precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução das convulsões pós-traumáticas de longo prazo. Os 
anticonvulsivantes também podem inibir a recuperação do cérebro, portanto eles só devem ser usados quando 
absolutamente necessários. 
Atualmente, fenitoína (Hidantal) e fosfenitoína são os agentes habitualmente empregados na fase aguda. Para 
adultos, a dose habitual empregada de 1 g de fenitoína por via intravenosa administrada a não mais que 50 mg/min. A 
dose de manutenção usual é de 100 mg/8horas, com a dose titulada para atingir os níveis séricos terapeuticos. O 
Diazepam ou lorazeparn são frequentemente usados além da fenitoína em doentes com convulsões prolongadas, até a 
parada da convulsão. O controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral. É imperativo que a convulsão seja 
controlada tão logo que possível porque convulsões prolongadas (30 a 60 minutos) provavelmente causam lesão 
cerebral secundária. 
O uso profilático de fenitoína (HidantalJ ou valproato (Depakene} não é recomendado para prevenir crises pós-
traumáticas tardias. Recomenda-se a fenitoína para diminuir a incidência de crises póstraumáticas precoces (dentro 
de 7 dias após a lesão}, quando se considera que o benefício geral supera as complicações associadas a esse 
tratamento. No entanto, crises pós-traumáticas precoces não foram associadas a piores resultados. 
MORTE ENCEFÁLICA 
O diagnóstico de morte encefálica implica que não há possibilidade de recuperação da função encefálica. A maioria dos 
especialistas estão de acordo que os seguintes critérios devem ser atendidos para estabelecer o diagnóstico de morte 
encefálica: 
× Escore na Escala de Coma de Glasgow = 3 
× Pupilas não reativas 
× Ausência de reflexos de tronco cerebral (p. ex., 
oculocefálico, corneal, olhos de boneca e 
ausência de reflexo do vômito) 
× Ausência de esforço ventilatório espontâneo no 
teste formal de apneia 
× Ausência de fatores de confusão, como 
intoxicação por álcool ou drogas ou hipotermia 
Estudos complementares, que podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de morte encefálica, incluem: 
× Eletroencefalografia: Nenhuma atividade com 
alto ganho 
× Estudos de FSC: Ausência de FSC (p. ex., estudos 
com isótopos, estudos com Doppler, estudos de 
FSC com xenônio) 
× Angiografia cerebral 
Certas condições reversíveis, como hipotermia ou coma barbitúrico, podem imitar a morte encefálica; portanto, considere 
fazer esse diagnóstico somente depois que todos os parâmetros fisiológicos estiverem normalizados e a função do 
sistema nervoso central não seja potencialmente afetada por medicamentos. Como as crianças costumam se recuperar 
de lesões cerebrais extremamente graves, considere com cuidado o diagnóstico de morte encefálica nesses doentes. Se 
houver alguma dúvida, especialmente em crianças, avaliações seriadas com intervalos de várias horas são úteis para 
confirmar a impressão clínica inicial Notifique as agências locais de aquisição de órgãos sobre todos os doentes com 
diagnóstico ou diagnóstico iminente de morte encefálica antes de interromper as medidas artificiais de suporte à vida. 
CONDUTA FRENTE REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO 
ACESSO VASCULAR 
O acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente. A melhor forma de fazê-lo é através da inserção de dois 
cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo de 18). A taxa de fluxo é proporcional à quarta potência do raio do 
cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento, como descrito na Lei de Poiseuille. Portanto, cateteres 
intravenosos periféricos curtos e calibrosos são preferíveis para a rápida infusão de fluidos, ao invés cateteres longos e 
finos. Utilize fluidos aqueádos e bombas de infusao rap ida na presença de hemorragias maciças e de hipotensão severa. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
Os locais mais adequados para os acessos venosos periféricos no adulto são as veias do antebraço ou aotecubitais. 
Isso pode ser desafiador em crianças, idosos, besos e em usuários de drogas injetáveis. Caso um acesso venoso periférico 
não possa ser obtido, considere a punção e a introdução de um acesso intraósseo como medida temporária. Se as 
circunstâncias não permitirem o uso de veias periféricas, estará indicada a cateterização de um acesso venoso central 
Assim que se conseguir o acesso venoso, são colhidas amostras de sangue para tipagem e prova cruzada, para exames 
laboratoriais adequados, estudos toxicológicos e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Nesse momento, 
deve ser colhido sangue para gasometria arterial. Após a punção para inserção de cateter na subclávia ou jugular 
interna, deve ser solicitada uma radiografia de tórax para documentar a posição do cateter e avaliar a possível presença 
de pneumotórax ou de hemotórax. Em situações de emergência, o acesso venoso central pode não ser inserido em 
condições estritamente controladas e totalmente estéreis. Quando isso ocorre, os acessos venosos devem ser substituídos 
tão logo as condições ambientais e do doente permitam. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL 
A quantidade de fluido que será necessária para a reanimação volêmica do doente é difícil de ser estimada durante a 
avaliação inicial. Comece administrando um bolus iniáal de solução isotônica aquecida. A dose habitual é de 1 litro 
para adultos e de 20mL/kg para crianças pesando menos de 40 kg. O volume total de fluidos de reanimação deve ser 
baseado na resposta do doente à reposição, tendo em mente que a quantidade de fluido inicial inclui o volume 
administrado durante o atendimento pré-hospitalar. Avalie a resposta do doente à reposição volêmica e identifique 
evidências de perfusão de órgãos-alvo e de oxigenação tecidual adequadas. Observe a resposta do doente durante a 
administração inicial do fluido e tome como base essa resposta para as decisões diagnósticas e terapêuticas posteriores. 
A infusão contínua de grandes volumes de fluidos e de sangue, na tentativa de atingir uma pressão arterial nonnal, não 
substitui o controle definitivo da hemorragia. 
O objetivo da reanimação é restaurar a perfusão orgânica e oxigenação tecidual, o que é obtido através da 
administração de soluções de cristaloide e de hemoderivados para substituir o volume intravascular perdido. 
Entretanto,se a pressão arterial do doente aumentar rapidamente antes que a hemorragia tenha sido definitivamente 
controlada pode ocorrer mais sangramento. Por essa razão, a administração excessiva de solução cristaloide pode ser 
prejudicial. 
A reposição volêmica e a prevenção da hipotensão são princípios importantes no manejo inicial dos doentes com 
traumatismos contusos, particularmente nos doentes com traumatismo craniano associado. No traumatismo penetrante 
com hemorragia, retardar a reposição agressiva de fluidos, até que o controle definitivo da hemorragia tenha sido 
alcançado, pode prevenir a ocorrência de sangramento adicional· faz-se necessária uma abordagem cuidadosa e 
balanceada através de reavaliações frequentes. A estratégia de realizar o balanço do objetivo da perfusão orgânica e da 
oxigenação tecidual com a prevenção do ressangramento através da aceitação de uma pressão arterial abaixo do 
normal. tem sido denominada "reanimação controlada", "reanimação balanceada", "reanimação hipotensiva" e 
“hipotensão permissiva". Essa estratégia de reanimação pode ser uma ponte para o controle cirúrgico definitivo do 
sangramento, mas não um substituto. 
A reposição precoce de sangue e 
de hemoderivados deve ser 
considerada em doentes com 
evidência de hemorragias classes 
III e IV. A administração precoce 
de hemoderivados em uma baixa 
proporção entre concentrado de 
hemácias, plasma e plaquetas 
pode prevenir o desenvolvimento 
de coagulopatia e de 
trombocitopenia. 
Avaliação da Resposta à 
Reposição Volêmica 
Os mesmos sinais e sintomas de 
perfusão inadequada utilizados 
para o diagnóstico de choque 
são úteis para avaliar a resposta 
do doente. A normalização da pressão arterial, da pressão de pulso e da frequência cardíaca são sinais de que a 
perfusão também esteja retornando ao normal, entretanto, essas observações não fornecem informações a respeito da 
perfusão orgânica e da oxigenação tecidual. A melhora estado do volume intravascular é uma evidência importante de 
aumento da perfusão, mas se torna difícil de quantificar. Já o volume do débito urinário é um indicador bastante sensível 
da perfusão renal; diurese normal, desde que não influenciada pela administração de diuréticos, implica, geralmente, 
fluxo sanguíneo renal satisfatório. Por essa razão, o débito urinário éum dos principais indicadores para monitorização 
da reanimação e para avaliar a resposta do doente. 
Daniela Junqueira Gomes Teixeira – Emergências – Problema 5 – Fechamento 
Débito Ur inár io 
Dentro de certos limites, o débito urinário pode ser utilizado como monitor do fluxo sanguíneo renal. A reposição 
adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 0,5 mL/kg/h no adulto, enquanto 1 
mL/kg/h é um débito urinário adequado para doentes pediátricos. Para crianças abaixo de 1 ano de idade, devem ser 
mantidos 2 mL/kg/h. A incapacidade de manter o débito urinário nesses níveis ou o decréscimo do débito urinário com 
aumento da densidade sugerem reanimação inadequada. Nesse caso, torna-se necessário aumentar a reposição 
valêmica e tomar ulteriores medidas diagnósticas. 
Equilíbr io Ácido-Básico 
Os doentes com choque hipovolêmico precoce têm alcalose respiratória devido à taquipneia. A alcalose respiratória é 
seguida frequentemente por acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. A 
acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou grave. A acidose metabólica decorre do 
metabolismo anaeróbio devido à perfusão tecidual inadequada e à produção de ácido láctico. Sua persistência reflete, 
habitualmente, uma reanimação inadequada ou perdas sanguíneas continuadas e, em doentes normotérmicos em 
choque, deve ser tratada com a infusão de líquidos e de sangue, considerando-se a possibilidade de uma intervenção 
cirúrgica para controle da hemorragia. O défice de base e o lactato podem ser úteis para determinar a presença e a 
gravidade do choque. A avaliação seriada desses parâmetros monitora a resposta do doente ao tratamento. O 
bicarbonato de sódio não deve ser usado rotineiramente para o tratamento da acidose metabólica secundária ao 
choque hipovolêmico. 
Padrões de resposta do doente 
A resposta do doente à reposição inicial de fluidos é a chave para a determinação do tratamento subsequente. Estando 
estabelecidos um diagnóstico preliminar e um planejamento terapêutico baseados na avaliação inicial, o médico pode 
modificar o plano de tratamento de acordo com a resposta de cada doente. A observação da resposta do doente à 
reanimação inicial pode identificar os doentes cuja perda sanguínea tenha sido maior do que a estimada e aqueles com 
sangrarnento ativo persistente que necessitarão de controle cirúrgico de hemorragia interna. Os padrões de resposta à 
reposição volêrnica inicial podem ser divididos em três categorias: resposta rápida. resposta transitória e resposta 
mínima ou ausente. Os sinais vitais e os protocolos de abordagem para os doentes em cada urna das categorias foram 
destacados previamente. 
Resposta Rápida 
Os doentes deste grupo, denominados "respondedores rápidos", respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e 
se tomam hemodinarnicamente normais, não apresentando mais sinais de perfusão e oxigenação teciduais 
inadequadas. Quando isso ocorre, a velocidade de infusão pode ser reduzida para taxas de manutenção. Usualmente 
esses doentes apresentam uma perda menos do que 15% do seu volume sanguíneo (hemorragia classe I). Neste caso, 
não está indicada a reposição adicional de fluidos em bolus ou de tranfusão sanguínea. Apesar disso, sangue 
devidamente tipado e com provas cruzadas deve ser mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento iniciais dos 
respondedores rápidos, são indispensáveis a presença e a avaliação por um cirurgião, visto que uma intervenção 
cirúrgica pode ainda se tornar necessária. 
Resposta Transitória 
Os doentes do segundo grupo, os "respondedores transitórios", respondem a reposição volêmica em bolus inicial. 
Entretanto, eles começam a demonstrar sinais de deterioração dos índices de perfusão assim que a administração de 
fluidos inicial é reduzida para taxas de manutenção, o que pode indicar reposição volêmica inadequada ou a 
presença de sangramento ativo persistente. A maior parte desses doentes apresenta uma perda sanguínea inicial 
estimada entre 15% a 40% do seu volume sanguíneo (hemorragias classes II ou III). A transfusão de sangue e de 
hemoderivados está indicada, porém o mais importante é identificar e reconhecer que esses doentes necessitam de 
controle cirúrgico ou angiográfico da hemorragia. Uma resposta transitória à administração de sangue identifica os 
doentes que persistem comsangramento ativo e que exigem rápida intervenção cirúrgica. Considere também dar início 
ao protocolo de transfusão maciça (PTM). 
Resposta Mín ima Ou Ausente 
A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de 
intervenção definitiva imediata (por exemplo, cirurgia ou angioembolização) para controlar uma hemorragia 
exsanguinante. Em casos muito raros, uma resposta inadequada pode ser devida à insuficiência da bomba, resultante 
de traumatismo cardíaco contuso, de tamponamento cardíaco ou de pneumotórax hipertensivo. Os possíveis 
diagnósticos de choque não hemorrágico devem sempre ser lembrados nesse grupo de doentes. A monitoração da 
pressão venosa central ou a ecocardiografia de emergência ajudam a diferenciar entre as várias etiologias do choque. 
REPOSIÇÃO DE SANGUE 
Os doentes respondedores transitórios ou não-respondedores necessitam de transfusão precoce de concentrado de 
hemácias, plasma e plaquetas durante a reanimação inicial. 
Sangue Com Provas Cruzadas, Tipo Específico E Tipo O 
O principal objetivo da transfusão sanguínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume 
intravascular. Para esse propósito, o sangue com todas provas cruzadas é preferível, porémesse processo de 
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cruzamento completo exige aproximadamente 1 hora na maioria dos bancos de sangue. Para os doentes que estabilizam 
rapidamente, deve ser obtido e estar disponível sangue com todas as provas cruzadas para transfusão, quando houver 
indicação 
Caso o sangue com todas as provas cruzadas não esteja disponível, sangue tipo O é indicado para os doentes com 
hemorragias exsanguinantes. Plasma tipo AB é utilizado quando plasma sem provas cruzadas for necessário. Para 
evitar sensibilização e complicações futuras, sangue tipo O negativo é preferível para mulheres em idade fértil. Assim 
que disponível, o uso de sangue tipo específico sem provas cruzadas é preferível ao uso de sangue tipo O. Uma exceção a 
essa regra ocorre quando várias vítimas não identificadas são atendidas simultaneamente, o que implica em grande 
risco de troca inadvertida de bolsas de sangue. 
Prevenção Da Hipotermia 
A hipotermia deve ser sempre evitada e deve ser corrigida quando o doente chega hipotérmico ao hospital. O uso de 
aquecedores de sangue é importante, apesar da sua dificuldade. A maneira mais eficiente de prevenir a hipotermia em 
qualquer doente que receba reposição maciça de cristaloides e de sangue é o aquecimento dos cristaloides e de sangue 
é o aquecimento dos cristalóides a 39ºC (102,2 ºF) antes da sua infusão. Isso pode ser conseguido através do 
armazenamento dos cristalóides em estufas aquecidas ou através da infusão utilizando aquecedores de fluidos 
intravenosos. Sangue e hemoderivados não podem ser armazenados em estufas aquecidas, entretanto, podem ser 
aquecidos através da passagem por aquecedores de fluidos intravenosos. 
Autotransfusão 
Dispositivos ajustáveis aos tubos de drenagem de tórax que permitem a coleta estéril, a anticoagulação (geralmente 
com solução de citrato de sódio e não de heparina) e a retransfusão do sangue drenado, são comercialmente 
disponíveis. A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada nos doentes que apresentarem hemotórax 
maciço. Esse sangue normalmente possui pequenos níveis de fatores de coagulação, o que faz com que a transfusão de 
plasma e de plaquetas ainda possa ser necessária. 
Transfusão Maciça 
Um pequeno grupo de doentes em choque necessitará de transfusão maciça, mais frequentemente definida como a 
transfusão de mais de 10 unidades de concentrado de hemácias dentro das primeiras 24 horas da admissão 
hospitalar, ou mais de 4 unidades dentro da primeira hora. A administração precoce de concentrado de hemácias, de 
plasma e de plaquetas, em uma proporção balanceada para evitar a administração excessiva de cristaloides, pode 
aumentar a taxa de sobrevivência dos doentes. Essa abordagem tem sido denominada de reanimação ''balanceada", 
"hemostática" ou “de controle de danos". Os esforços simultâneos para rapidamente controlar o sangramento e 
minimizar os efeitos deletérios da coagulopatia, da hipotermia e da acidose nesses doentes são extremamente 
importantes. Um PTM que inclua a disponibilidade imediata de sangue e de todos os hemoderivados deve estar 
estabelecido, para proporcionar urna reanimação adequada para esses doentes, pois vastos recursos são necessários 
para disponibilizar essas volumosas quantidades de sangue. A administração apropriada de hemoderivados tem 
demonstrado melhorar o desfecho nesse grupo de doentes. Pode ser um desafio identificar o pequeno grupo de doentes 
que irá se beneficiar desta estratégia, portanto, vários escores têm sido desenvolvidos para auxiliar o médico na decisão 
de dar início ao PIM apesar de nenhum deles ainda ter demonstrado completa acuráaa. 
Coagulopatia 
Traumatismos graves e hemorragias consomem os fatores de coagulação e podem levar à coagulopatia precocemente, 
estando presentes em até 30% dos doentes gravemente traumatizados à admissão. A transfusão maciça com diluição de 
plaquetas e de fatores de coagulação e os efeitos adversos da hipotermia na agregação plaquetária e na cascata da 
coagulação são as causas comuns de coagulopatia no doente traumatizado. As medidas do tempo de protrombina, do 
tempo de tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas são estudos valiosos na primeira hora, especialmente no 
doente com história de coagulopatia ou em uso de medicamentos que alterem a coagulação ou quando não há 
informações confiáveis quanto ao seu estado prévio de coagulação. Em doentes que não requerem transfusão maciça, o 
uso de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado, incluindo a dosagem dos níveis de fibrinogênio, deve ser 
norteado por esses parâmetros de coagulação. 
Doentes com trauma craniencefálico grave são particularmente propensos ao desenvolvimento de anormalidades da 
coagulação. Os parâmetros da coagulação precisam ser monitorados amiúde nesses doentes; a administração precoce 
de plasma e/ou plaquetas melhora sua sobrevida quando eles são sabidamente usuários de anticoagulantes ou agentes 
antiplaquetários. 
Reposição De Cálcio 
A maioria dos doentes que recebe transfusão de sangue não necessita de suplementação de cálcio. Quando necessária, a 
administração deve ser guiada por dosagem de cálcio ionizado. A suplementação excessiva de cálcio pode ser nociva 
	trauma torácico
	PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
	TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
	MECANISMO DE TRAUMA
	AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
	MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FISICO
	INDICAÇÕES OE LAPAROTOMIA
	AVALIAÇÃO DE OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS
	Traumatismo cranioencefálico (TCE)
	ANATOMIA DOS ENVOLTÓRIOS DO ENCÉFALO E TRONCO CEREBRAL
	FISIOLOGIA
	CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIENCEFÁLICAS
	tratamento
	AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
	PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
	TRATAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
	MORTE ENCEFÁLICA
	CONDUTA FRENTE REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO
	ACESSO VASCULAR
	REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
	REPOSIÇÃO DE SANGUE