Apendicite aguda

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 Natalia Quintino Dias 
 
Apendicite aguda 
É uma inflamação aguda do apêndice vermiforme. 
É a principal causa de abdome agudo e é a infecção 
cirúrgica mais atendida na emergência. 
Epidemiologicamente, é a principal causa de 
abdome agudo em crianças, adolescentes e 
adultos jovens. 
Acomete mais os indivíduos do sexo masculino. 
Fisiopatologia 
O apêndice cecal é um órgão que costuma 
apresentar topografias variáveis, sendo este, um 
motivo que influencia na clínica do paciente. A 
apendicite se dá por meio da obstrução do lúmen, 
com a aparição de fecalitos (+ comum – massa de 
fezes empedradas e endurecidas), infecções 
parasitárias, corpos estranhos ou tumores ou 
presença de hiperplasia linfóide. Assim que 
obstruído, haverá acúmulo de secreção, e como 
consequência, o aumento da pressão intraluminal, 
provocando assim um estímulo das fibras viscerais 
aferentes, (localizadas entre T8 e T10), o que 
resulta a dor referida na região 
periumbilical/mesogástrica. 
Em se tratando da dor referida, normalmente se 
mostra pouco localizada, não apresenta ser 
intensa, durando em torno de quatro a seis horas. 
Concomitante a isso, esta fase pode ser 
acompanhada de sintomas como náuseas, vômitos 
e anorexia. O processo para aparição da isquemia 
no apêndice acontece perante uma elevação da 
pressão intraluminal, o que resulta na diminuição 
da pressão de perfusão de sangue nos capilares 
sanguíneos. Assim, há perda na capacidade de 
proteção do epitélio, levando a propagação de 
bactérias e aparição de um processo infeccioso de 
maneira síncrona. 
A dor referida se irradia para a região do apêndice, 
sendo que o mesmo costuma se situar na fossa 
ilíaca direita, tendo potencial de associar sinais de 
irritação peritoneal, como visto na descompressão 
brusca positiva. 
As principais bactérias identificadas nos casos de 
apendicite aguda são E. coli e B. fragilis. 
 
(A) fase edematosa, apenas com edema e 
hiperemia do apêndice; (B) apêndice mais 
edemaciado, com gangrena em sua extremidade, 
na iminência de perfurar; (C) fecálitos no lúmen 
apendicular. 
Classificação 
Conforme a evolução do quadro, é possível 
classificar a apendicite aguda em fases: edematosa, 
fibrinosa, necrótica e perfurativa. 
A classificação é dividida em fases (0 – 4). 
Fase 0: apêndice normal; 
Fase I: apêndice hiperemiado e edemaciado; 
Fase II: apêndice dotado de exsudato fibrinoso; 
Fase III: apêndice com abscesso e necrose; 
Fase IV: estado de apendicite perfurada. 
Sendo estas fases divididas em não-complicada 
(casos I e II) e apendicite complicada (casos III e IV). 
Quadro clínico 
- Dor abdominal periumbilical que migra para fossa 
ilíaca direita (FID); 
- Anorexia, náuseas e vômito; 
- Estado subfebril ou ausência de febre no início do 
quadro. 
Com o decorrer do tempo, a dor vai se tornando 
cada vez mais localizada, surgindo irritação 
peritoneal local. 
Apresentações clínicas atípicas são comuns em 
pacientes que apresentam variações anatômicas 
do apêndice, imunocomprometidos (HIV, diabetes 
mellitus, lúpus, esclerodermia) ou por uso de 
imunossupressores (corticoides ou quimioterapia 
para câncer). Gestantes também podem 
apresentar dores atípicas no abdome, com 
dificuldade diagnóstica em virtude da posição cecal 
alterada pelo aumento do útero gravídico. 
Mulheres em idade fértil também apresentam 
diagnóstico dificultado pelo maior leque de 
possibilidades diagnósticas. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Diagnóstico 
É eminentemente clínico. 
Exame físico 
A ausculta abdominal pode revelar ausência ou 
diminuição acentuada dos ruídos intestinais. A 
percussão dolorosa também é manobra 
propedêutica importante. A palpação revela dor no 
ponto de McBurney, anatomicamente localizado 
no terço lateral de uma linha imaginária que vai da 
espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo. 
O sinal de Blumberg consiste na descompressão 
brusca dolorosa após a palpação da FID. 
Outros sinais podem estar presentes: 
- Sinal de Rovsing: dor na FID quando se palpa a FIE, 
ocasionando retorno gasoso com distensão do 
ceco. 
- Sinal do Obturador: dor durante a rotação interna 
passiva da coxa direita flexionada. 
- Sinal do Psoas: Dor na flexão ativa da coxa direita 
contra uma resistência ou dor na extensão passiva 
desta, com o paciente deitado em decúbito lateral 
esquerdo. 
Exames laboratoriais 
São inespecíficos e, na maioria das vezes, 
solicitados para afastar diagnósticos diferenciais. 
O leucograma da apendicite aguda não costuma 
cursar com desvio à esquerda nos primeiros três 
dias de evolução da doença, inclusive podendo até 
não causar leucocitose. Porém, ocorre neutrofilia 
(aumento de neutrófilos). 
Escala de Alvarado 
É usada como triagem para identificar pacientes 
com alto risco de apendicite aguda. 
< 2: baixo risco 
3-6: risco intermediário 
>7: alto risco. 
Exames de imagem 
Raios X de abdome: fornecem sinais indiretos, 
como borramento da linha do psoas, posição 
antálgica com escoliose côncava para o apêndice e 
alça de íleo parética próxima à FID. O achado de 
cálculo no quadrante inferior direito do abdome 
pode sugerir fecálito. A presença de 
pneumoperitônio na apendicite aguda é rara. 
 Natalia Quintino Dias 
 
USG abdominal: O achado de apêndice não 
compressível costuma ser relatado como o dado 
mais específico, porém isso só pode ser 
considerado em pacientes magros. Também é 
possível localizar bloqueio pélvico ou coleção 
líquida na FID. 
Tomografia Computadorizada (TC): pode 
identificar o apêndice distendido ou coleções e 
bloqueios locais. Também podem ser encontrados 
espessamento parietal do ceco, fecálito, ar 
extraluminal, ar intramural dissecando as paredes 
e flegmão do ceco. 
A videolaparoscopia pode ser usada como recurso 
diagnóstico e terapêutico. Suas indicações clássicas 
são para obesos, gestantes e em casos de dúvida 
diagnóstica. 
Tratamento 
É cirúrgico. 
A incisão clássica utilizada é a descrita por 
McBurney. 
 
(A) incisão de McBurney; (B) sítios para colocação 
dos trocartes na apendicectomia 
videolaparoscópica; (C) outras incisões possíveis: 1 
- Battle, 2 - Rockey-Davis e 3 - mediana. 
Outras incisões possíveis são as de Rockey-Davis 
(transversa, sobre o ponto de McBurney), de Battle 
(paramediana, pararretal externa, infraumbilical à 
direita) e a mediana. Esta deve ser indicada nos 
casos de diagnóstico tardio, presença de plastrão 
palpável e suspeita de complicações, como fístulas 
para outros órgãos. 
O ceco deve ser identificado primeiramente; caso 
isso não seja possível, deve-se considerar má 
rotação dos intestinos. Identificado o apêndice 
cecal, realiza-se a ligadura dos vasos do 
mesoapêndice, seguida da ligadura e da secção do 
apêndice na base. O coto cecal pode ser invaginado 
pela técnica de Ochsner (“bolsa de tabaqueiro”) ou 
à Parker-Kerr. Com o advento da laparoscopia, 
tornou-se aceita a prática de apenas grampear o 
apêndice sem invaginar o coto. 
Em caso de apêndice normal no intraoperatório, 
deve-se estender a investigação procurando por 
divertículo de Meckel, salpingite aguda e doença 
de Crohn. Preconiza-se a remoção do apêndice, 
mesmo estando normal, a todos os submetidos à 
incisão de McBurney ou de Rockey-Davis. 
A abordagem laparoscópica facilita investigação 
mais ampla e está associada a menor período de 
internação hospitalar e à recuperação mais rápida 
do paciente para suas atividades diárias. A 
videolaparoscopia realizada na gestante costuma 
ser bem tolerada pela mãe e pelo feto. 
Se diagnóstico duvidoso: observação clínica + 
hidratação intravenosa + analgesia (não mascara o 
sinal de peritonite). 
O uso pré-operatório de antibiótico em casos de 
apendicite não perfurada diminui infecções de 
ferida e a formação de abscessos intracavitários. 
Apendicite hiperplásica 
Ocorre em 7% dos casos, o apêndice se torna 
intensamente bloqueadopelo epíploon, com alças 
do delgado próximas e o peritônio parietal 
formando uma massa tumoral. O tempo de 
evolução é mais longo (5-10 dias), o ritmo intestinal 
está mantido e os sinais de irritação peritoneal são 
bem localizados e pouco intensos. A presença de 
massa palpável na FID desperta a atenção para seu 
diagnóstico. Seu tratamento inicial consiste 
basicamente em antibioticoterapia e observação 
clínica. 
Apendicectomia de intervalo: realiza-se drenagem 
percutânea do abscesso associada ao antibiótico 
venoso e opera-se o paciente normalmente após 
seis semanas.