ASMA

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ASMA 
Definição 
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação, 
caracterizada por episódios recorrentes de obstrução das vias respiratórias que melhoram espontaneamente ou como resultado de 
tratamento. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, 
os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo. 
Epidemiologia 
Um estudo da OMS entre adultos de 18 a 45 anos indicou que 23% dos brasileiros tiveram sintomas de asma no último ano. No 
entanto, apenas 12% da amostra tinham diagnóstico prévio de asma. 
Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes por asma no Brasil. As hospitalizações e a mortalidade estão diminuindo 
na maioria das regiões, em paralelo a um maior acesso aos tratamentos. 
O custo da asma não controlada é muito elevado para o sistema de saúde e para as famílias. Em casos de asma grave, estima-se 
que essa comprometa mais de um quarto da renda familiar entre usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), mas esse custo pode 
ser significativamente reduzido com o controle adequado da doença. Entretanto, um inquérito nacional encontrou apenas 12,3% dos 
asmáticos com asma bem controlada. 
Fisiopatologia 
Genética – Alguns estudos indicando que fatores genéticos e ambientais são importantes em sua etiologia. 
Patologia - Heterogeneidade na expressão clínica, gatilhos ambientais e mecanismos imunopatológicos. 
Asma brônquica atópica e a não atópica. 
A asma brônquica atópica ou alérgica representa o subtipo mais comum. É caracterizada por sensibilização mediada por 
imunoglobulina E (IgE) a alergênios ambientais e pode ser observada em quase todas as crianças em idade escolar com asma 
brônquica e em cerca de metade dos asmáticos adultos. 
A inflamação e a remodelação das vias respiratórias são características patológicas da asma brônquica atópica. As alterações 
de remodelação incluem fragilidade epitelial, edema e hiperemia da mucosa, além de espessamento da base reticular 
subepitelial decorrente da deposição de colágeno dos tipos III e IV. Na asma brônquica crônica mais grave, a parede das vias 
respiratórias se espessa como resultado da hiperplasia do músculo liso das vias respiratórias, hipertrofia das glândulas secretoras 
de muco e angiogênese subepitelial. A infiltração da parede das vias respiratórias com células inflamatórias, incluindo 
linfócitos T helper-2 (Th2) adaptativos, mastócitos e eosinófilos, é um achado geral e ocorre mesmo nos casos mais leves de 
asma brônquica atópica. 
Os linfócitos Th2 iniciam e propagam a cascata inflamatória associada à alergia ao produzir várias citocinas. Essas citocinas 
incluem a interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13. A IL-4 induz à proliferação de linfócitos B e é capaz de estimular essas células a produzir 
IgE. A IL-13 tem efeitos semelhantes aos da IL-4 no que diz respeito à estimulação de linfócitos B e produção de IgE, mas, além 
disso, induz hiper-responsividade das vias respiratórias, metaplasia das células caliciformes e hipersecreção de muco. A IL-5 tem 
participação importante na regulação da formação, maturação, recrutamento e sobrevida de eosinófilos. O aumento da produção de 
IL-5 pode estar relacionado com a patogênese da asma brônquica eosinofílica grave. 
Os mastócitos são encontrados em estreita associação com as células do músculo liso das vias respiratórias e são 
classicamente ativados por alergênios quando a IgE está ligada ao receptor de alta afinidade de IgE. A desgranulação e a ativação 
dos mastócitos mediadas por IgE resultam na liberação de histamina e na produção de cisteinil leucotrienos e prostaglandinas, 
que contribuem para a broncoconstrição e a hiper-responsividade das vias respiratórias. 
Os eosinófilos se acumulam nas vias respiratórias após a exposição ao alergênio em indivíduos sensibilizados. Depois da ativação, 
essas células liberam produtos granulares tóxicos (p. ex., proteína básica principal e proteína catiônica eosinofílica) que podem 
danificar o epitélio das vias respiratórias e os nervos. Essas células também produzem mediadores lipídicos, como leucotrienos 
e fator de ativação plaquetária, e uma variedade de citocinas, fatores de crescimento e quimiocinas. 
A asma brônquica não atópica ou intrínseca se desenvolve na idade adulta e representa menos de 5% dos casos de asma 
brônquica. Não está associada a alergias, costuma ser acompanhada por rinossinusite crônica e polipose nasal e é pouco 
responsiva aos glicocorticoides inalados. A inflamação eosinofílica das vias respiratórias observada neste tipo de asma brônquica 
não depende da imunidade adaptativa, mas provavelmente é causada por células linfoides inatas do tipo 2 (ILC2) que produzem 
grandes quantidades de IL-5 e IL-13. O crescimento e a maturação das células ILC2 são estimulados por citocinas epiteliais 
(“alarminas”), que são induzidas pela exposição crônica a poluentes, vírus ou fungos. As células ILC2 produzem pouca IL-4, de 
modo que não há resposta dos linfócitos B associada com a IgE. Pacientes com asma brônquica intrínseca geralmente 
apresentam uma modalidade grave de asma brônquica, com contagens elevadas de eosinófilos no sangue periférico, e 
geralmente requerem altas doses de glicocorticoides sistêmicos para manter a doença sob controle. 
Tanto a asma brônquica atópica quanto intrínseca são denominadas fenótipos de asma brônquica “tipo 2-alto”. No entanto, análises 
identificaram pelo menos três subtipos da doença que não são caracterizados por citocinas do tipo 2 ou inflamação eosinofílica das 
vias respiratórias. 
Um fenótipo de asma brônquica do “tipo 2-baixo” cada vez mais reconhecido é a asma brônquica associada à obesidade seu 
mecanismo não é bem compreendido. Outros fenótipos de asma brônquica “tipo 2-baixo” incluem certas modalidades de asma 
brônquica ocupacional (p. ex., asma brônquica induzida por isocianato), asma brônquica neutrofílica com infecção microbiana 
subclínica e asma brônquica em atletas (p. ex., de esportes aquáticos de resistência). 
Manifestações clínicas 
Durante uma crise aguda: dispneia acompanhada de tosse, sibilos e ansiedade. Existem variantes da asma brônquica em que 
tosse, rouquidão ou incapacidade de dormir durante a noite são os únicos sintomas. 
A identificação de um estímulo provocador por meio de questionamentos detalhados ajuda a estabelecer o diagnóstico de asma 
brônquica e pode ser terapeuticamente útil se o estímulo puder ser evitado. 
Exame físico 
As características comumente observadas durante uma crise aguda de asma brônquica incluem frequência respiratória alta 
(geralmente 25 a 40 irpm), taquicardia e pulso paradoxal (diminuição exagerada da pressão sistólica durante a inspiração). A 
oximetria de pulso, com o paciente respirando ar ambiente, comumente revela uma saturação de oxigênio próxima a 90%. 
Paciente em crise pode estar usando seus músculos acessórios da respiração; nesse caso, a pele sobre o tórax pode estar retraída 
para os espaços intercostais durante a inspiração. 
Geralmente a fase expiratória é prolongada em relação à fase inspiratória. A ausculta revela sibilos. 
Diagnóstico 
Embora o diagnóstico clinico da asma em sua forma clássica de apresentação não seja difícil, a confirmação deve ser feita por um 
método objetivo, uma vez que os sinais e sintomas da asma não são exclusivos dessa condição.Os testes diagnósticos disponíveis 
na prática clínica incluem espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e medidas 
seriadas de PFE (pico de fluxo expiratório). 
Espirometria - tem três utilidades principais: estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e 
monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. O diagnóstico de asma é confirmado não apenas pela 
detecção da limitação ao fluxo de ar, mas principalmente pelademonstração de significativa reversibilidade, parcial ou completa, 
após a inalação de um broncodilatador de curta ação. 
Medidas seriadas do PFE - Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas. A diferença entre 
os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Em geral, variações diurnas superiores a 
20% são consideradas positivas. 
Tratamento 
 
 
Agentes beta-adrenérgicos - Agentes beta-adrenérgicos de ação rápida administrados por inalação são a base do tratamento 
broncodilatador da asma brônquica.6 O músculo liso das vias respiratórias contraídas relaxa em resposta à estimulação dos 
receptores beta2-adrenérgicos. Os agonistas beta-adrenérgicos com vários graus de seletividade beta2 estão disponíveis para uso 
em preparações inaladas (por nebulizador ou inalador dosimetrado; Figura 81.3), orais ou parenterais. 
Corticoides - O principal mecanismo de ação anti-inflamatória dos corticoides é o bloqueio duplo da cascata do ácido araquidônico, 
por meio da indução da lipocortina, que age inibindo a fosfolipase A2 e da inibição das COXs, que possuem papel crucial na 
mediação da inflamação ao produzir prostaglandinas e prostaciclinas.