DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL 
 PLEURA: membrana de tecido conjuntivo recoberta por uma camada única de células epiteliais denominada mesotélio. 
Ela reveste, de forma contínua, a superfície externa dos pulmões e a superfície de todas as estruturas adjacentes, como 
a parede lateral do mediastino, a hemicúpula diafragmática e a face interna da caixa torácica, delimitando o espaço 
pleural - um espaço normalmente “virtual” que contém apenas uma pequena quantidade de líquido (necessário para 
reduzir o atrito durante os movimentos respiratórios). O folheto que reveste o interior da caixa torácica é chamado de 
parietal, enquanto o folheto que reveste os pulmões é dito visceral. 
 Fisiologicamente, o líquido pleural é formado na pleura parietal. Sabemos que a pressão hidrostática de seus vasos 
capilares é um pouco mais elevada que a pressão coloidosmótica do plasma, criando um gradiente que resulta na 
ultrafiltração de 0,01 ml/kg/h de líquido. Este líquido é continuamente reabsorvido pelos vasos linfáticos da própria pleura 
parietal. 
 Numa situação de homeostase, encontra-se de 5-15 ml no espaço pleural a cada momento. 
 DERRAME PLEURAL: acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Na grande maioria das vezes, será causado por 
um dos seguintes mecanismos: 
 
ETIOLOGIA 
 A diferenciação entre transudato e exsudato é o grande divisor de águas na investigação do diagnóstico etiológico. 
Estatisticamente, a principal causa de derrame pleural na prática é a Insuficiência Cardíaca Congestiva – um transudato. 
As principais etiologias de exsudato são o derrame parapneumônico e o câncer. O tipo de câncer mais associado ao 
derrame pleural é o câncer de pulmão (responsável por 1/3 dos casos), seguido pelo câncer de mama e pelo linfoma 
(juntas, essas três doenças respondem por ~ 75% dos derrames pleurais neoplásicos). 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Derrames pleurais pequenos costumam ser assintomáticos. Nos pacientes que referem sintomas, as queixas mais 
frequentes são: dispneia; tosse; dor torácica tipo “pleurítica” ou “respirofásica” (dor que piora na inspiração profunda). 
Esse tipo de dor denota a existência de inflamação pleural (pleurite), e costuma desaparecer quando o acúmulo de 
líquido afasta as pleuras parietal e visceral, anulando seu atrito. 
 Derrames muito volumosos podem causar a clássica trepopneia, isto é, dispneia em decúbito lateral com o lado que 
contém o derrame voltado para cima (o decúbito para o lado oposto alivia a dispneia). De um modo geral, a 
sintomatologia tende a ser mais intensa em portadores de doenças cardiopulmonares prévias. 
 EXAME FÍSICO: derrames pleurais pequenos não possuem expressão semiológica. Derrames volumosos costumam 
produzir uma síndrome de derrame pleural: (1) macicez à percussão; (2) redução (ou abolição) do murmúrio vesicular 
acima da área de derrame; (3) desaparecimento do frêmito toracovocal. Se houver atelectasia compressiva do 
parênquima pulmonar subjacente notaremos a clássica respiração brônquica (som alto e agudo, com nítida divisão – 
silêncio – entre as fases inspiratória e expiratória) e a egofonia (o paciente fala “i”, mas o médico ausculta “e” – significa 
colabamento do espaço alveolar com brônquios pérvios). Um derrame que ocupa todo o hemitórax costuma produzir 
abaulamento dos espaços intercostais e desvio contralateral da traqueia. Nas pleurites iniciais (ainda sem derrame 
significativo), pode-se perceber o atrito pleural. 
EXAMES DE IMAGEM 
 Após suspeita clínica de derrame pleural, é mandatório realizar um exame de imagem para definir sua extensão. O 
método mais comumente utilizado é a Radiografia de Tórax em PA e Perfil. 
 Para que o derrame seja visível na incidência em PA (Posteroanterior), é preciso que mais de 175-200 ml de líquido se 
acumule no seio costofrênico lateral, levando ao “velamento” desse seio (Figura 1). 
 Para que o derrame seja visível na incidência em perfil, são necessários mais de 75-100 ml de líquido para “velar” o seio 
costofrênico posterior (Figura 2). Logo, a incidência em perfil é mais sensível do que a incidência em PA para o 
diagnóstico de derrame pleural. Derrames muito volumosos são facilmente identificáveis, pois produzem um aspecto 
inconfundível no RX: a famosa parábola de Damoiseau (Figura 3). 
 A radiografia de tórax também pode ser feita na incidência de Lawrell (decúbito lateral com raios horizontais, colocando o 
lado do derrame na posição dependente). Na ausência de aderências pleurais, o líquido corre livremente por ação da 
força gravitacional (Figura 4). Esta incidência pode ser muito útil para dirimir dúvidas quanto à existência ou não de 
derrame em certos casos (ex.: derrame subpulmonar, que faz diagnóstico diferencial com elevação da hemicúpula 
diafragmática). Quando a lâmina líquida visualizada nesta incidência possuir > 10 mm de espessura, isso indica que a 
toracocentese poderá ser realizada “às cegas”, pois há mais de 300 ml de líquido. 
 Nos derrames loculados (aprisionamento do líquido por aderências pleurais – Figura 5) bem como nos derrames de 
menor volume, para maior segurança a toracocentese deve ser guiada por ultrassonografia. 
 O método de imagem mais sensível para avaliar o derrame pleural é a Tomografia Computadorizada de Tórax, que é 
capaz de detectar volumes tão pequenos quanto 10 ml (ou seja, a TC consegue perceber até mesmo a presença do 
líquido pleural normal). Tal exame tem sua grande indicação no diagnóstico diferencial da doença de base, por permitir 
uma análise detalhada de todas as estruturas torácicas. Na suspeita de doença pleural, podemos ministrar contraste 
iodado endovenoso: a ocorrência de captação (ex.: pleural split sign, em que ambos os folhetos – parietal e visceral – 
estão espessados e se impregnam pelo contraste, sendo separados pelo conteúdo líquido do derrame) evidencia a 
existência de pleurite (Figura 6). 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 A Toracocentese Diagnóstica é o exame mais importante para esclarecer a etiologia de um derrame pleural. Diante de 
derrame pleural novo e sem causa aparente, deve-se sempre realizar uma toracocentese. 
 Existem situações onde a toracocentese a princípio não precisa ser feita, por exemplo: paciente com insuficiência 
cardíaca congestiva que apresenta derrame pleural bilateral e simétrico (quadro típico). Nestes casos, inicialmente, pode-
se apenas observar a resposta aos diuréticos, realizando a toracocentese somente se não ocorrer melhora conforme o 
esperado. 
 Feita a coleta, o primeiro passo na análise do líquido pleural é a avaliação de sua aparência, o que, em muitos casos, 
permite um diagnóstico imediato. Observe a Tabela 4. 
 
 Quando o líquido pleural possui aspecto seroso, o próximo passo consiste na diferenciação bioquímica entre 
TRANSUDATO e EXSUDATO. Essa tarefa é facilmente realizada através do emprego dos Critérios de Light. 
 
 Ao definirmos se o derrame é um transudato ou exsudato, limitamos o rol de etiologias possíveis. Assim, a investigação 
subsequente deverá ser conduzida visando o diagnóstico das doenças incluídas no respectivo grupo,considerando o 
contexto clínico. 
 Como no caso dos exsudatos assume-se que existe uma doença localizada na pleura, além das dosagens de proteína 
total e LDH (necessárias para os critérios de Light), avalia-se também, de forma rotineira: pH, glicose, celularidade 
(contagem de células mesoteliais, hemácias e leucócitos, estes últimos com diferencial), coloração de Gram, culturas e 
citologia oncótica (pesquisa de células neoplásicas) 
 
 ATENÇÃO!!! Estima-se que até 25% dos derrames taxados como “exsudativos” pelos critérios de Light, na realidade, 
sejam derrames “transudativos”. Assim, sempre que o contexto clínico sugerir uma causa de derrame transudativo, mas 
a toracocentese diagnóstica mostrar derrame exsudativo (pelos critérios de Light), devemos recorrer ao cálculo do 
Gradiente Soro-Pleural de Proteína. Este nada mais é do que a subtração do valor de proteínatotal no líquido pleural do 
valor de proteína total do sangue (proteína total do sangue – proteínatotal do líquido). Um resultado > 3.1 g/dl confirma se 
tratar de TRANSUDATO, anulando o resultado dos critérios de Light! 
 Outros exames “especiais” podem ser solicitados em cenários clínicos específicos. Por exemplo: no QUILOTÓRAX, 
fazemos a pesquisa de quilomícrons e dosamos o nível de triglicerídeos do líquido pleural. Valores de TG > 100-110 
mg/dl confirmam o diagnóstico. 
 Os níveis de AMILASE no líquido pleural devem ser dosados perante a consideração diagnóstica de: (1) pancreatite; (2) 
pseudocisto pancreático; (3) câncer de pulmão ou de pâncreas; (4) ruptura esofagiana. Valores aumentados corroboram 
a relação etiopatogênica entre essas entidades (se presentes) e o derrame pleural. 
 Na suspeita de TUBERCULOSE, indica-se ainda a pesquisa de BAAR (baciloscopia), TRM-TB (Teste Rápido Molecular 
para Tuberculose) e dosagens de ADA (Adenosina Deaminase) e/ou IFN-gama. 
 Na suspeita de NEOPLASIA, a sensibilidade do primeiro estudo citológico varia em função do tipo específico de câncer e 
sua extensão, sendo em média de 50-65%. Logo, um resultado negativo não afasta o diagnóstico, e em pacientes com 
elevada probabilidade pré-teste a conduta é repetir a citologia oncótica, de preferência enviando ao laboratório o maior 
volume possível de líquido. 
 Caso ainda assim o resultado seja negativo (persistindo uma elevada suspeita clínica), o próximo passo é a biópsia 
pleural guiada por toracoscopia (preferencial à biópsia “às cegas”). Com tal conduta, a sensibilidade aumenta para 92-
96%. 
 A Tabela 7 resume as características peculiares de algumas etiologias selecionadas de derrame pleural exsudativo. 
TRATAMENTO 
 Quimio e/ou radioterapia podem ser empregadas de forma paliativa, levando em conta que para a maioria dos tumores 
malignos a existência de derrame pleural neoplásico significa doença metastática incurável. O tumor que melhor 
responde a essas medidas é o carcinoma de pequenas células pulmonares. De um modo geral, a única opção eficaz 
para esses doentes é a toracocentese terapêutica. 
 Se houver reacúmulo do derrame (o que é comum), deve-se optar entre: (1) toracocenteses repetidas; (2) pleurodese; (3) 
instalação de dreno tubular permanente (que pode ser manejado no domicílio pelo próprio paciente). A escolha deve ser 
individualizada, considerando o estado geral do paciente, sua expectativa de vida, tolerância ao desconforto e 
preferências pessoais.