SP3 - Mecanismo de parto - Diabetes gestacional

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SP3.1 
OBJETIVOS 
1.Entender o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da parturiente. 
2.Compreender o mecanismo de parto e fases clinicas do trabalho de parto. (Tipos de pelve) 
3. Estudar as indicações de parto cesáreo. 
4.Caracterizar o parto eutocico e distocio. 
5.Compreender a DMG, seu diagnostico, tratamento e implicações na gestante; no concepto e na puérpera. 
6.Estudar o processo do puerpério fisiológico. (Patológico) 
7.Elucidar o parto humanizado e os impactos dos altos índices de cesárea eletiva 
 
OBJETIVO 1 – PARTOGRAMA 
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que possibilita acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar 
alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. 
A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, com menor velocidade de dilatação inicialmente. No final, após 4 
cm de dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente. Essa diferenciação na velocidade da cervicodilatação caracteriza a fase 
latente (inicial) e a fase ativa (final) (Figuras 14.12 e 14.13). Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante. Em muitas 
mulheres, a duração é superior a 20 h e os ocitócicos devem ser evitados pelo risco aumentado de cesárea, decorrente do colo 
desfavorável. Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se papel quadriculado, colocando nas abscissas (eixo X) 
o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. 
Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de DeLee ou o correspondente plano III de Hodge – espinhas ciáticas do 
estreito médio da bacia; acima desse ponto, estão os valores negativos e, abaixo, os positivos (Figura 14.14). Na construção do 
partograma, existem duas linhas paralelas denominadas linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de 
alerta, isso significa a necessidade de melhor 
observação clínica; a intervenção médica torna-
se necessária somente quando a curva de 
dilatação cervical atinge a linha de ação, o que 
não significa conduta cirúrgica. 
Para a construção do partograma, algumas 
observações são necessárias: 
 No partograma, cada divisória corresponde a 1 
h na abscissa (eixo X) e 1 cm de dilatação cervical 
e de descida da apresentação na ordenada (eixo 
Y) 
 Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente 
estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 
contrações generalizadas em 10 min, dilatação 
cervical mínima de 3 a 4 cm) 
 Os toques vaginais são realizados a cada 2 h. Em cada toque, deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a 
variedade de posição e as condições da bolsa das águas e1 do líquido amniótico; quando a bolsa estiver rompida, por 
convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e a respectiva variedade de posição são 
representadas por uma circunferência 
 O padrão das contrações uterinas e dos bcf, a infusão de líquidos, fármacos e o uso de analgesia devem ser devidamente 
registrados 
 A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha 
de alerta e, em paralelo, 4 h após, sinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa de parto (no mínimo, 
1 cm/h de dilatação). 
 
As principais características do parto normal são: 
 Início espontâneo 
 Apresentação cefálica de vértice, única 
 Gravidez a termo (37 a 42 semanas) 
 Nenhuma intervenção artificial 
 Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em multíparas. 
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha de ação; quando essa curva 
ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 42). 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 2 – MECANISMO DO PARTO 
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou 
objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor 
(contração uterina). Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre 
o tronco e de entrecruzamento dos membros, que também se dobram, 
o móvel assemelha-se a um ovoide – o ovoide fetal (Figura 13.1). Esse, 
por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o 
ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o 
ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, 
tornando o polo cefálico mais importante durante a parturição. O estudo 
da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, analisa 
os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar 
pelo desfiladeiro pelvigenital. 
O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar (Figura 13.2). 
Constituído por formações de diversas Naturezas, partes moles do canal do parto 
(segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é 
sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou 
escavação. No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela 
contratilidade uterina e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a 
executar certo número de movimentos, denominados mecanismo do parto. São 
movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças 
de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam 
aos pélvicos. 
O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam em seus 
pormenores de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. Em 95 a 96% 
dos casos, o parto processa-se com o feto em apresentação cefálica fletida – apresentação de vértice. De todas as apresentações, 
esta é a menos sujeita a perturbações do mecanismo. Será estudado aqui apenas o mecanismo do parto fisiológico: apresentação 
cefálica fletida em bacia ginecoide. 
Tempos do mecanismo do parto 
Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e entrelaçados, para facilitar sua descrição, costuma-se dividi-los em 
vários tempos, com análise minuciosa de cada fase. Fernando Magalhães encarava-os com mais simplicidade, dividindo-os apenas 
em três: insinuação, descida e desprendimento. 
Insinuação 
A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior 
(Figura 13.3). Nessas condições, e pelo geral, está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas (plano “O” de 
DeLee) (Capítulo 9). Temcomo tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguido pela 
flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face). Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida 
aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. 
Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, emdecorrência da grande dimensão dos 
diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo 
podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas dimensões. 
Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de 
diâmetros e por flexão (Figura 13.4). No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão 
moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela 
(fontanela lambdoide) voltada para esquerda (Figura 13.5). Os autores franceses, no que têm sido seguidos pelos demais latinos, 
consideram a variedade de posição mais frequente (60%) a occípito-esquerda-anterior (OEA), que designam de primeira posição. 
Seguem-se, em ordem decrescente de frequência, a occípito-direita-posterior(ODP) (32%), segunda posição; a occípito-esquerda-
posterior (OEP) (6%); e, bem rara, a occípitodireita-anterior (ODA) (1%). 
Já os autores anglo-saxões, fundamentados em estudos radiográficos, opinam que a variedade de posição mais frequente, na 
insinuação, é a transversa (60 a 70%), a esquerda superando numericamente a direita. Na realidade, o encaixamento depende, 
essencialmente, da morfologia da pelve. Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro transverso; nas 
androides, as posições transversas são cerca de 3 vezes mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas 
últimas as de maior incidência; nas antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns autores 
estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, embora as posições diretas também sejam comuns. Nas 
bacias platipeloides, a cabeça deve ser 
encaixada quase obrigatoriamente através dos 
diâmetros transversos. De qualquer maneira, o 
aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou 
transversos (os mais amplos do estreito superior) 
é indispensável para a passagem do diâmetro 
anteropostorior, o maior da circunferência de 
encaixamento. 
A atitude de moderada flexão (atitude 
indiferente), em que se encontra a cabeça no 
início do mecanismo do parto, apresenta ao 
estreito superior da bacia o diâmetro 
occipitofrontal, maior do que o 
suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. Para 
apresentar esse último diâmetro, mais favorável, 
a cabeça sofre um 1 o movimento de flexão. O 
eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do 
eixo do canal. A flexão da cabeça pode ser 
explicada por três teorias, descritas a seguir. 
De acordo com a teoria de Zweifel, a 
implantação da coluna cervical na base do 
crânio se faz mais para o lado occipital do que da 
face, criando a condição de uma alavanca de 
braços desiguais. A contrapressão exercida pelo 
contato das bordas da pelve, representando 
forças iguais nos dois extremos da alavanca, 
domina o braço mais longo, que corresponde à 
face, por isso esse extremo sobe e o outro desce. 
A teoria de Lahs define que as pressões laterais exercidas sobre a cabeça pelo canal do parto alcançam níveis diferentes, sendo o 
mais baixo o lado occipital. A ação das linhas de força emsentido oposto resulta no abaixamento do occipital. 
A teoria de Sellheim explica que mediante uma diferença de pressão atmosférica, quando um elipsoide de rotação, colocado 
obliquamente ao seu eixo, progride através de um tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que seu eixo 
maior coincida com o eixo do tubo. 
Essas três teorias não se contradizem: explicam o mesmo fenômeno de maneiras diferentes. Apenas Zweifel deixa entender que 
as forças atuantes na flexão da cabeça resultam do contato com a reborda óssea da pelve, enquanto as outras duas teorias 
sugerem pressões laterais das porções altas do canal mole (segmento inferior do útero). Reduzindo os seus diâmetros, pelos 
movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito5 superior da bacia. A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na 
descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais 
Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato 
com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. 
A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione boa proporção cefalopélvica. A 
recíproca, porém, não é correta. O simples fato de não se ter verificado, não autoriza concluir pela existência de desproporção 
cefalopélvica ou de qualquer outra razão de mau prognóstico 
Descida 
Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal (Figura 
13.5). Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. O ápice do ovoide 
cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia. A descida, na 
realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Seu estudo, como tempo 
autônomo, tem apenas propósito didático, facilitando a descrição. Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é 
turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração rotativa, de Fernando 
Magalhães. 
▶ Rotação interna da cabeça. Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe 
o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do 
canal (Figura 13.5). A interpretação desse tempo do mecanismo do parto tem sido motivo de grandes discussões. Por ser 
insubsistente, a ideia de que a mudança de orientação da cabeça pudesse advir da forma e das dimensões do estreito médio e 
inferior da bacia está praticamente abandonada. As explicações a seguir são mais compreensíveis: 
O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, 
escavado em forma de goteira. Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer. A fenda vulvar 
limitada, em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta forma 
ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior, quando totalmente distendida. Ao forçar a distensão do 
assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores 
diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar 
Segundo Sellheim, sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica transformado em 
cilindro, com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada umdos quais apresenta um facilimum e um 
dificilimum de flexão. Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso (occipital) e o dificilimum no 
sentido da face, porque o mento relaciona-se com o manúbrio esternal. O facilimum de flexão dos segmentos 
torácico e pélvico corresponde às faces laterais do corpo. 
Com base em experiências feitas com um aparelho idealizado por ele, Sellheim estabeleceu a seguinte lei: “Um cilindro dotado de 
flexibilidade desigual e posto de modo a que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido a uma força que lhe determine o 
encurvamento, realizará movimento de rotação até dispor o plano mais flexível na direção em que tem de se realizar dito 
encurvamento.” Aplicada esta lei ao trabalho de parto, verifica-se que o cilindroide fetal, para transpor o cotovelo do canal de 
parto, quer o occipital esteja orientado no sentido oblíquo ou transverso da pelve, será compelido a sofrer movimento de rotação, 
capaz de dirigir o seu facilimum de flexão de modo que o occipital entre em contato com a sínfise pubiana. Segundo a mesma lei, a 
passagemdas espáduas só se fará com movimento de rotação que oriente o facilimum de flexão desse segmento também no 
rumo da curvatura do canal, o que forçará as espáduas a se orientarem no sentido anteroposterior, já que o facilimum de flexão 
desse segmento é lateral. 
▶ Insinuação das espáduas. Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se 
penetração das espáduas através do estreito superior da bacia (Figura 13.5). O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é 
incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se 
aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele 
estreito. À medida que a cabeça progride,as espáduas descem até o assoalho pélvico. 
Desprendimento 
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido 
anteroposterior (Figura 13.5). Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão. 
A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em ummovimento de bisagra. Com o maior 
diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça 
através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. Essa 
região acomodase, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento (Figura 13.5). 
Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro 
suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento . 
▶ Rotação externa da cabeça. Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e 
ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o 
occipital para o lado onde se encontrava na bacia (Figura 13.6 A e B). É um movimento simultâneo à rotação interna 
das espáduas, por ela causado, e conhecido como restituição (faz restituir o occipital à orientação primitiva). 
▶ Rotação interna das espáduas. Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o 
biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e 
por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de 
rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se 
sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno. 
▶ Desprendimento das espáduas. Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua 
anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente 
recoberta pelas partes moles (Figura 13.6 C e D). 
Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do 
canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de 
flexão desse segmento é no sentido lateral do corpo. Continuando a 
progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, 
desprendese a espádua posterior (Figura 13.6). O restante do feto não 
oferece resistência para o nascimento, embora possa obedecer ao 
mesmo mecanismo dos primeiros segmentos fetais. 
 
 
 
 
 
Estudo clínico 
Clinicamente, o estudo do parto analisa três fases principais (dilatação, expulsão e secundamento), precedidas de estágio 
preliminar, o período premunitório (pré-parto). Há tendência a considerar um 4 o período, que compreenderia a hora imediata à 
saída da placenta; por ser uma fase de riscos inerentes, geralmente é ignorada pelo obstetra. O conjunto desses episódios constitui 
os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos executados pelo feto, na sua penetração rotativa 
pelo canal parturitivo, impulsionado pelas contrações uterinas (mecanismo do parto). 
Na realidade, os fenômenos clínicos e mecânicos do parto mantêm unidade, completando-se ou ocorrendo no ritmo comandado 
apenas pela contratilidade uterina. Resumem-se na abertura de dois diafragmas, o cervicossegmentário (colo do útero) e o 
vulvoperineal, através dos quais o feto passa. Do ponto de vista clínico, a ampliação do diafragma cervicossegmentário 
corresponde ao 1 o período do parto (fase de dilatação), e a passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal corresponde ao 2 o 
período (fase de expulsão). 
 Os autores latinos não englobam, geralmente, sob a epígrafe de parto, a expulsão dos anexos fetais (placenta e páreas), que 
constitui o secundamento (dequitadura, delivramento, ou dequitação); nos livros de língua inglesa, contudo, as fases clínicas do 
parto, divididas em 1 o , 2 o e 3 o período, abrangemno. Após o secundamento (ou 3 o período), nomease 4 o período a primeira 
hora do pós-parto, assim individualizada, como anteriormente referido, por apresentar muitos riscos para a paciente. 
Período premunitório (pré-parto) 
O período premunitório é caracterizado principalmente pela descida do fundo uterino. A cúpula do útero gravídico, localizada nas 
proximidades do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar , a qual está 
dificultada, até esse momento, pela compressão diafragmática. A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior traz 
consigo, no entanto, a incidência de dores lombares, o estiramento das articulações da cintura pélvica e distúrbios circulatórios 
decorrentes dos novos contatos. Há grande quantidade de secreções das glândulas cervicais, com eliminação de muco e, 
eventualmente, mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das 
metrossístoles intermitentes do útero, com espaços que passam a ser frequentes e contrações que se intensificam, prenunciando 
a deflagração do parto (dolores praeparantes). A atividade uterina, presente desde o início da gravidez, se mantém reduzida até 
30 semanas, ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da matriz. Passado esse período, vai crescendo paulatinamente, com 
aumento gradual, especialmente após 36 semanas, como consequência do incremento, na intensidade e na frequência das 
contrações de Braxton-Hicks, apresentando melhor coordenação e envolvendo áreas cada vez maiores 
No pré-parto, acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao 
segmento inferior, e caracteriza-se a maturidade, a ser avaliada clinicamente com a rotina dos exames vaginais. No 
amadurecimento da cérvice, a relaxina apresenta função relevante; trata-se de um polipeptídio hormonal produzido pelo corpo 
lúteo, pela decídua e pelo cório. Em todo o curso da gravidez, a relaxina também auxilia as transformações do tecido de conexão, 
peculiares ao ciclo gestativo, consignadas em muitos locais anatômicos, servindo também de mediador da dilatação cervical e das 
alterações histológicas coincidentes com o amadurecimento progressivo do colo, e que não se distinguem das induzidas 
artificialmente pelas prostaglandinas. Além disso, é importante ressaltar a orientação e o abaixamento do colo, posto que o parto 
só tem início com essa porção da matriz posicionada no centro do eixo vaginal, após ou no momento de sua descida em relação à 
fenda vulvar. O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto são quadros clínicos frequentes no final da gravidez; 
apresentam em comum as metrossístoles, de ritmo irregular e sem coordenação, que, pelo fato de não produzirem modificações 
do colo, são um diferencial no diagnóstico do verdadeiro trabalho. Assim, é difícil e, muitas vezes, até mesmo impossível 
determinar o exato momento do início do parto, que poderá começar de modo gradual, quase insensível. Há quem chame fase 
latente o final do pré-parto ou o início do trabalho, quando as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam ainda a 
dilatação progressiva do colo. 
 
Diagnóstico do trabalho de parto 
 Clinicamente, o diagnóstico do início real do parto nem sempre será estabelecido facilmente. É necessário considerar o trabalho 
parturiente como síndrome: os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto e somente o conjunto deles é 
fiador da precisão. De maneira esquemática, podem ser considerados: 
 Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, duas em 10 min), que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 
s. Doze contrações porhora (2/10 min) é sinal importante de trabalho de parto verdadeiro ou iminente 
 A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 cm de dilatação em multíparas e até comdilatação maior em 
nulíparas 
 Formação da bolsa-das-águas 
 Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo; 
são subsídios diagnósticos a serem discutidos adiante. 
 
FASE DE DILATAÇÃO (OU 1 O PERÍODO) 
 Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas 
(que começam a modificar ativamente a cérvice) e termina 
quando a sua ampliação está completa (10 cm). Cerca de 70% das 
parturientes referem dor da contração uterina no hipogástrio, 
20% na região sacra e 10% em ambos os lugares. O colo dilata-se 
graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que 
se encurta durante as contrações uterinas, e de outros fatores 
convergentes (bolsa das águas e apresentação) (Figura 14.1). Às 
dolores praeparantes (dores preparatórias) do período 
premunitório sucedem-se as dolores praesagiantes (dores de 
presságio ou sinalização) da fase de dilatação, quando o trabalho de parto desencadeado é visível até para aqueles sem experiência 
diagnóstica. Durante o 1 o período, abre-se o diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma, isto é, a continuidade 
do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos a predominar: o apagamento do colo (ou desaparecimento do espaço cervical), 
incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, 
aplicados às paredes vaginais. Portanto, o apagamento e a dilatação são fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam 
nessa ordem sucessiva (Figura 14.2). 
Nas multíparas, ocorre a simultaneidade dos dois: o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação. O orifício externo do 
colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar espaço em que o líquido amniótico será coletado, tumefazendo as 
membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo. A bolsa das águas é o polo inferior do óvulo; a princípio, ela se insinua 
pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmitem a onda contratural, mantém-se tensa no momento da contração, relaxando-
se nos intervalos. Ao iniciar-se o 1 o período, passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice e, à semelhança de cone, 
interpõe-se entre as bordas. 
Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da dilatação ou no 
início da expulsão. Com relação à cronologia, as rupturas âmnicas são consideradas 
prematuras quando não houver trabalho de parto; precoces, no início do parto; oportunas, 
quando ocorrem ao final da dilatação; e tardias, quando sobrevêm concomitantes à 
expulsão do feto, que, ao nascer envolto pelas membranas, é chamado feto empelicado. 
Ainda com relação às rupturas, é possível classificá-las como espontâneas, quando ocorrem 
sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais, quando decorrem da ação direta do 
parteiro (utilizando dedo ou instrumentos); e intempestivas, quando acarretam prolapsos, 
procidências ou escape quase total do líquido amniótico. A ruptura das membranas que 
ocorre no parto pode ser atribuída ao enfraquecimento generalizado, atuando as 
contrações uterinas e o repetido estiramento. 
 
FASE DE EXPULSÃO (OU 2 O PERÍODO) 
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, pela associação 
sincrônica às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao 
se retesarem, formam cinta muscular forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás. No curso do 2 o 
período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente 
menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações em cada 10 min. Por efeito das metrossístoles, o feto é 
propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do 
diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina (Figura 14.3). São movimentos de reptação, de vaivém, que a apresentação 
descreve ao impulso das metrossístoles e da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo 
inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. Assim, origina-se a 
“vontade de espremer”, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou 
micção penosas. 
Para maior eficiência do período expulsivo, é necessário que dois fatores estejam presentes e somados: sístole involuntária do 
útero e contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos de apoio no 
leito; interrompe a respiração e abaixa o diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração da 
musculatura abdominal. Por efeito de tal esforço, a apresentação desce pelo canal do 
parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a 
pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina o 
conteúdo ocasional e turgesce o ânus. Além disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato. Inter 
faeces et urinas nascimur (o nascimento se dá entre fezes e urina). 
Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela 
apresentação, coifada ou não; após muito esforço, o feto se desprende do leito materno, 
ao qual ficará ligado unicamente pelo cordão umbilical. Ocorre a eliminação do líquido 
amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de 
sangue, decorrentes do parto. Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundus na 
cicatriz umbilical. A parturiente, exausta pelos esforços despendidos, sente uma euforia 
compensadora após o trabalho de parto, seguida de relaxamento geral (fase 
de repouso clínico), apesar da coexistência de contrações uterinas, que 
persistem com a mesma intensidade e frequência, mas indolores. 
Duração normal do trabalho de parto 
Na primíparas, a fase latente dura, em média, 20 h; nas multíparas, 14 h. O 
parto propriamente dito (fase ativa) tem o período de dilatação completo em 
torno de 12 h, nas primíparas, e de 7 h nas multíparas; a expulsão leva, 
respectivamente, 50 e 20 min. Contudo, com a assistência ativa à parturição 
(descrita a seguir), a maioria dos partos normais ocorre dentro de 6 h. Em 
mulheres sem analgesia, por exemplo, é normal considerar a duração do período 
expulsivo de até 2 h em primíparas e 1 h em multíparas. Sob anestesia peridural, essa duração se eleva para 3 h em primíparas e 2 
h em multíparas. [American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2003]. 
B. SECUNDAMENTO 
Secundamento, ou 3 o período do parto, também chamado decedura e delivramento, é o estágio da parturição que se processa 
após o nascimento do feto e se caracteriza pelo descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e expulsão ou 
desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais. Quando as três fases que o constituem se processam de 
modo regular, é bem característico seu mecanismo. 
O secundamento consta de três tempos fundamentais, os quais são descritos a seguir. 
▶ Descolamento. Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em consequência de suas 
contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o 
que vai ocasionar o seu descolamento (Figura 14.17). A placenta se descola como se destacaria um selo colado a uma superfície 
elástica, previamente distendida, quando essa se retraísse. A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede, e se 
descola ao nível da zona não resistente (camada esponjosa).A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse 
mecanismo e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que aí se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. 
A clivagem tem continuidade em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares. No ponto 
em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário, que não é indispensável nem a causa do fenômeno, e 
sim sua consequência. Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas circunstâncias, favorecer a 
dequitadura da placenta a cada onda contrátil. 
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de 
mecanismos: mecanismo de Baudelocque-Schultze e mecanismo de 
Baudelocque-Duncan. O mecanismo de Baudelocque-Schultze, cuja 
frequência é de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte superior 
do útero inverte-se, e se desprende pela face fetal, em formato de 
guardachuva (Figura 14.18). Nesse caso, o hematoma retroplacentário 
inicia-se no centro da inserção e fica prisioneiro da massa placentária, o que 
explica sua saída ulterior. 
No mecanismo de 
Baudelocque-Duncan (25% dos casos), se a placenta estiver localizada na parede 
lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Aqui, o sangue se 
exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo pela 
borda ou pela face materna (Figura 14.19). 
 Dessa maneira, a placenta se separa e cai no segmento inferior, sequência que se 
completa com a descida. O descolamento das membranas ocorre, também, pelas 
contrações e pregueamento do útero e, subsequentemente, pela queda e descida 
da placenta. 
▶ Descida. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade 
condicionam a migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior 
ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então 
se distende; percorre a cérvice e cai na vagina. 
▶ Expulsão ou desprendimento. No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, determinando esforços abdominais 
semelhantes aos do 2 o período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior. Se o descolamento da placenta for 
fenômeno normal e ativo, nem sempre a sua expulsão é pela vagina, na mulher civilizada, que dá à luz em decúbito dorsal e sob 
analgotocia. Nessas condições, ela permanece retida, criando dificuldades, sendo necessária, quase sempre, a intervenção do 
obstetra. No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade 
de sangue, até que se obliterem, pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), subsecutivo à retração uterina. 
Normalmente, o secundamento dura entre 5 e 10 minutos. Se a duração exceder 30 minutos, considera-se secundamento 
prolongado. A International Confederation of Midwives (ICM) e a Federação Internacional de Ginecologia e de Obstetrícia (FIGO) 
(2006) estabeleceram proposições conjuntas, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (2009), para evitar a he-
morragia pós-parto por atonia uterina, uma das principais causas de mortalidade materna, consagradas sobre a denominação de 
conduta ativa no secundamento. A conduta ativa no secundamento consiste em intervenções dirigidas para facilitar o parto da 
placenta pelo aumento da contratilidade uterina e para evitar a hemorragia pós-parto, ao impedir a atonia uterina. 
 
Quarto período 
É também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta um momento tão importante, 
que lhe reserva uma das fases do parto, pelos riscos imanentes de hemorragia e pelo descuido quase universal daqueles que 
acompanham nossas puérperas. É necessário salientar-se a importância da boa compreensão do mecanismo da retração uterina e 
de formação normal de coágulos na superfície interna da matriz, que ficou aberta e sangrante após a expulsão da placenta. A seguir, 
estão listadas as fases típicas que caracterizam o 4 o período. 
▶ Miotamponagem. Imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável em um ponto intermediário entre 
o púbis e o umbigo. A retração inicial determina a laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo a primeira linha de defesa contra 
a hemorragia. 
▶ Trombotamponagem. Trata-se da formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma 
intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. Esses trombos são aderentes, pois os coágulos 
continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. Os coágulos enchem a cavidade uterina, 
à medida que a matriz gradualmente se relaxa e alcança, ao fim de 1 h, o nível do umbigo; é a segunda linha de defesa contra a 
hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi alcançado. A contração do miométrio e a pressão do trombo 
determinam o equilíbrio miotrombótico. 
 ▶ Indiferença miouterina. O útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e de relaxamento, 
com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. Maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da 
parturição, tende a crescer o tempo de indiferença miouterina. O mesmo ocorreria após partos excessivamente rápidos, 
polidrâmnio, gravidez múltipla e feto macrossômico, devido à excessiva distensão da matriz. 
 ▶ Contração uterina fixa. Normalmente, após 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém. 
OBJETIVO 3 –INDICAÇÕES DE PARTO 
CESAREO 
 
A classificação de Robson consiste em um sistema padronizado, em que 
todas as gestantes se enquadram em uma das categorias listadas, mas 
nunca em mais de uma, de modo que se diz que essa padronização é 
totalmente inclusiva e mutuamente exclusiva, sendo o seu uso indicado 
pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 2015, para avaliar as 
taxas de cesárea ao redor do mundo. 
Quanto ao monitoramento das taxas de cesárea, temos que a OMS 
recomenda que cerca de 10 a 15% dos partos sejam realizados por via 
ci- rúrgica. Porém, quando observamoso Brasil, vemos que em nosso 
país, esse dado gira em torno de 52%, sendo que na rede pública, cerca 
de 43%dos partos são feitos por essa via, contra 88% dos partos da rede 
privaDa, classificando nosso país como um dos campeões na realização 
desse procedimento no mundo. 
 
 
 
 
OBJETIVO 4- ESTUDAR PARTO DISTOCICO E EUTOCICO 
Distócias são anormalidades que podem ser percebidas durante a 
evolução do parto. Podem ser visualizadas no partograma: 
1. Fase ativa prolongada (distocia funcional) 
– Dilatação lentificada, em velocidade <1cm/h, cruzando a linha de 
alerta 
– Principal causa: contração uterina ineficaz ou irregular 
– Conduta: mobilização da gestante para posturas verticalizadas 
 ocitocina 
 rotura artificial das membranas 
 Parada secundária da 
dilatação 
– Ausência de 
progressão da dilatação 
em 2 toques vaginais 
consecutivos, com 
intervalo maior de 2 
horas 
– Contrações uterinas são eficazes e regulares 
– Principal causa: desproporção cefalopélvica 
– Conduta: mobilização da gestante para posturas verticalizadas 
 alívio da dor com métodos não farmacológicos, como hidroterapia, 
massagem, acupuntura, controle da respiração 
 analgesia peridural 
 
 Período pélvico prolongado 
– Descida fetal progressiva, mas mais lenta do que o esperado; ou seja, >2h em nulíparas ou >1h em multíparas 
– Causa: contrações uterinas ineficazes. 
 Parada secundária da descida 
– Parada da descida fetal por pelo 
menos 1 hora, tendo dilatação 
cervical máxima 
– Principal causa: desproporção 
cefalopélvica 
– Conduta: verticalização da paciente 
 rotura artificial de 
membranasOBJETIVO 05 – COMPREENDER A DMG 
O diabetes melito é um distúrbio do metabolismo dos carboidratos que, na forma crônica, cursa com complicações vasculares, 
incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular. Na gravidez, é importante distinguir o diabetes melito pré-
gestacional (tipo 1 ou tipo 2) do diabetes melito gestacional (DMG). O diabetes melito afeta 8,3% da população dos Estados Unidos: 
5 a 10% do tipo 1 e 90 a 95% do tipo 2 [Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2011]. Tem sido estimado que 
aproximadamente 6 a 7% das gestações são complicadas pelo diabetes e 90% desses casos representam DMG [American College of 
Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2013]. Como aumento da obesidade e do sedentarismo, a prevalência do diabetes em 
mulheres em idade reprodutiva está aumentando globalmente. O principal problema do diabetes na gravidez ainda é o número 
elevado de malformações congênitas – 10% no diabetes vs. 3% na população geral. 
Classificação do diabetes 
Diabetes tipo 1 e tipo 2 A maioria dos casos de diabetes corresponde a duas grandes categorias – diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 
(ADA, 2014) (Tabela 33.1). No diabetes tipo 1, a causa é a absoluta deficiência de secreção de insulina, decorrente de processo 
patológico autoimune ocorrido nas ilhotas pancreáticas. Na outra categoria, muito mais frequente, o diabetes tipo 2, a causa é a 
combinação da resistência à ação da insulina e a inadequada resposta compensatória na secreção de insulina. 
Diabetes melito gestacional O diabetes melito gestacional (DMG) é aquele que tem início na gravidez e, nesse sentido, deve ser 
diferenciado do diabetes pré-gestacional, que antecede a gestação e persiste quando ela termina (ADA, 2014). O DMG complica 7% 
de todas as gestações (1 a 14%, dependendo da população estudada) (ADA, 2014) e representa aproximadamente 90% dos casos de 
diabetes na gravidez. 
 
Alterações metabólicas na gravidez normal 
Durante a gravidez normal ocorrem grandes modificações na produção de energia e no acúmulo de gordura. O depósito de gordura 
se faz especialmente nos dois terços iniciais da gestação, enquanto no seu um terço final há aumento do gasto metabólico (Capítulo 
5). As modificações no metabolismo materno são necessárias para alcançar as demandas determinadas pelo rápido crescimento e 
desenvolvimento do feto. Essas alterações incluemhipoglicemia de jejum, catabolismo exagerado dos lipídios com formação de corpos 
cetônicos e progressiva resistência à insulina, tudo comandado pelos hormônios placentários. O desenvolvimento da resistência à 
insulina a partir do 2 o trimestre da gestação é uma adaptação fisiológica que visa transferir o metabolismo de energia materna da 
oxidação dos carboidratos para o de lipídios, preservando a glicose a ser fornecida ao feto em acelerado crescimento. Cerca de 80% 
do gasto energético fetal é feito pelo metabolismo da glicose. A gravidez é uma condição caracterizada por resistência à insulina, com 
aumento compensatório na resposta das células β e hiperinsulinismo. A resistência à insulina costuma começar no 2 o trimestre e 
progride durante toda a gestação, com a sensibilidade à insulina chegando à redução de aproximadamente 80% no termo. Os 
hormônios placentários contrainsulínicos – lactogênio placentário humano (hPL) e hormônio do crescimento placentário humano 
(hPGH) – são os fatores que contribuem para a resistência à insulina vista na gravidez. Fala-se, também, no aumento de adipocinas 
na gravidez – leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 6 (IL-6). Na mulher com DMG, não é a 
resistência à insulina que está elevada, quando comparada à da gravidez normal, e sim o mau funcionamento das células β 
pancreáticas que secretam insulina insuficiente para vencer esse aumento da resistência (Figura 33.1). 
 
Classificação do diabetes na gravidez segundo White 
É clássica a separação do diabetes na gravidez em classes (A-H) (Classificação de Priscilla White), tornando possível estabelecer o 
prognóstico materno e o fetal, e instituir as medidas terapêuticas pertinentes (Tabela 33.3). 
 
Na gravidez, cerca de 90% das diabéticas são classe A, e as 10% restantes, classes B-H. 
▶ Classe A. Corresponde ao DMG. A intolerância à glicose só é anormal durante a gestação, retornando à normalidade ao fim a 
gravidez. Aproximadamente 10 a 20% das diabéticas classe A necessitam de insulina ao longo da gestação, passando, por conseguinte, 
para a classe A2 . 
▶ Classes B e C. Pacientes com diabetes pré-gestacional relativamente recente e semcomplicação vascular. Na classe B, o início da 
doença ocorre com 20 anos ou mais e tem duração menor que 10 anos. Na classe C, o diabetes tem início entre 10 e 19 anos de idade 
ou tem duração entre 10 e 19 anos. 
▶ Classes D-T. Diabéticas com complicação vascular. Na classe D, a doença tem duração de 20 anos ou mais ou início antes dos 10 
anos ou exibe retinopatia benigna ou hipertensão. A classe F apresenta nefropatia com protenúria e redução da depuração da 
creatinina. A classe R mostra retinopatia maligna (proliferativa); a H, doença cardíaca isquêmica; e, na T, a paciente sofreu transplante 
renal. 
DMG 
■ Patogênese A resistência à insulina na gravidez normal está presente já a partir do 2 o trimestre e aumenta progressivamente até 
o fim da gestação. Essa resistência à insulina atende às necessidade metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é 
consequência da ação dos hormônios placentários contrainsulínicos. O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua 
incapacidade de secretar insulina emníveis necessários para atender à demanda que é máxima no 3 o trimestre (Figura 33.1). Isso leva 
ao aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia 
neonatal), pelo excessivo transporte transplacentário de glicose. 
■ Diagnóstico O Estudo HAPO-2008 (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome) realizado pelo International Association of 
Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (2010) propõe que a glicemia de jejum seja realizada na 1 a consulta pré-natal. Esse 
exame serviria para identificar os casos normais (< 92 mg/dℓ), os de DMG (92 a 125 mg/dℓ) e os de diabetes pré-gestacional (≥ 126 
mg/dℓ) (Figura 33.2). O diabetes pré-gestacional pode, ainda, ser diagnosticado pela HbA1c ≥ 6,5% ou pela glicemia ao acaso ≥ 200 
mg/dℓ (esta última confirmada pela glicemia de jejum ou pela HbA1c). Investigação posterior mostrou que a HbA1c não deve ser 
utilizada na gravidez (HAPO, 2012). Os casos normais na glicemia de jejum (< 92 mg/dℓ) devem ser submetidos ao TOTG de 75 g de 2 
h (TOTG-75) entre 24 e 28 semanas de gravidez. O TOTG-75 pretende ser diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os valores já 
anormais são jejum ≥ 92 mg/dℓ, 1 h ≥ 180 mg/dℓ e 2 h ≥ 153 mg/dℓ. Basta um valor alterado para o teste ser considerado positivo. 
Se o valor de jejumfor ≥ 126 mg/dℓ, o diabetes é considerado pré-gestacional. 
Utilizando esse novo critério, 
o estudo HAPO-2008 
mostrou incidência do DMG 
de quase 18%, cifra criticada 
recentemente. Em nenhuma 
oportunidade o estudo 
HAPO-2008 refere-se ao 
grupo de alto risco para DMG 
– história de macrossomia (> 
4,5 kg), história familiar de 
diabetes (parente de 1 o 
grau), história de DMG, 
obesidade (índice de massa 
corpórea ≥ 30 kg/m2 ) e 
origem étnica de alta 
prevalência de diabetes 
[National Institute for Care 
and Health Excellence 
(NICE), 2008]. O diabetes 
pré-gestacional merece ser identificado na 1 a consulta pré-natal, pois compromete a mãe e o feto, diferentemente do DMG. 
▶ Recomendações da ADA (2014). Previamente, a ADA (2013) aceitou o diagnóstico do DMG em 1 etapa (IADPSG, 2010). Agora, a 
ADA (2014) afirma que não há evidência suficiente para recomendar o critério em 1 etapa em detrimento do diagnóstico em 2 etapas 
(TOTG-50 g e TOTG-100 gentre 24 e 28 semanas) proposto pelo National Institutes of Health (NIH) (2013) e pelo ACOG (2013). O ADA 
(2014) refere que mulheres com o diagnóstico de diabetes no 1 o trimestre da gravidez devem receber a rubrica de diabetes pré-
gestacional e não de DMG. Ademais, o rastreamento de 1 o trimestre deve ser oferecido apenas às grávidas com história de alto risco 
para diabetes. 
 
■ Tratamento O aumento de peso ideal de diabéticas na gravidez segue as recomendações gerais do Institute of Medicine (IOM) 
(2009). Veja a Tabela 32.1 no Capítulo 32. Cerca de 80 a 90% das mulheres são tratadas apenas com a mudança de estilo de vida (ADA, 
2014): dieta e exercícios. Todavia, 10 a 20% das diabéticas necessitam de insulina, indicada quando o nível glicêmico préprandial for 
> 95 mg/dℓ, ou o pós-prandial de 1 h > 140 mg/dℓ ou o de 2 h > 120 mg/dℓ (ADA, 2014). Se a insulina for utilizada, a dose inicial 
recomendada é a de 0,7 a 1,0 unidades/kg/dia, administrada em doses divididas (ACOG, 2013). A ADA (2014) não recomenda o uso 
de hipoglicemiantes orais, como metformina e gliburida, na gravidez, mas o ACOG (2013) afirma que o tratamento oral e insulínico 
são equivalentes. The Endocrine Society (2013) também aceita a gliburida e a metformina, mas adverte que se o nível da glicemia de 
jejum for > 110 mg/dℓ, é preferível o tratamento com insulina. 
O tratamento do DMG é capaz de reduzir a incidência de hipertensão em 40% e da distocia de ombros em 60% (NIH, 2013). Em um 
estudo, grávidas com um progenitor com diabetes tipo 2 foram tratadas a partir do 1 o trimestre com 2 g de mioinositol e 200 μg de 
ácido fólico. A incidência de DMG foi significativamente reduzida no grupo mioinositol: 6 vs. 15% (odds ratio = 0,35). Do mesmo modo, 
houve redução significativa da macrossomia fetal. 
Conduta obstétrica Tem como objetivo surpreender a macrossomia fetal por meio da ultrassonografia seriada de 28 até 36 semanas. 
Aquelas que fazem uso de insulina necessitam de cardiotocografia (CTG) e avaliação do volume do líquido amniótico (vLA) a partir de 
32 semanas. O parto só deve ser indicado após 39 semanas para evitar complicações respiratórias no recém-nascido, embora o ACOG 
(2013) reconheça que não há evidências para essa recomendação. 
Aconselhamento pós-concepcional Pacientes com história de DMG apresentam risco 7 vezes maior de desenvolver diabetes tipo 2 
do que aquelas sem esse comemorativo (ACOG, 2013). Assim, a recorrência do DMG em nova gravidez será de 35 a 40% e, em 
aproximadamente 20 a 30 anos, 50% dessas mulheres se tornarão diabéticas. A progressão é ainda maior na etnia latina – 60% das 
mulheres com DMG desenvolverão diabetes tipo 2 em 5 anos. Estabelecer o diagnóstico do DMG oferece a oportunidade não apenas 
de melhorar o prognóstico da gravidez, mas também de reduzir os fatores de risco associados ao desenvolvimento subsequente do 
diabetes tipo 2. O ACOG (2013) recomenda que toda mulher com DMG seja rastreada com 6 a 12 semanas de pós-parto pelo TOTG-
75 g de 2 h e conduzida apropriadamente (Tabela 33.4 e Figura 33.4). A ADA (2014) não aconselha o rastreamento pela A1c . Deve ser 
realizado tratamento na diabética, TOTG-75 g anual na paciente com pré-diabetes e exame a cada 3 anos naquela sem alteração. 
Mulheres que amamentam por mais de 3 meses apresentam menor incidência de diabetes tipo 2. A aderência a um padrão dietético 
saudável em mulheres com história de DMG está associada a um risco 40 a 60% menor de diabetes tipo 2 
 
OBJETIVO 06 – PUERPERIO FISIOLOGICO 
Puerpério, sobreparto ou pós-parto, é um período cronologicamente variável, de definição imprecisa, durante o qual se desenrolam 
todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto. Registra-se a ocorrência de importantes 
modificações gerais, que perduram até o retorno do organismo às condições vigentes antes da gravidez. A relevância e a extensão 
desses processos são proporcionais à importância das transformações gestativas experimentadas e diretamente subordinadas à 
duração da gravidez. Em geral, a involução puerperal completa-se no prazo de 6 semanas e o período que se sucede ao parto pode 
ser dividido em: 
Pós-parto imediato (do 1 o ao 10 o dia) - Pós-parto tardio (do 10 o ao 45 o dia) - Pós-parto remoto (além do 45 o dia). 
Involução e recuperação da genitália 
Pós-partoimediato(do1 o ao10 odia) 
No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas 
ou hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das que abrigavam o concepto, ao lado de alterações gerais e, sobretudo endócrinas, 
quase todas relacionadas com a regressão das modificações gestacionais do organismo. 
▶ Útero. O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que se encontrava à altura do escavado epigástrico 
situa-se um pouco acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade contrátil rítmica da matriz, embora inaparente, 
indolor, prossegue por certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito dolorosas, notadamente nas multíparas (tortos). O útero deve 
manter sua porção corporal firmemente contraída, e o segmento inferior acotovela-se ao limitar-se com o anel de contração do corpo 
da matriz na parte superior (Figura 15.1 A). A hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do miométrio, 
comcontribuição do colapso parcial da 
circulação da artéria e da veia ovarianas e da 
redução ponderável do fluxo dos vasos 
uterinos, ocasionado pelo acotovelamento dos 
pedículos vasculares, e por modificações 
hemodinâmicas posteriores à eliminação da 
fístula arteriovenosa representada pela 
circulação uteroplacentária. A trombose dos 
orifícios vasculares abertos na região 
placentária completa o mecanismo de 
hemóstase fisiológica. No útero de 
consistência firme, o elemento primordial da 
hemóstase é o chamado globo de segurança, que promove as ligaduras vivas, de Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos 
parietais pelo miométrio bem contraído, fenômeno que surge com a saída da placenta. Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a 
bexiga vazia, o útero, por seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz umbilical. Em virtude do extraordinário relaxamento dos elementos 
de sustentação e de fixação da matriz, a bexiga pode ser largamente deslocada para cima e para baixo. O ritmo da involução não é 
constante. Entre o 3 o e o 10 o dia, os processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, alentecendo-se depois. A partir 
do 4 o ou 5 o dia, a zona palpada como fundus uteri não mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão 
faz com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região 
posterior do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo (Figura 15.1 B). Até o 10 o dia, a matriz é órgão 
abdominal; depois retorna à pelve. 
O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como 
estrutura flácida de bordas distensíveis, denteadas, 
irregulares, na porção posterior da vagina. É comum observá-
lo dilacerado nas porções laterais, causa do aspecto em 
fenda transversal que o orifício externo exibe 
posteriormente, atestando a paridade da mulher (Figura 
15.2). A reconstituição dessa portio vaginalis é relativamente 
rápida; com 12 h de puerpério ela readquire seu formato em 
focinho de tenca, embora o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal dando passagem a 2 ou 3 dedos 
exploradores. A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída. Embora amplamente permeável ao dedo, é 
possível distinguir os limites do canal cervical; o segmento inferior parturiente não mais subsiste. Entre o 9 o e o 10 o dia, apenas o 
orifício externo dá passagem à polpa digital. Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em decorrência da exacerbação da 
retração e contratilidade uterinasa cada amamentação. O reflexo uteromamário diz respeito à estimulação dos mamilos e da árvore 
galactófora que desperta as contrações uterinas, acusadas pela paciente como cólicas. Em função de sua matriz muito volumosa, as 
primíparas apresentam ritmo da involução uterina aparentemente mais rápido que as multíparas. 
▶ Vagina. Também sofre importantes alterações involutivas no pós-parto imediato. As transformações regressivas de maior 
evidência desenrolam-se no epitélio escamoso de revestimento. É a crise vaginal do pós-parto. A partir do 3 o ou 4 o dia os 
esfregaços vaginais vão se tornando nitidamente atróficos e, ao final do pós-parto imediato (10 o dia), à metade, ou menos, o 
epitélio fica abreviado das 30 a 35 carreiras celulares achadas à ocasião do parto. Nessa fase, o comportamento é absolutamente 
idêntico na nutriz e na mulher que não amamenta. 
Pós-partotardio(do10 o ao45 odia) 
É o período de transição no qual a recuperação genital toma impulso e se completa a crise, ainda mal esboçada nos derradeiros dias 
da fase anterior. É o circuito biológico em que todas as funções começam de ser influenciadas pela lactação, que no estádio seguinte, 
pós-parto remoto, domina francamente o panorama puerperal. 
▶ Útero. Continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem retornar, nunca mais, às proporções encontradas nas 
nulíparas (Figura 15.3). A desagregação da decídua está praticamente consumada, notando-se regeneração do estroma e das 
glândulas endometriais. A cavidade uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25 o dia do pós-parto. O corrimento loquial 
prossegue comumente até meados do pós-parto tardio, passando de serossanguíneo a seroso (lochia flava). O comportamento 
posterior do endométrio difere quando há lactação. Nas mulheres que não amamentam, apesar da regressão miometrial mais lenta, 
o endométrio tende a proliferar nos moldes conhecidos, alcançando, no término do pós-parto tardio, estádio semelhante à fase 
proliferativa do ciclo menstrual. Nas nutrizes, tudo se passa como se os estímulos reguladores endócrinos se encontrassem em 
recesso ocasional. 
▶ Vagina. O desempenho da mucosa vaginal também varia de acordo com a lactação. Objetivada pela descamação do epitélio, 
reduzido às camadas profundas, a crise vaginal alcança, pelo geral, sua regressão máxima em torno do 15 o dia pós-parto; a partir 
de então se esboçam as primeiras manifestações regenerativas. Até aproximar-se o 25 o dia, embora haja grandes variações 
individuais no evoluir da recuperação vaginal, é difícil a distinção entre casos com lactação ou sem ela. O comportamento, no 
entanto, segue padrões e rumos diferentes haja ou não aleitamento. Nas mulheres que não amamentam, a citologia mostra 
aceleração do processo vaginal evolutivo, quando comparadas às nutrizes. 
Involução dos sistemas extragenitais 
Sistemaendócrino No fim da gestação, os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assimcomo os de prolactina 
(PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores 
de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio 
luteinizante (LH) como o foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar 
lentamente. No puerpério inicial, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável. A recuperação das 
gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a fertilidade 
pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e o 
hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e inibição do FSH e do LH hipofisários. 
Sistemacardiovascular O débito cardíaco está aumentado na 1 a hora do pós-parto (10%), permanecendo assim durante 1 semana. 
A pressão venosa dos membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se imediatamente. As varizes, se presentes, tornam-
se murchas, e os edemas desaparecem. 
Sistemasanguíneo Não há mudanças da série vermelha próprias do puerpério. Na branca, nota-se, imediatamente após o parto, 
leucocitose de até 25 mil glóbulos, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos. Em condições normais, a hiperleucocitose fica 
reduzida à metade nas primeiras 48 h, e ao fimdo 5 o ou 6 o dia o quadro retorna às taxas habituais. A velocidade de 
eritrossedimentação, acelerada na gravidez, sofre novo incremento no puerpério, regularizando-se somente entre a 5 a e a 7 a 
semana. A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto. A tendência à coagulação no puerpério 
está aumentada. 
Sistemaurinário Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, consignado após o parto, a parede anterior da vagina 
tende a prolabar entre os grandes lábios, sobretudo nas multíparas, esboçando-se cistocele. A bexiga, livre das peias do útero gravídico 
e conservando ainda as faculdades de expansão estruturais que a embebição lhe proporcionara, tem sua capacidade 
consideravelmente aumentada. Em razão da desidratação no trabalho de parto, a diurese inicialmente é escassa. Do 2 o ao 6 o dia 
estabelece-se abundante excreção urinária, que elimina a água acumulada durante a gestação. A exoneração vesical incompleta 
explica as retenções de 1 ℓ ou mais de urina, configurando a iscuria paradoxa. Há repleção da bexiga e incapacidade de eliminação 
espontânea, que por fimocorre, gota a gota, de modo intermitente e involuntário, penosamente (estranguria), agravada a 
incapacidade esfincteriana pelos tocotraumatismos e pelas lesões da uretra, do meato e do vestíbulo. 
Sistemadigestivo Com o esvaziamento uterino, as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, às disposições anatômicas. Há 
redução da motilidade intestinal. A constipação da puérpera, indefectível nas pacientes que se mantinham no leito de 1 a 2 semanas, 
hoje é menos frequente, com o levantar precoce, e observada unicamente nas que têm obstipação crônica. O funcionamento 
fisiológico dos intestinos costuma ser restaurado no 3 o ou 4 o dia. 
Pele As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-
se, em algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As modificações do tipo de implantação dos pelos pubianos e as 
hiperpigmentações da pele do rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam indeléveis. Peso Habitualmente há perda 
acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à maior diurese, à secreção láctea e à eliminação loquial.